Riktige legemidler til rett pris

Report 2021/1

Dag Morten Dalen, Mari Holden, Øyvind Lian, Ingeborg Rasmussen og Andreas Skulstad

Riktige legemidler til rett pris

Category	Reports
Sub-Categories	Economic Analysis Reguleringer og konkurranseøkonomi Velferd
Year	2021
Report Number	1
Author(s)	Dag Morten Dalen Mari Holden Øyvind Lian Ingeborg Rasmussen Andreas Skulstad
Download	file_download (5.8 MB)
Read in browser	PDF

Rapport 2021/01	 	|	 	For Helse	-	 	og omsorgsdepartementet og Finansdepartementet

Riktige legemidler til rett pris
Områdegjennomgang av legemidler under folketrygden
Dag Morten Dalen, Mari Brekke Holden, Øyvind Lian, Ingeborg Rasmussen og Andreas
Skulstad

Riktige legemidler til rett pris	.

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	2021/01	2021/01	 	2

Dokumentdetaljer
Tittel	 	Riktige legemidler til rett pris	. 	Områdegjennomgang av legemidler under
folketrygden
Rapportnummer 	 	2021/01
ISBN	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2
Forfattere	 	Dag Morten Dalen, Mari Brekke H	olden, Øyvind Lian, Ingeborg Rasmussen
og Andreas Skulstad
Prosjektleder	 	Ingeborg 	Rasmussen
Kvalitetssikrer	 	Steinar Strøm og Finn Holm
Oppdragsgiver	 	Finansdepartementet og Helse og omsorgsdepartementet
Dato for	 ov	erlevering	 	7. januar 2021
Tilgjengelighet	 	Offentlig. Oppdragsgiver fastsetter dato for offentliggjøring
Nøkkelord	 	Legemiddeløkonomi, samfunnsøkonomi, regulering og 	konkurranseøko-
nomi

Om Vista Analyse
Vista Analyse AS er et samfunnsfaglig analyseselskap med hovedvekt på økonomisk utredning, evaluering, rådgivning
og forskning. Vi utfører oppdrag med høy faglig 	kvalitet, uavhengighet og integritet. Våre sentrale temaområder er
klima, energi, samferdsel, næringsutvikling, byutvikling og velferd. Vista Analyse er vinner av Evalueringsprisen 2018.
Våre medarbeidere har meget høy akademisk kompetanse og bred erfaring	 	innenfor konsulentvirksomhet. Ved be-
hov benytter vi et velutviklet nettverk med selskaper og ressurspersoner nasjonalt og internasjonalt. Selskapet er i
sin helhet eiet av medarbeiderne.

Om EY
EY er en ledende global aktør innen revisjon, skatt og avgif	t, transaksjoner og rådgivning. Gjennom kontinuerlig fokus
på kvalitet bygger vi tillit i kapitalmarkedene og i økonomier over hele verden. Gjennom å utvikle gode ledere som
forplikter seg til å levere det vi lover bidrar vi til å bygge et bedre arbeidsliv	 for våre ansatte, kunder og lokalsamfunn.
Vårt nettverk omfatter mer enn 280	 000 ansatte i 150 land.

Riktige legemidler til rett pris	.

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	3

Forord
Vista Analyse	,	 	i samarbeid med EY	,	 	har 	på oppdrag fra Helse	-	 	og omsorgsdepartementet og Finansdepartementet
utarbeide	t	 	et kunnskapsgrunnlag og vurder	t	 	mulige tiltak som kan bidra til å begrense utgiftsveksten til legemidler
under folketrygden fr	e	mover	 	(blåreseptordningen). Arbeidet er gjennomført i nært samarbeid med oppdragsgivers
prosjektgruppe bestående av Carolin Hage	n, Helse	-	 	og omsorgsdepartementet (HOD), Vibeke 	Riekeles	/Hanne Han-
son, Finansdepartementet (FIN), Hallstein Husbyn, Legemiddelverket (SLV) og Harald Lislevand, Helsedirektoratet
(Hdir). Gruppen har vært supplert med Jan Berg (HOD) og Mari Bugge Solheim (FI	N). Carolin Hagen har ledet pro-
sjektgruppen og vært konsulentgruppens hovedkontakt. Oppdragsgivers styringsgruppe bestående av Ida Ringdal
(FIN), Espen Aasen (HOD), Karen Marie Ulshagen (SLV) og Sissel Husøy (Hdir), har hatt det overordnede ansvaret for
om	rådegjennomgangen fra oppdragsgiversiden, og lagt gode og klare rammer for gjennomføringen. Gruppen har
vært ledet av Ida Ringdal, og vært supplert med Carolin Hagen og Vibeke Riekeles/Hanne Hanson fra Finansdeparte-
mentet. En stor takk til dere alle for 	et	 givende samarbeid	, gode diskusjoner og innspill underveis i prosjektet.
En takk også til alle øvrige ressurspersoner fra FIN, HOD, SLV og Hdir som har deltatt på møter, workshops, bistått
med datafangst, kommet med faglige bidrag og gitt innspill til tid	ligere versjoner av denne rapporten.
Apotekforeningen og Farmalogg har bistått med uvurderlige hjelp med data, og faglig innsikt i arbeidet med å tilret-
telegge dataene for empiriske analysene. De empiriske analysene er i all hovedsak basert på data levert	 fra Farmalogg.
Vi takker for gode svar og innspill underveis. Apotekforeningen har også deltatt i prosjektets kontaktgruppe sammen
med Legemiddelindustrien (LMI), Konkurransetilsynet, 	Folkehelseinstituttet (FHI), og Sykehusinnkjøp. Sistnevnte har
i tille	gg bidratt med data og erfaringer fra Sykehusinnkjøp sine innkjøpsordninger. Farma Norge og Allmennlege-
foreningen har stilt opp på møter og bidratt med nyttige erfaringer og kunnskap. I tillegg har vi fått ta del i kunnskap
og erfaringer fra fastleger og a	ndre fagpersoner fra helsesektoren som har bidratt til innsikt og forståelse. Fagmiljøer
i Sverige (TLV), Danmark (Lægemiddelstyrelsen) og Nederland, har stilt opp på møter og delt kunnskap og erfaringer
med oss. Tusen takk!
Prosjektet startet opp da Norge	 stengte ned som følge av Covid	-	19. Dette ga oss og våre mange samarbeidsaktører,
inkludert oppdragsgiver noen ekstra utfordringer. 	Vi har alle måtte lære oss nye måter å arbeide 	på 	med Covid	-	19
hengende over oss	, 	og ikke minst 	nye måter å 	arbeide sammen p	å. Det har vært spennende og lærerikt 	–	 tusen takk
alle sammen for fleksibilitet, forståelse og god hjelp underveis i arbeidet.
Konsulentgruppen 	har vært ledet av Ingeborg Rasmussen, Vista Analyse, i samarbeid med Finn Holm, EY, med pro-
fessor Dag Morten D	alen, Vista Analyse som faglig ansvarlig og leder for analysearbeidet. Professor Steinar Strøm,
Vista Analyse, har vært sentral i de empiriske analysene, kvalitetssikret analysene, og sammen med Finn Holm, også
kvalitetssikret våre leveranser. 	Anja Undrum 	Enge	, EY, har hatt ansvaret for samarbeidet med kontaktgruppen, godt
hjulpet av Stine Wiger, EY og Dag Morten Dalen, Vista Analyse. Kunnskapsinnhentingen og analysearbeidet har i all
hovedsak vært gjennomført av konsulentgruppens kjernegruppe bestående av 	Mari Brekke Holden, Dag Morten Da-
len, Andreas Skulstad, alle fra Vista Analyse, og Øyvind Lian fra EY. Professor Hege Christensen, Farmasøytisk institutt,
UiO, har bistått kjernegruppen med farmasøytisk kompetanse og bidratt med forståelse om hvordan legem	idler vir-
ker. 	Stine Mari Godeseth	, Vista Analyse, har bistått kjernegruppen med ferdigstilling av rapport og sammenfattinger
av resultater.

Ingeborg Rasmussen	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Finn Holm
Partner, Vista Analyse AS	 	 	 	 	 	 	 	 	Partner, EY

Riktige legemidler til rett pris	.

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	4

Ordliste
AIP	 	Apotekenes innkjøpspris. Den prisen apoteket kjøper produktet av grossisten for	.
AUP	 	Apotekenes utsalgspris. Den prisen a	poteket selger produktet for i apoteket.
ATC	 	ATC	-	systemet er et internasjonalt system for klassifisering av legemidler. A	TC	-	kodene
inndeles i fem nivå: et anatomisk, to terapeutiske og to kjemiske. Et spesifikt virkestoff
er på laveste nivå. Ethvert virkestoff blir tildelt en kode etter hvilket anatomisk organ
legemidlet virker 	på,	 og hvilken terapeutisk virkning det har.
Begrenset bytte	 	Enkelte legemidler føres opp p	å	 byttelisten med begrenset bytte. Det innebærer at
legemidlene kan byttes p	å	 apotek ved oppstart av behandling, mens ved senere bytte
m	å	 ansvarlig 	rekvirent	 gi tillatelse til bytte.
Byttbare l	egemidler	 	Medisinsk likeverdige legemidler som st	å	r p	å	 byttelisten, og som kan byttes p	å
apoteket.
Bytteliste	 	Offisiell norsk liste over legemidler som anses for 	å	 være medisinsk likever	dige, og som
kan byttes p	å	 apotekene.	 Statens legemiddelverk vurderer og avgjør hvilke legemidler
som skal settes på byttelisten.
DDD	 	Definert døgndose (måleenhet).
Dokumentbeskyttelse	 	Bestemmelse i legemiddelregelverket som hindrer generikaprodusenter å sende inn
søknad om markedsføringst	illatelse før originalen har vært på markedet i åtte år i EØS	-
området. Dokumentbeskyttelse gir en beskyttelse utover patentrettighetene.
Generisk legemiddel / ge-
nerika
Et legemiddel som inneholder samme virkestoff som originallegemidlet og har samme
opptak og virkning. Det kan inneholde andre hjelpestoffer (de stoffene som bruk	es for 	å
lage legemidlene) enn originallegemidlet.
GIP	 	Grossistenes innkjøpspris. Den prisen grossistene kjøper produktet av
legemiddelprodusentene for.
Maksimalpris	 	Alle reseptbelagte legemidler i Norge m	å	 ha en maksimalpris fastsatt av Statens
legemiddelverk.
Markedsføringstillatelse	 	Rett til 	å	 selge og markedsføre et godkjent legemiddel i	 Norge. Markedsføringstillatelse
medfører ikke plikt til 	å	 selge legemidlet i Norge.
Medisinsk likeverdige le-
gemidler
 Legemidler som inneholder samme virkestoff, samme dose, tilnærmet samme
legemiddelform og har lik virkning p	å	 pasienten	, og det vurderes som trygt å sette
legemidlet på by	ttelisten når en tar hensyn til forhold som 	sykdom/pasientgruppe, fa-
ren for alvorlige problemer ved uriktig bruk, behov for spesielt utstyr 	eller om små for-
skjeller i opptak hos den enkelte pasient kan tenkes å medføre problemer	.
Originallegemiddel	 	D	et opprinnelige legemidlet som i en periode har vært patent	-	 og/eller
konkurransebeskyttet	.
Par	allellimportert lege-
middel
Legemiddel med samme virkestoff og samme opphav, men som importeres via et
tredjeland av en uavhengig importør. Parallellimporterte legemidler anses 	å	 ha samme
virkning som de direkteimporterte legemidlene, selv om det kan være forskjeller i
utseende og 	hjelpestoffer.
Patentert legemiddel	 	Nye virkestoff innvilges patentbeskyttelse for 20 	å	r. P	å	 grunn av tiden det tar 	å	 utvikle
et legemiddel, gir dette normalt mellom 8 og 12 	å	rs beskyttelse etter at lege	midlet har
kommet p	å	 markedet. I disse 	å	rene kan legemidler med det beskyttede vir	kestoffet
ikke selges av andre.
Trinnpris	 	Reduksjon av refusjonsprisen for legemidler som utløses n	å	r det er eta	blert konkur-
ranse mellom to eller flere likeverdige legemidler p	å	 det norske markedet.
Virkestoff	 	Den kjemiske eller biologiske forbindelsen som gir den medisinske virkningen i et fer-
digfr	e	mstilt legemiddel.

Riktige legemidler til rett pris	.

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	5

Innhold
Sammendrag	 ................................	................................	................................	................................	..........................	8
1	 	Innledning	 ................................	................................	................................	................................	.....................	 13
1.1	 	Oppdragets mandat	 	13
1.2	 	Gjennomføring, datagrunnlag og avgrensning	 	14
1.3	 	Leseveiledning	 	16
D	EL 	1:	 K	ARTLEGGING OG BESKRI	VELSE AV UTGIFTSUTVI	KLINGEN	 ................................	................................	..........................	 17
2	 	Legemiddelområdet 	-	 en viktig og regulert del av helsetjenesten	 ................................	................................	..	 18
2.1	 	Hva er spesielt med legemiddelområdet?	 	18
2.2	 	Prioriteringer og finansiering av nye legemidler	 	20
2.3	 	Statens organisering av oppgaver og ansvar	 	22
2.4	 	Private aktører i legemiddelomsetningen	 	24
2.5	 	Offentlig finansiering gjennom ulike reseptordninger	 	25
2.6	 	Prising av legemidler	 	27
2.7	 	Generisk bytte og trinnpris	 	28
2.8	 	Anskaffelse av legemidler til helseforetakene	 	29
3	 	Utviklingstrekk på blåreseptområdet 	–	 2010 til 2019	 ................................	................................	.....................	 31
3.1	 	Vekst i refusjonsutgiftene og endret finansieringsansvar	 	31
3.2	 	Nærmere om utviklingen for legemidler som ikke er berørt av endret finansieringsansvar	 	36
3.3	 	Refusjoner for ulike aldergrupper	 	44
3.4	 	Oppsummering	 	49
4	 	Faktorer som driver refusjonsveksten 	–	 pris, volum og innovasjon	 ................................	................................	 50
4.1	 	Utvikling av nye legemidler 	-	 generelt	 	51
4.2	 	Hva driver utgiftsveksten?	 	53
4.3	 	Oppsummering	 	64
5	 	Nærmere om utviklingen innenfor aktuelle terapiområder	 ................................	................................	...........	 65
5.1	 	Midler til 	diabetesbehandling (A10)	 	67
5.2	 	Antitrombotiske midler (blodfortynnende) (B01)	 	70
5.3	 	Blodtrykkssenkende legemidler (C09)	 	73
5.4	 	Kolesterolse	nkende midler (lipidmodifiserende) (C10)	 	75
5.5	 	Smertestillende og migrenemidler (analgetika) (N02)	 	77
5.6	 	Antidepressiver og midler ved ADHD og demens (psykoanaleptika) (N06)	 	80
5.7	 	Midler til behandling av obstruktiv lungesykdom (astma, KOLS) (R03)	 	84
5.8	 	Oppsummering	 	86
6	 	Konkurranse i 	legemiddelmarkedet	 ................................	................................	................................	...............	 88
6.1	 	Trinnprislegemidlenes andel av blåreseptrefusjonene	 	89
6.2	 	Konkurransebildet for legemidler med generisk substitusjon	 	92
6.3	 	Reservasjon mot generisk bytte	 	94
6.4	 	Bruk av legemidler som får trinnpriskutt	 	97
6.5	 	Biologiske legemidler og fremtidig konkurranse fra biotilsvarende	 	99
6.6	 	Prisutvikling etter finansieringsansvar overført til helseforetakene	 	101

Riktige legemidler til rett pris	.

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	6

6.7	 	Oppsummering	 	102
7	 	Budsjettkonsekvenser i refusjonsvedtak	 ................................	................................	................................	......	 103
7.1	 	Metodevurdering og fullmaktsgrenser	 	104
A.1	 	Budsjettkonsekvenser	 	104
7.2	 	Gjennomgang av et utvalg refusjonsvedtak	 	105
7.3	 	Oppsummering	 	114
8	 	Effekt av regelverksendringene fra	 2018	 ................................	................................	................................	.....	 115
8.1	 	Kort om endringene i regelverket for blåreseptordningen	 	115
8.2	 	Effekter så langt	 	116
9	 	Legemiddelområdet i Sverige og Danmark	 ................................	................................	................................	..	 118
9.1	 	Utvalgte tidligere prissammenligninger	 	119
9.2	 	Nordisk prissammenligning 	-	 WGEMA	 	120
9.3	 	Sammenligning av priser og forbruk av legemidler i utvalgte legemiddelgrupper	 	120
9.4	 	Konkurransegrad	 	129
9.5	 	Oppsummering	 	130
10	 	Legemiddelmangel	 ................................	................................	................................	................................	......	 132
10.1	 	Begrenset 	kunnskap om legemiddelmangel i Norge	 	133
10.2	 	Nasjonal legemiddelberedskap	 	133
10.3	 	Årsaker til legemiddelmangel	 	134
10.4	 	Hva slags legemidle	r er på mangellisten?	 	134
10.5	 	Grad av alvorlighet ut ifra mangelens varighet og behovet for tiltak	 	136
10.6	 	Mangel i Norge og prisbevegelser i Sverige	 	138
10.7	 	Merkostnader ved godkjenningsfritak	 	139
11	 	Framskriving av kostnadene ved blåreseptordningen	 ................................	................................	..................	 142
11.1	 	Befolkningsvekst og eldrebølge	 	142
11.2	 	Framskrevet refusjon på blå resept i 2030	 	144
11.3	 	Oppsummering	 	145
D	EL 	2:	 	V	URDERE OG FORESLÅ NY	E ELLER ENDREDE TILT	AK	 ................................	................................	........................	 146
12	 	Det norske prissystemet sammenlignet med systemer i andre land	 ................................	.............................	 147
12.1	 	Prissystemer i ulike land	 	147
12.2	 	Maksimalprisordningen	 	149
12.3	 	Vurdering av maksimalprisordningen	 	150
13	 	Prisforhandlinger og anbud	 ................................	................................	................................	.........................	 154
13	.1	 	Modeller for prisforhandling og anbud	 	155
13.2	 	Legemidler som kan være gjenstand for prisforhandling og anbud	 	160
13.3	 	Blåreseptanbud som offentlig anskaffelse?	 	162
13.4	 	Implementering av anbud	 	162
13.5	 	Regulatoriske tilpasninger	 	166
13.6	 	Potensialet for å redusere kostnader ved anbud	 	169
13.7	 	Forutsetninger for implementering av anbud	 	1	76
13.8	 	Alternativet til å innføre anbud	 	179
14	 	Generisk konkurranse 	–	 sikker tilgang til lave priser	 ................................	................................	....................	 181
14.1	 	Om dagens trinnprismodell	 	181

Riktige legemidler til rett pris	.

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	7

14	.2	 	Et alternativ til trinnpris: Markedsbasert prissetting	 	183
14.3	 	Vurdering av trinnprismodellen	 	184
14.4	 	Trinnpriser og legemiddelmangel	 	190
14.5	 	Trinnprismodellen og konkurranse	 	191
14.6	 	Overgang til markedsbasert prissetting?	 	192
14.7	 	Anbefalinger	 	194
15	 	Rekvireringspraksis	 ................................	................................	................................	................................	.....	 198
15.1	 	Vurdering av rekvireringspraksis og kontroll	 	199
15.2	 	Legereservasjoner 	–	 i tråd med vilkårene?	 	199
15.3	 	Etterlevelse av refusjonsvilkår	 	202
15.4	 	Årsaker til feil bruk av refusjonskoder og legereservasjoner	 	204
15.5	 	Diskusjon og mulige tiltak	 	205
15.6	 	Konklusjon og anbefalinger	 	207
16	 	Konklusjon og anbefalinger	 ................................	................................	................................	.........................	 210
16.1	 	Mulige tiltak for å dempe utgiftsveksten	 	211
16.2	 	Pris	-	 og markedsregulering i kombinasjon med atferdspåvirkning	 	212
16.3	 	Konsekvenser for ulike aktører	 	216
Vedlegg	 ................................	................................	................................	................................	..............................	 222
A	 	Vedlegg variabellister	 	222
B	 	Legemidler uten DDD	 	225
C	 	Legereservasjon	 	230
D	 	Legemidler som overføres til de regionale helseforetakene	 	231
E	 	Metode framskrivinger	 	232

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	8

Sammendrag
I løpet av de siste ti årene har det vært en utgifts	vekst i blåreseptordningen 	på 29 pst., som innebærer
en realvekst på under 8 pst. fra 2010 til 2019. O	rdningen har hatt 	en 	kraftig 	re	fusjonsvekst	 	innenfor
noen få	 utvalgte 	behandlingsområder	. 	Samtidig har b	låreseptordringen høstet store besparelser som
følge av 	kraftige	 priskutt på eldre legemidler som fortsatt 	rekvireres	 mye. 	Veksten i 	refusjonsutgiftene
er også påvirket av at de 	regionale helseforetakene har overtatt finansieringsansvaret for en rekke
legemidler.
Framskrivingene viser at en videreføring av forbruksveksten og prisutviklingen tilsvarende 2015	–	2019,
vil gi en økning i refusjonsbeløpet til 17,3 mrd. kroner i 2030. Det	te tilsvarer en økning på 80 pst. fra
2019 til 2030. 	Det er selvsagt stor usikkerhet knyttet til slike anslag. En videre svekkelse av valutakur-
sen, slik vi har opplevd det siste tiåret, kan medføre en økning i refusjonsutgiftene i 2030 på flere mrd.
kroner	. Minst usikkerhet er det knyttet til effekten av befolkningsframskriving og endret alderssam-
mensetning. Størst usikkerhet er det knyttet til vurderingene av hvilke terapeutiske områder som kan
forvente nye og vesentl	ig bedre legemidler enn dagens.
Når v	i ser tilbake på utviklingen i blåreseptordningen, har den vært gjennom endringer med store
forbedringer av behandlingstilbudet. Det gjelder særlig forbyggende behandling av hjerte	-	 og karsyk-
dommer, med blodtrykks	-	 og kolesterolsenkende legemidler, men ogs	å innenfor diabetes og antidep-
ressiver har behandlingstilbudet blitt bedre. Noen ganger fører nye legemidler til markant gevinst for
en pasientgruppe som allerede tilbys behandling, men	 	nye legemidler kan også	 	bidra til betydelig
utvidelse av pasientgrunnl	aget som kan behandles.
Fremtidens refusjonsutgifter bestemmes i spennet mellom refusjon av nye, 	kostbare	 	legemidler og
fortsatt bruk av legemidler som	,	 	om noen år	,	 	kan oppleve store priskutt på grunn av konkurranse.
Konkurranseeffekten kan bremse utgiftsv	eksten til tross for en aldrende befolkning	 	og økt bruk av
legemidler	. Vi har vurdert hvordan utgiftsveksten best kan begrenses og	 	hvordan det kan legges til
rette for	 en mest mulig samfunnsøkonomisk ressursbruk.
Områdegjennomgangen viser at det økonomiske	 virkemiddelapparatet i det store og det hele funge-
rer tilfredsstillende vurdert opp mot de sentrale legemiddelpolitiske målset	t	ingene. Vi anbefaler der-
for at rammeverket for	 	vurdering av refusjon, prisfastsettelse og kostnadskontroll videreføres. Vi fo-
res	lår imidlertid nye målrettede tiltak som kan gi besparelser for blåreseptordningen, uten å svekke
pasientens tilgang til effektive legemidler. Vi anbefaler anbud med terapeutisk konkurranse på ut-
valgte områder, mindre justeringer i trinnprismodellen og en 	innstramming av ordningen med lege-
reservasjoner mot generisk bytte.
De største besparelsene følger av innføring av anbud, der vi har anslått et årlig gevinstpotensial på
300	–	600 mill. kroner. Anslaget er beheftet med en stor grad av usikkerhet i og med at 	vi ikke vet
hvilke legemidler som kommer på markedet de neste ti årene. Anslaget er basert på en utviklingsbane
der vi har forutsatt samme utvikling og bruk av nye, effektive legemidler som er tatt i bruk de siste
fem årene. Trinnprisjusteringene gir mindr	e gevinster og ligger i størrelsesorden 15	–	100 mill. kroner
med årlige variasjoner etter hvert som ulike legemidler kommer på trinnpris. Innstramminger på bruk
av legereservasjoner er beregnet med en gevinst på 30	–	100 mill. kroner årlig.

Riktige legemidler 	til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	9

Utviklingen i refu	sjonsutgiftene
Det er flere sentrale faktorer som har påvirket refusjonsutgiftene de siste ti årene. Finansieringsan-
svaret for mange legemidler med store refusjonsbeløp er overført til helseforetakene fordi disse
brukes av pasienter som behandles innenfor spesialisthelse	tjenesten. Utgiftsveksten i blåreseptord-
ningen fremstår av den grunn som noe lavere de senere årene, men det skyldes i stor grad at finan-
sieringsansvaret for mange legemidler er flyttet over til de regionale helseforetakene.
Ser vi på utviklingen til lege	midler som ikke har vært berørt av endringene i finansieringsansvaret,
finner vi en underliggende nominell vekst på i underkant av 50 pst. over 	ti	årsperioden.
Refusjonsutgiftene viser en sterk konsentrasjon omkring et mindre antall behandlingsområder, med
forebygging av hjerte	-	 og karsykdommer, inkludert blodfortynnende og blodtrykk	-	 og kolesterolsen-
kende legemidler, som de mest utgiftstunge områdene. Vi har valgt ut de syv terapeutiske områdene
med høyest refusjonsutgifter 	for grundigere analyser. Disse 	områdene	 	sto for over 50 pst. av sam-
lede refusjonsutgifter i 2019.
Et viktig funn i denne gjennomgangen er den store variasjonen i utviklingsmønstrene innenfor de
ulike behandlingsområdene. Noen har hatt store utgiftsbesparelser på grunn av patentutløp og 	sterk
generisk konkurranse, mens andre er preget av sterk utgiftsvekst 	–	 og da forklart med at nye og langt
mer kostbare legemidler er tatt inn i refusjonsordningen.
Bare halvparten av legemidlene som er på topp	 	20	-	listen over de mest omsatte blåreseptlege	mid-
lene i 2019 var inne i refusjonsordningen 	ti	 år tidligere. De to legemidlene med størst refusjonsbeløp
i 2019 ble refundert for til sammen 800 mill. kroner i 2019. Går vi tilbake til 2012 var disse knapt
synlige i refusjonsregnskapet, med samlet refusjo	n på 1,7 mill. kroner.
Kostnadsdrivere
En stadig større andel av de samlede refusjonsutgiftene går til brukere over 70 år. Dette skyldes at
en større andel av befolkningen er over 70 år og at det er tatt i bruk dyrere legemidler der gruppen
over 70 år er 	tungt representert. Brukere over 70 år har også flere helseplager enn den øvrige be-
folkningen og bruker flere legemidler enn yngre mennesker. Kostnadsveksten for gruppen over 70
år gjelder for de fleste behandlingsområdene, men er særlig sterk innenfor leg	emiddelgruppen som
forebygger blodpropp (blodfortynnende). Dette behandlingsområdet har gjennom den siste tiårspe-
rioden vokst seg til å være det tyngste refusjonsområdet, og aldersgruppen over 70 år står for 67 pst.
av refusjonsbeløpet under dette behandli	ngsområdet.
Vi har beregnet betydningen av de sentrale kostnadsdriverne i blåreseptordningen, knyttet til pris-
endringer på 	legemidler som var i ordningen før 2010	 (eldre legemidler) 	og legemidler	 som er kom-
met inn i ordningen etter 2010 (nye legemidler)	, 	endret forbruk og forbruksprofil, samt innovasjons-
grad. Selv om 	nye 	legemidler driver kostnadene opp, både gjennom å utvide behandlingstilbudet
(økt volum) og gjennom å løfte prisnivået, 	har	 økt og endret bruk 	av 	eldre legemidler 	vært	 de tyngste
kostnad	s	dr	iverne i blåreseptordningen.
Ser vi	 	på de utvalgte refusjonsområdene	 	med høyest refusjonsandel, 	er det store variasjoner i den
innbyrdes styrken til de samme kostnadsdriverne. Refusjonsutgiftene for blodtrykks	s	enkende lege-
midler har falt med over 30 pst. p	å 	ti	 år, til tross for 	en	 kraftig økning i 	rekvireringsvolum	. Her ser vi

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	10

en kraftig prisnedgang på 	eldre 	legemidler som har gått av patent, uten at det kommer inn nye lege-
midler som tar over 	rekvirerings	volum. Det stikk motsatt	e	 har skjedd for blodfortynne	nde legemidler.
Her har det kommet inn flere nye legemidler som har tatt over for billige, eldre legemidler.
Trinnpris og konkurranse
På b	ehandlingsområder som har vært gjennom en innovasjonsdrevet kostnadsvekst, slik tilfellet er
for blodfortynnende legem	idler, 	kan	 	det 	forventes	 	en periode med store besparelser. Trinnprismo-
dellen, som skal sikre at vi får realisert konkurransegevinster etter patentutløp, har hatt stor effekt
på refusjonsutgiftene siden den ble innført i 2005. Slike trinnprisede legemidler 	står for en stadig
større andel	 	av	 	rekvireringsvolum	et, samtidig som refusjonsutgift	sandelen	 	for de samme legemid-
lene ligger på 	samme	 nivå 	som for ti år siden	.
Trinnprising og generisk konkurranse er basert på at pasienten hele tiden kan få utlevert det bi	lligste
av de likeverdige alternativene. Det gir apotekkjedene forhandlingsmakt overfor leverandørene, som
i sin tur gjør det mulig med regelbasert kutt i utsalgsprisene med opptil 90 pst. Legene kan reservere
mot et bytte til det billigste, dersom det er 	medisinske grunner til at pasienten ikke skal bytte lege-
middel. Da er det folketrygden som betaler prisdifferansen mellom trinnpris og det dyrere alternati-
vet. Om lag 5 pst. av totale blåreseptrefusjonsutgifter i 2019 er knyttet til resepter gitt med lege-
r	eservasjon. I 2019 ga legereservasjon en samlet merkostnad for blåreseptordningen på 190 mill.
kroner.
Norge sammenlignet med Danmark og Sverige
Ikke overraskende er det vanskelig å trekke entydige konklusjoner med hensyn til prisforskjeller mel-
lom Norge	, Danmark og Sverige. I en prissammenligning gjennomført av 	Tandvårds	-	 	och läke-
medelsförmånsverket	 	(TLV) fremstår ikke p	risnivået i Norge vesentlig forskjellig fra det vi ser i Dan-
mark og 	Sverige	. 	Norge har 	gjennomgående noe lavere priser enn Danmark, og 	da særlig på lege-
midler som ikke har generisk konkurranse. Sammenlignet med Sverige ligger prisene i Norge noe
høyere, men det er ikke store avvik, og det	 er	 betydelig forskjeller	 mellom de enkelte legemidlene.
I vår egen prisundersøkelse av seks utvalgte 	legemiddelgrupper som veier tungt i den norske blåre-
septordningen, er konklusjonen en annen. Her har Danmark lavere priser enn i Norge, mens prisene
i Sverige ligger noe høyere. Vi sammenligner prisene i ulike legemiddelgrupper, der noen har et stort
innsl	ag av nyere patenterte legemidler, mens andre har stort innslag av generiske legemidler. Et
eksempel på det siste er gruppen av blodtrykkssenkende legemidler. I 2018 var gjennomsnittsprisen
for disse lavere i Norge enn både i Danmark og Sverige.
Regulert	e norske trinnpriser står seg godt sammenlignet med svenske og danske markedspriser.
Trinnprisene ligger i gjennomsnitt noe under danske priser og noe over de svenske prisene.
Både når vi ser på forbruket av legemidler per innbygger innenfor de enkelte le	gemiddelgruppene,
og hvilke av de tilgjengelige legemidlene som legene 	rekvirerer	, finner vi på noen områder store
forskjeller	 mellom de skandinaviske landene	. Blodfortynnende legemidler er et område som har hatt
kraftig utgiftsvekst de senere årene på gru	nn av finansiering av nye og bedre legemidler. Det har
kommet flere nye legemidler med mange likhetstrekk i både virkemåte og effekt. Sammenligner vi
Danmark og Norge finne	r vi store forskjeller i hvilke	 av de nye legemidlene som legene 	rekvirerer	.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	11

Framskr	iving mot 2030
Vi presenterer flere 	fr	a	mskrivingsscenarier. De mest 	ekspansive av disse	 peker mot et refusjonsnivå
på	 	1	7,3	 	mrd. kroner i 2030	 	i 2019	-	kroner, gitt dagens kronekurs.	 	Det	 	tilsvarer en økning på 80 pst.
fra 2019 til 2030.	 Da har vi lagt til gru	nn samme forbruks	vekst	 per innbygger og prisvekst som det vi
har sett de siste fem årene. L	egger 	vi isteden 	til grunn en videreføring av dagens forbruksmønster
og prisnivå, vil det til 	sammenlig	ning gi en økning i refusjonsutgiftene på 18 pst. Denne utgift	sveksten
følger av befolknings	vekst og demografisk utvikling.
Med overgang til trinnpris for patenterte legemidler vil refusjonsutgiftene for dagens forbruksmøns-
ter kunne bli lavere enn i dag. Vi finner det sannsynlig at det i løpet av de neste 	i 	årene vil komme
nye, effektive legemidler på markedet som tas inn i blåreseptordningen. En forbruks	-	 og prisvekst på
nivå med det vi har observert de siste fem årene vurderes der	for	 	som mer sannsynlig enn at refu-
sjonsutgiftene flater ut som følge av fravæ	r av nye legemidler de neste 	ti	 årene.
Det er selvsagt stor usikkerhet knyttet til 	fremtidige	 anslag. 	En videre svekkelse av valutakursen, slik
vi har opplevd det siste tiåret, kan medføre en økning i refusjonsutgiftene i 2030 på flere mrd. kroner.
Minst 	usikkerhet er det knyttet til effekten av 	befolkningsfr	a	mskriving	 	og endret alderssammenset-
ning. Størst usikkerhet er det 	knyttet til	 	vurderingene av hvilke terapeutiske områder som kan for-
vente nye og vesentlig bedre legemidler enn dagens. Når vi ser tilb	ake på utviklingen 	i blåreseptord-
ningen, har den vært gjennom endringer med store forbedringer av behandlingstilbudet. Det gjelder
særlig forbyggende behandling av hjerte	-	 og karsykdommer, med blodtrykks	-	 og kolesterolsenkende
legemidler, men også inn	en	for	 diabetes og antidepressive	r	 har behandlingstilbudet blitt bedre. Noen
gange	r	 fører 	nye legemidler	 til	 markant	 gevinst	 for en pasientgruppe 	som allerede tilbys behandling,
men de	 kan	 også	 bidra til betydelig utvidelse av pasientgrunnlaget som kan behandles	.
Det 	vil	 	åpenbart komme store fremskritt innenfor legemiddelbehandling også i fremtiden, men
spørsmålet er når 	de kommer, 	og ikke minst om det kommer innenfor behandlingsområder som
ligger til spesialisthelsetjenesten eller til primærhelsetjenesten (og de	rmed blåreseptordningen).
En mulig utvikling er at det viser seg krevende å utvikle nye legemidler som gir vesentlig forbedringer
av behandlingstilbudet for kroniske sykdommer som i dag følges opp i primærhelsetjenesten. Hvis
det er tilfellet, vil nye 	legemidler	,	 	som skal metodevurderes	,	 	i økende grad 	tilføre	 	mindre 	helsege-
vinster	. Da blir 	håndteringen	 av disse opp mot eldre legemidler uten patenter svært viktig for utvik-
lingen av refusjonsutgiftene. Uten at disse utsettes for en eller annen form for ko	nkurranse, risikerer
folketrygden å betale høye priser også i fremtiden selv om patenter på «nesten like» legemidler ut-
løper.
Nye tiltak som kan redusere refusjonsutgiftene mot 2030
Et viktig formål med områdegjennomgangen har vært å identifisere tiltak so	m kan bidra til samfunns-
økonomisk effektiv ressursbruk og begrense utgiftsveksten til legemidler fremover. Selv om 	gjen-
nomgangen viser at det økonomiske virkemiddelapparatet i det store og hele fungerer tilfredsstil-
lende vurdert opp mot de sentrale le	gemid	delpolitiske målsetningene, har vi identifisert 	målrettede
tiltak som kan gi besparelser 	i 	blåreseptordningen, uten å svekke pasientens ti	lgang til effektive le-
gemidler.
Vi anbefaler anbud med terapeutisk konkurranse på utvalgte områder, mindre justeringer	 i trinnpris-
modellen og en innstram	m	ing av ordningen	 med legereservasjoner mot gene	risk bytte.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	12

Anbud
Anbud forutsetter at det finnes flere legemidler som vurderes som tilstrekkelig likeverdige som be-
handlingsalternativer. Vi peker på flere behandlingsområder som har et slikt potensiale. I lys av dette
foreslår vi en modell for gjennomføring av anbud som p	å flere punkter bygger på Sykehusinnkjøps
erfaringer med anbud. Anbud vil egne seg for et mindre antall legemiddelgrupper med stor omset-
ning, med et samlet 	årlig gevinstpotensial på 300	–	600 mill. kroner.
Legemidler som inngår i samme anbudsgruppe vil norma	lt miste dokumentbeskyttelse på ulike tids-
punkter. 	Legemidler som av den grunn har generikakonkurranse bør fortsatt delta i anbudskonkur-
ransen, men da med en tilbudspris lik trinnprisen eller lavere. I praksis betyr det at andre leverand-
ører, med patentert	e legemidler, må møte den samme trinnprisen dersom de skal ta opp konkur-
ransen om å bli den foretrukne leverandøren. Det er høstet langt mindre erfaringer med effekten av
biotilsvare	n	de	 konkurranse. Vi anbefaler derfor at disse kan delta i anbudskonkurrans	en uten å bin-
des opp av ev. trinnpriskutt for biologiske legemidler.
Raskere trinnpriskutt
I motsetning til både Sverige og Danmark, har vi i Norge valgt å regulere utsalgsprisene på legemidler
som utsettes for generisk konkurranse etter patentutløp. Regul	eringen skulle sikre store og forutsig-
bare besparelser på legemidler som møter konkurranse. Da ordningen ble innført var en viktig ho-
vedinnvending at slike faste, regelbaserte kutt kan bli for lave sammenlignet med hva et markedsba-
sert system ville ha gitt	 oss. Vi finner imidlertid at de norske trinnprisene står seg godt sammenlignet
med svenske og danske markedspriser. Norske trinnpriser er lavere enn de danske markedsprisene,
men ligger noe over de svenske. Avgrenser vi oss til legemidler som har vært i o	rdningen i mindre
enn to år, kommer imidlertid de norske trinnprisene ut på et høyere nivå enn danske priser, og ve-
sentlig høyere enn de svenske prisene. Vi mener derfor at trinnprisene kan kuttes noe raskere i
denne tidligfasen, men uten ytterligere juste	ringer av kuttsatsene etter introduksjonsperioden. Bud-
sjetteffekten av tiltaket 	ligger i størrelsesorden 15	–	100 	mill. kroner per år, med årlige variasjo	ner
avhengig av hvor mange legemidler som får generisk konkurranse, og hvor stor omsetning disse har.
I	nnstramming av ordningen med legereservasjoner mot bytte
De store gevinstene av generisk konkurranse er avhengig av at pasientene i stor grad bytter over til
legemidlet som apotekene selger til trinnpris. Legene kan kreve at pasienten ikke skal få utlevert	 det
generiske alternativet. Hvis slike reservasjoner skjer i stort omfang svekkes priskonkurransen mellom
leverandørene, og blåreseptordningen påføres en direkte ekstrakostnad gjennom å måtte dekke
merkostnaden på vegne av pasientene. Denne merkostnaden b	eløp seg i 2019 til 190 mill. kroner.
På et overordnet nivå fremstår omfanget av legereservasjon som moderat, men et viktig funn er at
legereservasjonene er sterkt konsentrert omkring noen få kjente originallegemidler, til tross for at
disse har hatt mange	 	år med generisk konkurranse. Vi anbefaler å videreføre muligheten for lege-
reservasjoner, men at den gjøres søknadsbasert. Vi forventer at dette reduserer omfanget, med en
besparelse i størrelsesorden 30	–	100 mill. kroner per år.

Rik	tige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	13

1	 	Innledning
Områdegjennomganger er et verktøy for systematiske analyser av utvalgte budsjettområder som
brukes i mange land. Finansdepartementet har i løpet av de siste årene gjennomført en rekke områ-
degjennomganger av ulike budsjettområder. Formålet med gjennomgangen	e er å forberede tiltak
som kan gi fremtidig større budsjettmessig handlingsrom og/eller bedre ressursbruk i form av bedre
måloppnåelse på bestemte	 områder.
Formålet med denne områdegjennomgangen er å 	danne et kunnskapsgrunnlag for mulige tiltak som
kan b	idra til samfunnsøkonomisk effektiv ressursbruk og begrense utgiftsveksten til legemidler frem-
over.	 	Gjennomgangen er avgrenset til	 	analyser av 	legemidler som er dekket av blåreseptordningen
under folketrygden. Dette innebærer at legemidler i 	de regionale h	elseforetakene	 i utgangspunktet
ikke 	er inkludert i analysene. Gjennomgangen inkluderer likevel til en viss grad	 	legemidler 	som er
overført 	fra folketrygden til 	helseforetakene i analyseperioden gjennom en vurdering av budsjett-
konsekvenser av denne overfly	ttingen.	 	Legemiddelbruk som kommunene har finansieringsansvar
for	,	 inngår ikke i gjennomgangen.	 Vi har konsentrert oss om pris	-	 og markedsregulering av legemidler
under blåreseptordningen, og atferd knyttet til etterlevelse av refusjonsvilkår. Livstilendri	nger og al-
ternative behandlingsformer til legemiddelbruk er ikke vurdert. Vi har heller ikke vurdert spesifikke
tiltak som kan bidra til å sikre riktig bruk og rekvirering av riktig mengde medisiner. Denne type tiltak
vil kunne bidra til å dempe utgiftsvek	sten og samtidige gi helsegevinster, og bør gjennomføres uav-
hengig av tiltakene som er vurdert i denne rapporten.
Arbeidet er gjennomført i to faser. I fase 1 er utgiftsutviklingen i løpet av de siste ti årene kartlagt og
beskrevet. Det er også gjort fram	skrivinger av utgiftsveksten fremover fordelt på legemiddelgrup-
per/sykdomsområder. Utgiftsutviklingen i Norge er sammenlignet med utviklingen i Sverige og Dan-
mark. Resultatene fra kartleggingen presenteres i rapportens del 1. I fase 2 har vi vurdert og uta	rbei-
det forslag til tiltak. Dette presenteres i rapportens del 2, kapittel 12	–	15 der tiltak og forslag som kan
dempe utgiftsveksten fremover beskrives og begrunnes.
1.1	 	Oppdragets mandat
Oppdragets mandat er gitt i bilag 1 til kontrakt. Her fremkommer det at 	gjennomgangen skal:
Kartlegge og beskrive utgiftsutviklingen
–	 	Kartlegge og beskrive hva som forklarer utgiftsutviklingen på legemiddelområdet de
siste 10 årene og forventet utgiftsvekst fremover, fordelt på for eksempel type legemid-
delgrupper/sykdomsområder	, pris	-	 og volumutvikling.
–	 	Kartlegge om utgifter til legemidler og utviklingen i Norge skiller seg fra andre sammen-
lignbare land, eller kjennetegner legemiddelområdet mer generelt, og hva som i tilfelle
forklarer eventuelle forskjeller.
–	 	Kartlegge om de fa	ktiske kostnadene under folketrygden etter innføring av nye lege-
midler samsvarer med det som ble anslått ved innføringen, herunder både legemidler
som har fått refusjon etter budsjettvedtak i Stortinget og legemidler som Statens lege-
middelverk har fullmakt	 til å ta opp.
–	 	Kartlegge og beskrive effekten av overføringen av finansieringsansvar for legemidler fra
folketrygden til 	de regionale helseforetakene 	og om forutsetningene for overføringene
har vist seg å stemme.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	50	4	-	2	2021/01	 	14

–	 	Kartlegge og beskrive effekten av endringen	e i regelverket for blåresept i 2018, herun-
der innføringen av krav om at alle nye legemidler skal metodevurderes og hevingen av
fullmaktsgrensen, og om dette har ført til endringer i bruken av/tilgangen på nye lege-
midler.
Vurdere og foreslå nye eller endr	ede tiltak
–	 	Vurdere hvordan det norske prissystemet (både for generika og patenterte legemidler)
fungerer sammenlignet med systemer i andre land.
–	 	Vurdere om maksimalprisordningen fanger opp relevante referansepriser, gitt at andre
land kan ha hemmelige a	nbudspriser. Vurdere hvordan håndtering av valutasvingninger
i det norske systemet fungerer sammenliknet med andre land og ev. foreslå endringer.
Vurdere bruk av prisforhandlinger/anbudslignende prosesser i tillegg til maksimalpris-
fastsettelse/	-	revurdering	 for patenterte legemidler. Vurdere om det i større grad kan
inngås internasjonalt samarbeid om metodevurderinger og pris/innkjøp for patenterte
legemidler.
–	 	Vurdere hvordan det norske systemet for håndtering av legemidler i slutten av prislivs-
syklusen fung	erer sammenlignet med andre land, noe som er relevant for å bidra til ef-
fektiv ressursbruk i	 forbindelse med	 håndtering av mangel og beredskap.
–	 	Vurdere om trinnprismodellen kan forbedres gjennom endringer i dagens modell. Vur-
dere alternativer til trinnpris	modellen, for eksempel spotpris	-	/anbudslignende syste-
mer, og vurdere fordeler og ulemper med ulike modeller.
–	 	Vurdere hvorvidt legenes forskrivningspraksis er i tråd med vilkår for refusjon for ut-
valgte legemiddelgrupper/sykdomsområder, samt bruken av leg	ereservasjon mot gene-
risk bytte, og om dette følges opp gjennom Helfos kontroller.
–	 	Gjennomgangen skal vurdere og foreslå tiltak som kan legge til rette for at utgiftsveks-
ten fremover begrenses og bidra til samfunnsøkonomisk effektiv ressursbruk. 	Tilråd-
ninger kan omfatte nye tiltak eller justeringer innenfor dagens virkemidler.
Det fremgår videre at det forventes at områdegjennomgangen skal kunne brukes til 	å utforme tiltak
som kan gi gevinster i form av redusert utgiftsvekst på legemiddelområdet.	 	Det fremgår også av
mandatet at det forventes at relevante interessenter vil bli involvert, og at disse vil kunne bidra i
kunnskapsinnhentingen. Mandatet peker på følgende relevante interessenter utover de som deltar
i styrings	-	 og prosjektgruppen; 	Folkeh	elseinstituttet, 	de regionale helseforetakene	, Legemiddelindu-
strien (LMI), Grossistforeningen	,	 Apotekforeningen og Konkurransetilsynet	.
1.2	 	Gjennomføring, datagrunnlag og avgrensning
Områdegjennomgangen er gjennomført i samarbeid med Finansdepartementet og H	else	-	 	og om-
sorgsdepartementet. Prosjektet har vært organisert med en styringsgruppe ledet av Finansdeparte-
mentet med deltagelse fra Helse	-	 	og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Legemiddelver-
ket, og en prosjektgruppe ledet av Helse	-	 	og omsorgsdepart	ementet med de samme aktørene. Det
har vært gjennomført 14 	møter	 med prosjektgruppen og fire møter med styringsgruppen.
Konsulentgruppen fra Vista Analyse og EY har opprettet en kontaktgruppe der representanter fra
Folkehelseinstituttet (FHI), Apotekfore	ningen, Konkurransetilsynet, Legemiddelindustrien (LMI) og
Sykehusinnkjøp har deltatt. I kartleggingsfasen ble det avholdt ett møte med Kontaktgruppen der
det ble gitt innspill til kunnskapsgrunnlaget og problemstillinger kontaktgruppen vurderer som vik-
tig	e for områdegjennomgangen. I arbeidet med vurderinger av tiltak og virkemidler ble det avholdt

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	15

ytterligere ett møte med kontaktgruppen. Det er gjennomført intervjuer og hentet inn supplerende
fakta og vurderinger fra samtlige aktører. Det er også gjennomfø	rt samtaleintervjuer med Farma
Norge og med senter for Kvalitet i Legekontor/allmennlegeforeningen (SKIL).
Kartleggingsfasen har bestått av dataanalyser der det har vært nødvendig med detaljerte analyser
for å kunne forstå driverne bak utgiftsveksten og m	arkedsmekanismene i Norge, Sverige og Dan-
mark. Bak utgiftsveksten skjuler det seg også områder med utgiftsreduksjoner på tross av befolk-
ningsvekst, mens det på andre områder har vært en kraftig vekst der befolkningsvekst og alderssam-
mensetning kun forklare	r en liten del av den observerte utgiftsveksten. For å kunne gi et godt fakta-
grunnlag med velbegrunnede framskrivinger av den videre utviklingen har omfattende kvantitative
analyser, kombinert med case analyser, supplert med noe innhenting av kvalitativ in	formasjon, vært
påkrevd.
I arbeidet med vurdering av behov for tiltak og virkemidler og utforming av disse, er det gjennomført
en rekke prosesser. Vi har hatt temabaserte workshops med fageksperter fra prosjektgruppens fag-
miljøer, diskutert utfordringer o	g tiltak med prosjektgruppen, og innhentet kunnskap og erfaringer
fra Danmark og Sverige, og fagmiljøer representert i Kontaktgruppen, Farma Norge og senter for
Kvalitet i Legekontor/allmennlegeforeningen. Det er gjennomført strukturerte intervjuer med fag-
personer fra samtlige nevnte aktører. Intervjuene er gjennomført som individuelle intervjuer eller
som gruppeintervju med to eller flere deltagere. I tillegg har det vært en rekke supplerende samtaler
og avklaringer med ulike fagpersoner.
1.2.1	 	Datagrunnlag
Som	 primærkilde for de empiriske analysene benyttes 	apotekenes bransjestatistikk,	 Farmalogg. Sta-
tistikken gir anonymisert	e	 data om 	omsetning målt i volum og kroner per legemiddel per måned for
ulike 	alder	sgrupper	 og kjønn	 (	se vedlegg A for fullstendig variabe	lliste	)	. 	 Legemiddelverket har inng-
ått avtale med Farmalogg. Dataene er levert under denne avtalen. I tillegg har Legemiddelverket
levert ytterligere data (historiske maksimalpriser, valutakursindeks mv.). Helsedirektoratet har sup-
plert med aktivitetsdata 	fra e	-	reseptoppgjøret. Disse dataene har en stor grad av overlapp med da-
taene fra Farmalogg, men ulik periodisering og avgrensninger gir noe avvik mellom kildene. Vi har
derfor i hovedsak basert analysene på Farmalogg, der data fra e	-	reseptoppgjøret er ben	yttet til kva-
litetssikring og supplerende analyser. Det er også hentet statistikk over antall pasienter og legemid-
delbruk fra Reseptregisteret. Befolkningsstatistikk og befolkningsframskrivinger er hentet fra SSB.
Den nordiske sammenligningen bygger blant	 annet på sekundærdata fra analyser gjennomført av en
nordisk arbeidsgruppe der Tändvårds	-	 	och Läkemedelsförmånsverket (TLV) har hatt ansvaret for
analysene. I tillegg er data over legemiddelforbruket i Danmark fra 	Sundhetsdatastyrelsen, et under-
liggende o	rgan av Sundhetsminesteriet	 	(Medstat), hentet inn. 	Medstat har to datasett tilgjengelig,
ett på 	ATC	-	nivå og ett på produktnavnnivå 	(	se tabellene 	3a og 3b i vedlegg A	 for 	va	riabelliste	).	 Vi har
også fått tilgang til rådata fra TLV som har gitt grunnlag for 	egne analyser på enkelte områder, ek-
sempelvis legemiddelmangel og prissammenlikninger på trinnprisområdet. Disse dataene er taus-
hetsbelagt og resultatene fra analyser basert på disse dataene er derfor ikke inkludert i rapporten.
Det har vært en tett dialo	g med dataeierne, og da spesielt Apotekforeningen, Farmalogg, Helsedi-
rektoratet og Legemiddelverket. Resultatene fra arbeidet med prosjektgruppen, kontaktgruppen og
intervjuene beskrevet foran, har gitt kvalitativ informasjon og data som inngår i grunnlage	t for vur-
deringene og forslagene til tiltak. Denne delen av arbeidet har vært en viktig del av kvalitetssikringen

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	16

av analysene som er gjennomført, og har også vært brukt som innspill i arbeidet med å vurdere og
foreslå tiltak som kan dempe utgiftsveksten f	ramover.
1.3	 	Leseveiledning
Rapporten består av to deler: Del 1 Kartlegging og beskrivelse av utgiftsutviklingen (	kapittel	 	2	–	11	),
og 	d	el 2 	Vurdering	 og 	forslag av	 tiltak 	(kapittel	 13	–	15	)	.
Konklusjoner og anbefalinger følger i kapittel 	16	.
Del 1	 	starter med en overordnet beskrivelse av legemiddelområdet (	kapittel	 	2	), dets plass i det of-
fentlig finansierte helsetilbudet og hovedtrekkene i de økonomiske og markedsmessige regule-
ringene på dette området. Kapitlet presenterer også en del sentrale begreper og gir en første intro-
duksjon av temaer som utdypes i den videre a	nalysen, og som er relevante med tanke på politikkut-
forming. 	Kapitlet gir noen overordnede vurderinger av reguleringen av området og utviklingen på
dette området på 2000	-	tallet.
I 	kapittel	 	3	 	går vi gjennom utviklingen på blåreseptområdet sett fra et fugleperspektiv. Med dette
menes at vi viser hvordan blåreseptområdet har utviklet seg fra 2010 til 2019, hvordan utgiftene har
utviklet seg, og hva som forklarer den obse	rverte utviklingen. I 	kapittel	 4	 og 	5	 dykker vi ned i dataene
med detaljer	te analyser av kostnadsdrivere (	kapittel	 	4	) og en utvalgsundersøkelse i kapittel 	5	 	der vi
gjør spesifikke analyser av drivere og utviklingen innenfor 	syv	 terapiområder som til sammen står for
over 50 pst. av de samlede refusjonsutgiftene.
I kapittel 	6	 	går vi inn på konkurransesituasjonen i legemiddelmarkedet, og bygger således et ytterli-
gere grunnlag for å kunne vurdere om dagens regulering er hensiktsmessig eller om det kan være
gevinster 	å hente på forbedringer og/eller andre reguleringsformer. Kapittel 	7	 	svarer direkte på
punktet i mandatet der det bes om en kartlegging av de faktiske kostnadene ett	er innføring av nye
legemidler kontra det som ble anslått ved innføringen. Kapittel 	8	 	vurderer effekt av regelverksend-
ringen	e	 fra 2018. Kapittel 	9	 sammenligner utviklingen i Norge, Sverige og Danmark	, mens vi i kapittel
10	 gj	ør empiriske analyser av legemiddelmangel	.
Del 1 avslutter med et	 	kapittel 	der vi 	bruker resultatene fra de foregående kapitlet og framskriver
kostnadene på legemiddelområdet 	frem	 til 2030	 (kapittel 	11	)	.
Del 2 starter med en sammenligning av prissystemet i Norge med andre land og vurderer maksimal-
prisordningen (kapittel 	12	). Deretter vurderes prisforhandlinger og anbud med mulige tiltak i disse
kategoriene for å redusere utgiftsveksten (kapittel 13), før vi gir en grundig vurdering av trinnpris-
ordning og mer kon	kurransepregede alternativer til denne ordningen (kapittel 	14	). Legenes rekvire-
ringspraksis og relaterte tiltak vurderes i kapittel 	15	. I kapittel 	16	 	trekker vi trådene sammen og ser
anbefalingene om ulike tiltak i sammenheng, vurderer foru	tsetninger og realisme i gjennomføring
og mulig gevinstrealisering.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	17

Om legemiddelområdet og utgiftsutvik-
lingen på blåreseptområdet

D	EL 	1:	 	K	ARTLEGGING OG BESKRI	VELSE AV UTGIFTSUTVI	KLINGEN

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	18

2	 	Legemiddelområdet 	-	 	en viktig og
regulert del av 	helsetjenesten
I dette kapitlet gir vi en kort beskrivelse av legemiddelområdet, dets plass i det offentlig finansierte
helsetilbudet og behovene for økonomiske og markedsmessige reguleringer. Vi gir en oversikt over
hvordan legemiddelområdet er organiser	t i Norge. Hensikten med kapitlet er å sette legemiddelom-
rådet under folketrygden inn i en 	større sammenheng	, og å gi et innblikk i hvordan organiseringen
og reguleringen av markedet virker og har utviklet seg over tid.
2.1	 	Hva er spesielt med legemiddelområd	et?
Et offentlig finansiert helsevesen krever omfattende reguleringer. 	Helsetjenester	 tilbys gratis eller til
en svært lav pris for den enkelte pasient som rammes av sykdom, og på mange områder medfører
det behov for prioritering eller rasjonering fordi de	n maksimale etterspørselen bør holdes lavere enn
den maksimale kapasiteten. En pasient som har fått konstatert en alvorlig, men ikke akutt sykdom,
ønsker naturlig nok behandling så raskt som mulig. I et privat marked ville den enkeltes betalingsvilje
både 	bestemt hvem som får behandling raskest og hvor mye man må betale for å fremskynde be-
handlingstidspunkt. Den samme betalingsviljen ville dessuten gitt signaler til private sykehus om
lønnsomheten av å utvide behandlingskapasiteten.
Den offentlige helsetjenesten avskjærer denne markedsmekanismen, og erstatter den med venteti-
der og ikke minst legenes portvokterrolle som bestemmer hvem som skal behandles og når. Heri
ligger det ingen påstand om at et offentlig helsetilbud med ventetider	 	og fravær av markedsstyrt
kapasitetsutvikling gir lavere samfunnsøkonomisk effektivitet. Tvert imot er det stor enighet blant
fagøkonomer om at det er mange sider ved helsetjenesten som tilsier at den bør reguleres, både
tilgang og priser. 	Den kjente økon	omen Kenneth Arrow sin artikkel 	«Uncertainty and the economics
of medical care	 	fra 1963 regnes av mange som 	starten på moderne helseøkonomi, og her identifi-
serte han mange av de spesielle sidene ved helsetjenesten som tilsier at myndigheten bør ha en
sentr	al rolle som regulator 	(Arrow, 1963)	.	 	Selv om Arrows utgangspunkt var helsetjenester mer ge-
nerelt, gjelder disse også for legemiddelområdet mer spesielt.
2.1.1	 	Usikkerhet, informasjon og tillit
Det er særlig kombinasjonen av usikkerh	et 	om effekt 	og informasjonsproblemer som gjør helsetje-
nester og legemiddelbehandling 	spesiell	. Selv om den medisinske utviklingen stadig gjør det lettere
å avdekke risikofaktorer for fremtidige sykdommer, er det fremdeles stor grad av usikkerhet knyttet
t	il den enkeltes fremtidige helsetilstand. Siden sykdom kan ha store negative konsekvenser, både for
inntektsutvikling og livskvalitet, er den samfunnsmessige verdien av forsikringsordninger som dem-
per disse utslagene stor. Blåreseptordningen er en av mange	 velferdsordninger som gir en obligato-
risk forsikring som demper de negative konsekvensene av langvarige, kroniske sykdommer. En viktig
grunn til at 	enkelte velferdsordninger	 bør være 	generelle og offentlig finansiert,	 er at forsikringsord-
ningene ikke skal	 støte fra seg individer som faller i høyrisikogrupper.
Pasientene har som oftest ikke forutsetninger for god selvdiagnostikk, og har i enda mindre grad
kunnskap om hva som vil være det beste behandlingsopplegget. Selv om mange leger nok erfarer at

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	19

mange p	asienter har satt seg godt inn i egen helsetilstand og kartlagt mulige behandlingsalternativer,
er helsetjenesten et område der ekspertenes rolle er sentral. Ekspertene skal stille riktige diagnoser,
gi råd om behandling og forebygging av sykdom, og 	i mang	e tilfeller også forstå den 	faktisk	e	 behand-
lingen	. Her har medisinske fagfolk 	et	 stor	t	 informasjonsovertak.
Vårt forhold til medisinsk ekspertise er i stor grad tillitsbasert 	–	 der denne ekspertisen for eksempel
skal fortelle oss hva vi trenger av legemidl	er og når vi trenger det. En slik tillit settes på prøve av
usikkerheten som knyttes til selve behandlingseffekten	. Mangelfull 	effekt	 eller uønskede bivirkninger
er ikke nødvendigvis et uttrykk for at behandlingsopplegget var feil. Det kan like gjerne være et utslag
av en iboende usikkerhet knyttet til diagnose og hvordan den enkelte responderer på et legemiddel.
Legens medisinske infor	masjonsovertak skal ikke utnyttes til egen økonomisk vinning. Rådet om opp-
start av en behandling skal vurderes på et godt medisinsk grunnlag, og ikke påvirkes av det legen
eller helseforetaket er økonomisk best tjent	 	med	. De	t	 	er 	dermed	 	en opplagt årsak til	 	at legene ikke
gis anledning til å	 kombinere legevirksomhet med salg av legemidler, eller ha relasjoner til legemid-
delfirmaer som kan undergrave den økonomiske nøytraliteten i behandlingsvalgene.
2.1.2	 	En global industri bestemmer behandlingsmulighetene
Den nor	ske legemiddelbehandlingen er prisgitt en global industri som utvikler legemidler og bestem-
mer hva de vil selge i det norske markedet og til hvilke priser. Den eneste måten Norge kan forbedre
legemiddelbehandlingen på er gjennom bedre bruk av det som aller	ede er utviklet. Norge bidrar
også med forskningsmidler for utvikling av nye legemidler, men uten at det har stor betydning for
den generelle medisinske utviklingen på området. Hva som kan tilbys av legemiddelbehandling i
Norge avhenger av hva vi vil betal	e. Vi møter en industri som kan ha betydelig markedsmakt dersom
legemidlene har god behandlingseffekt sammenlignet med eldre legemidler. Markedsmakten sikres
gjennom patent og dokumentbeskyttelse. Markedsmakten er størst når legemidlene er som viktigst
for	 helsetilbudet.
Nå er ikke markedsmakten som patentrettighetene og dokumentbeskyttelsen gir opphav til et pro-
blem i seg selv. Den er tvert imot en ønsket markedsmakt som skal gi industrien sterke økonomiske
insentiver til å utvikle nye legemidler. Det som 	kan være krevende er å finne gode regulatoriske løs-
ninger på potensielle utilsiktede virkninger av patentsystemet innenfor legemiddelområdet.
Noen av disse er effektene kan være alvorlige.
•	 	Patenttiden og dokumentbeskyttelse
1
 er tidsbegrenset, og når beskyt	telsen utløper er det øns-
kelig at markedsmakten opphører og erstattes av konkurranse og kraftig prisfall. Dette har vært
en av de store utfordringene med reguleringen etter apotekreformen i 2001, som også innførte
såkalt generisk bytte, som skulle gjøre de	t lettere for konkurrenter å komme inn etter patentut-
løp og ikke minst utløse prisfall. Som vi skal se i denne gjennomgangen er det gjort store frem-
skritt på dette området. Eldre legemidler som har konkurranse mellom ulike leverandører bru-
kes mye og prisku	ttene er store.

1	 Et patent gir innehaveren enerett til 	å	 	utnytte en oppfinnelse i nærings	-	 	eller driftsøyemed i en periode.	 	Patent søkes
tidlig i et legemiddels utvikling, men p	å̊	 grunn av den lange tiden utviklingen kan ta, er 	det ikke alltid s	å	 mye igjen av
patenttiden når legemidlet får markedsføringstillatelse.	 	Det kan søkes om fem års forlengelse. 	For ytterligere 	å	 	sikre
produsentene, er det i legemiddelregelverket regler om dokument beskyttelse. Disse reglene hindrer 	generikaprodu-
senter 	å	 	sende inn søknad om markedsføringstillatelse før originalen har vært p	å̊	 	markedet i åtte år i EØS	-	området
(hentet fra Meld. St. 28 (2014	–	2015), kap. 3.2.1)	.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	20

•	 	Industrien kan rett og slett ha for sterke insentiver til å utkonkurrere hverandre med nye, men
ikke alltid like innovative legemidler. Lykkes de med å utvikle et legemiddel som er litt bedre
enn konkurrentens 	–	 for eksempel lettere å admin	istrere for pasienten og med færre bivirk-
ninger, kan markedsandelen til slike «me	-	too»	-	legemidler bli store. Lave egenandeler og for-
ventningene til at legene skal søke frem til det beste behandlingstilbudet kan forsterke en slik
effekt. Hvis ikke myndighet	ene utnytter likhetene til å utløse konkurranse, kan resultatet bli at
konkurranseeffekten av patentutløp får mindre betydning. Vi tror det er grunnlag for hevde at
myndighetene i mange land har en sterkere prisbevissthet nå enn tidligere, som gjør det lan	gt
mer krevende å lykkes med en me	-	too	-	strategi.
•	 	Det er også en potensiell utfordring at patentutløp og utløp av dokumentbeskyttelse møtes
med utvikling av neste «generasjons» legemiddel, og at selskapet som har det utgående paten-
tet lanserer dette i forka	nt av patentutløp. På den måten kan rekvireringen skyves over på det
nye og litt bedre legemidlet før konkurransen har fått etablert seg.
•	 	Det er legene som treffer behandlingsvalgene, og særlig innenfor blåreseptområdet er dette
leger i primærhelsetjenest	en som jobber med en sammensatt pasientgruppe. Legene er av-
hengig av informasjon om nye legemidler for å kunne gi den beste behandlingen. Denne infor-
masjonen vil ofte komme fra legemiddelfirmaene som selger de nye legemidlene. For å gjøre
legene mest mulig	 objektive i sine valg, har det lenge vært en sentral myndighetsoppgave å re-
gulere relasjonen mellom industrien og legene for å unngå produktlojalitet som ikke bunner i
mer nøytral informasjon om legemidlenes egenskaper.
Legemiddelområdet har vært gjennom	 	store endringer de siste 20 årene, etter den store apotek-
reformen i 2001 som deregulerte det norske apotekmarkedet. Utviklingen etter 2001 viser at dette
ikke er en statisk øvelse for myndighetene	 	å regulere markedet	. Nye problemstillinger dukker opp,
og 	reguleringene juster	es i	 forsøk	 på	 å forbedre resultatene. Sentralt i denne gjennomgangen, og da
særlig 	i del 2	, er å vurdere eventuelle fremtidige justeringe	r	 av virkemiddelbruken. Det er 	flere	 regu-
latoriske utfordringer på legemiddelområdet som må håndte	res av myndighetene. Disse beskrives
overordnet nedenfor, og vi vil kort beskrive hvordan disse er løst i dagens regulering i Norge.
2.2	 	Prioriteringer og finansiering av nye legemidler
Når et nytt legemiddel blir utviklet, vil det gjennomgå flere faser med 	prekliniske og kliniske studier,
i samsvar med internasjonalt og nasjonalt regelverk. Dersom den medisinske nytten ved legemidlet
overstiger risikoen ved bruk, kan produsenten søke og få innvilget en markedsføringstillatelse. I
Norge gjøres dette av Staten	s legemiddelverk, i tett samarbeid med det europeiske legemiddelby-
rået European Medicines Agency (EMA), som behandler søknader om markedsføringstillatelse i EU.
Dersom søknadene blir innvilget kan legemidlet selges i hele EU og EØS. Viktig for denne gjenno	m-
gangen er å bemerke at det ikke ligger noen helseøkonomiske vurderinger til grunn for godkjenning
av nye legemidler. Det er kravene til effekt og tilstrekkelig lav risiko (bivirkninger) som skal være
oppfylt for å få godkjenning.
2.2.1	 	Forhandlinger
De helseø	konomiske vurderingene 	av nytte opp mot 	kostnader kommer	 	først inn i det enkelte land
når det vurderes om legemidlet skal finansieres av offentlige ordninger. I Norge gjelder det finansie-
ring innenfor blåreseptordningen eller bruk av legemidlet i spesialis	thelsetjenesten. 	Prioriterings-

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	21

meldingen fastsetter at prioriteringskriteriene skal ligge til grunn for all offentlig finansiering av le-
gemidler 	(Helse	-	 	og omsorgsdepartementet, 2016)	. 	Vedtak om å finansiere bruken av legemidler
over	 	blåreseptordningen baserer seg på vurdering av legemidler ut fra kriterier som nytte vurdert
opp mot behandlingskostnad (ressurser), samt alvorlighet av 	sykdommen	 	som behandles. Tidligere
har denne vurderingen av opptak av nye legemidler i blåresepto	rdningen vært basert på 	kostnader
som følger av maksimalprisene, mens det nå også gjennomføres forhandlinger med industrien slik
at betingelsene for refusjon også kan knyttes til hvor lavt refusjonsprisen forhandles ned under mak-
simalprisen.
2
 Helseforetakene har en lengre praksis med å forhandle prisene ned under maksimal-
prisene	, og det er også disse, gjennom Sykehusinnkjøp, som forhandler om priser for legemidler som
vurderes for refusjonsavtaler og prisforhandlinger under folketrygden.
Dett	e anser vi å være e	n	 	av de mest krevende myndighetsoppgavene innenfor legemiddelområdet.
Når det kommer inn nye legemidler som tilbyr en markant bedre behandling enn de andre som alle-
rede er i bruk, er forhandlingsposisjonen til myndigheten svak. 	Forhandli	ngsstyrke krever at staten
kan si nei til et pristilbud	 selv om prisen som tilbys 	skulle ligge	 under	 den økonomiske “smertegren-
sen”. 	Ved 	nye	 behandlinger 	med stor budsjettvirkning,	 ligger 	den endelige 	finansieringsbeslutningen
i Stortinget, og 	dermed blir 	også Stortinget	 	i indirekte forstand	 	en part i forhandlingene	 	med et le-
gemiddelfirma. Det er velkjent både fra forhandlingsteori og de som faktisk jobber med forhand-
linger at tålmodighet er en av nøklene til forhandlingsstyrke. 	Uten slik tålmodighet og evn	e til å avvise
pristilbud, blir prisene høye og fortrengning av andre helsetjenester større.
Selv når den dokumenterte effekten ikke er veldig stor sammenlignet med alternativene, kan det
være krevende beslutninger å manøvrere gjennom partsinnlegg mot et	 	godt forhandlingsutfall. For
legemidler med en utvilsom god effekt er det enda mer krevende. I prinsippet er det lett å si at dette
er legemiddel vi trenger, men dilemmaet er at det lett drar forhandlingsresultatet i favør av legemid-
delfirmaet, ikke minst	 fordi det er en uttalt legemiddelpolitisk målset	t	ing å gi rask tilgang til effektive
legemidler.	 	Samtidig har en vedtatte prioriteringsprinsipper, basert på hensy	net til bl.a. alternativ-
kost	nad og begrensede ressurser, som sier at det skal være et rimeli	g for	hold mellom ressursbruk
og nytte. Dette trekker statens forhandlingsstyrke opp.
2.2.2	 	Metodevurdering
I metodevurderinger blir det gjort en samlet vurdering av de tre prioriteringskriteriene nytte, res-
sursbruk og alvorlighet. Disse prioriteringskriteriene e	r sentrale i legemiddelpolitikken og offentlige
helsetjenester for øvrig, og er forankret i Prioriteringsmeldingen (Meld. St. 34 (2015	–	2016)). Kort
fortalt vil sannsynligheten for at et legemiddel tas inn i det offentlig finansierte helsetilbudet 	–	 enten
d	et gjelder blåreseptordningen eller helseforetakene 	–	 øke dersom nytten for pasienten er høy, res-
sursbruken er lav og/eller alvorligheten til tilstanden som behandles er høy. Dette betyr implisitt at
for effektive legemidler som retter seg mot alvorlige ti	lstander vil staten kunne godta en høyere pris
enn for mindre effektive legemidler mot samme tilstand. Nytte i denne sammenheng defineres som
antall vunne gode leveår (QALY 	–	 quality adjusted life years).
For hurtige metodevurderinger av legemidler er det 	legemiddelfirmaene som sender inn dokumen-
t	a	sjon av prioriteringskriteriene og Legemiddelverket som vurderer dokumentasjonen. Legemiddel-
verket har utarbeidet retningslinjer for hva som skal sendes inn og dokumenteres	.	 	Hurtig 	metode-
vurdering inngår i to ulik	e beslutningsprosesser, avhengig av om det er vurdering for finansiering

2	 Det finnes også eksempler på at det gjennomføres forhandlinger om selve m	aksimalprisen.

Riktige legemidler til rett pri	s

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	22

over blåreseptordningen eller over helseforetakenes budsjetter. Legemiddelverket som fagorgan
gjennomfører metodevurderingene som støtter begge disse prosessene.
For legemidler som v	urderes for blåreseptordningen kan Legemiddelverket selv beslutte om 	lege-
mid	let skal inngå, inntil en 	fullmaktsgre	nse på 100 mill. kroner per år 	i 	forventet offentlig 	merutgift.
Dersom legemidlet oppfyller prioriteringskriteriene, men forventes å overstige 	fullmaktsgre	nsen i ett
av de første fem årene etter en eventuell innvilgelse av forhåndsgodkjent refusjon, oversendes saken
til Helse	-	 og omsorgsdepartementet, før Stortinget e	ventuelt fatter budsjettvedtak som tar legemid-
let inn i refusjonsordningen.
For legemidler som skal benyttes i spesialisthelsetjenesten er metodevurderingene satt i et system
som kalles Nye metoder 	(Nye Metoder, 2020)	. Metodevurderingen legges til grunn f	or den endelige
beslutningen om finansiering som fattes av beslutningsforum, bestående av de fire direktørene for
de regionale helseforetakene.
En fullstendig metodevurdering er en omfattende systematisk vurdering av nye eller etablerte me-
toder der både ef	fekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet gjennomgås og vurderes. Vurderingen om-
fatter ofte også spørsmål vedrørende etiske, juridiske, organisatoriske og samfunnsmessige konse-
kvenser. Slike metodevurderinger brukes når det er aktuelt å sammenligne ulike beh	andlingsalter-
nativer som har vært i bruk en tid.
2.3	 	Statens organisering av oppgaver og ansvar
Statens mål for legemiddelpolitikken 	(Helse	-	 og omsrogsdepartementet, 2015)	 er:
•	 	Sikre god kvalitet ved behandling med legemidler
•	 	Legemidler skal ha lavest mulig pris
•	 	Likeverdig og rask tilgang til effektive legemidler
•	 	Legge til rette for forskning og innovasjon
I resten av dette kapitlet gir vi en kortfattet oversikt over hvordan de ulike regulatoriske og forvalt-
ningsmessige oppgave	ne er organisert, og dernest hvordan dagens tiltak er utformet.
I del 2 gir vi en mer detaljert beskrivelse av dagens tiltak og vurderer behov for nye virkemidler og
ny politikk.
Helse	-	 og omsorgsdepartementet (HOD) er overordnet ansvarlig for å forvalte l	egemiddelpolitikken
og legger føringer både for spesialisthelsetjenesten og de statlige fagetatene i det offentlige helse-
vesenet. Andre sentrale aktører innen legemiddelområdet i Norge er vist i følgende tabell, der det
også gis en overordnet oppsummering 	av ansvar og oppgaver med særlig relevans for problemstil-
lingene i denne utredningen:

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	23

Aktør	 	Oppgaver og ansvar med relevans for blåreseptordningen
Statens legemidd-
elverk
Legemiddelverket er fagetaten for legemidler, som har ansvar knyttet til godkjenning av lege-
midler, herunder vurdere søknader om markedsføringstillatelse for salg av legemidler i Norge og
søknader om klinisk utprøving av legemidler. Legemiddelverket forval	ter også 	regelverket	 for le-
gemidler og gir de nødvendige tillatelser til bransjeaktørene. 	De	 fører tilsyn med bransjeaktørene
og overvåker legemiddelbruken i Norge.
Videre har Legemiddelverket ansvaret for pris	-	 og avanseregulering, 	trinnprisordningen, 	ge	nerisk
bytte, metodevurderinger for spesialisthelsetjenesten og folketrygden. Det er også Legemiddel-
verket som bestiller og finansierer forhandlinger av Sykehusinnkjøp for enkelte kostbare lege-
midler som finansieres av folketrygden (§	 3).
De mest sentrale	 oppgavene	 med 	direkte	 relevans for denne analysen er fastsetting av apotekets
maksimale innkjøpspris (AIP), 	apotekenes avanser og 	trinnpris	ing av konkurranseutsatte lege-
midler	. 	Legemiddelverket har en svært viktig fagoppgave knyttet til metodevurderingene	 	som
legges til grunn for vedtak om forhåndsgodkjent refusjon av legemiddelutgifter og individuell
stønad, eller beslutninger om innføring av legemidlet i helseforetakene behandlingstilbud.
Helsedirektoratet	 	Helsedirektoratet har blant annet ansvaret for	 å utvikle nasjonale faglige retningslinjer og veile-
dere for pasientbehandling. De faglige retningslinjene angir når behandling med legemidler er
relevant, sammenli	g	net med forebygging og andre behandlingsformer. Veilederne gir føringer
for riktig lege	-	mid	delbruk. Direktoratet forvalter også regelverket for individuell stønad til lege-
midler i blåresept	-	ordningen samt bidragsordningen.
Helfo	, som Helsedirektoratets ytre etat, behandler søknader om individuell stønad og utbetaler
refusjoner til behandlere og 	pasienter	. 	Helfos søknadsbehandling er av administrativ art 	–	 de går
ikke inn og vurderer det medisinske grunnlaget for søknadene.
He	lsedirektoratet fastsetter plas	seringen av finansieringsansvaret for alle nye legemidler og del-
tar i «Nye metoder», 	som er 	det nasjonale systemet og samarbeidsordningen for innføring av
nye metoder i spesialis	thelsetjenesten	 (Helsenorge.no, 2020)	.
Regionale helse-
foretak (RHF)
De regionale helseforetakene	 	har ansvaret for spesialisthelsetjenesten i sine regioner, og gjen-
nom sine helseforetak er foretakene en betydelig forbruker av legemidler i pasientbehandling.
De 	rekvirerer	 også legemidler til pasientadministrert behandling	, hvorav noen legemidler 	finan-
s	ieres 	over blåreseptordningen	. 	De regionale helseforetakene	 har finansieringsansvar for	 	lege-
midler som inngår i H	-	reseptordningen	 og 	legemidler til inneliggende pasienter	.
De	 	regionale helseforetakene	 	er også besluttende myndighet i 	Nye metoder	 	(Nye Metoder,
2020)	, og vil dermed i vesentlig grad påvirke hvilke nye legemidler som tas i bruk i spesialisthel-
setjenesten, gitt prioriteringskriteriene fastsatt av Stortinget.
Sykehusinnkjøp HF	 	Sykehusinnkjøp eies i fellesskap av de 	fire regionale helseforetakene og innhenter blant annet
tilbud på alle legemidler som anvendes i helseforetakene. De forhandler også priser for legemid-
ler med refusjonskontrakt i folketrygden (blå	 resept). Sykehusene i Norge har over lang tid sam-
arbeidet o	m anskaffelse av legemidler, og det tidligere Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) er
nå en del av Sykehusinnkjøp. Sykehusinnkjøp organiserer legemiddelanbud både for de regio-
nale helseforetakene og helseforetakene.
Folkehelseinstitut-
tet (FHI)
FHI er et st	atlig forvaltningsorgan som skal produsere, oppsummere og kommunisere kunnskap
for å bidra til godt folkehelsearbeid og gode helse	-	 og omsorgstjenester. FHI bidrar i Nye metoder
(Nye Metoder, 2020)	 	med å skaffe kunnskapsgrunnl	ag for å vurdere nytte, ressursbruk og alvor-
lighet for nye behandlingsmetoder.
FHI har et ansvar for smittsomme sykdommer (smittevernloven). 	Blåreseptforskriften	 	gir i §	 	4
bestemmelser om gratis behandling og forebygging for allmennfaglige smittsomme sykdommer.
FHI forvalter også Reseptregisteret som inneholder opplysninger om alle resepter som ekspede-
res i Norge.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	24

2.4	 	Private aktører i legemiddelomsetningen
2.4.1	 	Apotekene og gros	sistene
I år 2001 ble en ny apoteklov vedtatt som åpnet opp for fri etablering av apotek og et 400 år gammelt
monopolregime ble avviklet. Men	s	 det tidligere kun var farmasøyter som kunne eie og drive apotek
etter å ha blitt tildelt apotekbevilling, ble det	 	fri etablering uten krav om farmasøytkompetanse på
eiersiden. Kompetansekravene gjelder nå for de ansatte i apotek. Den frie etableringen førte til 	en
kraftig økning i antall apotek. Siden apotekreformen i 2001 var det ved utgangen av 2018 etablert
537 ny	e apotek (netto), og antall innbyggere per apotek har falt fra over 11	 000 til i underkant av
6	 000 i 2018	 (Apotekforeningen, 2020)	.
Per 31. desember 2018 var det 934 apotek, fordelt på 264 kommuner (pluss Svalbard). Selv om de	t
var	 apotek i bare 264 av 422 kommuner, bor over 94 	pst.	 av befolkningen i en kommune med apotek.
Per 1. juli 2020 var antall apotek økt til 978 apotek fordelt på 238 kommuner (av totalt 356 kommu-
ner). Det er	 tre store apotekkjeder pluss helseforetakenes 	egne sykehusapotek som dominerer mar-
kedet.
Figur 	2	.	1	 	Apotekkjedenes markedsandeler, prosent. 2018

Kilde: LMI. Tall og fakta	 2019 	(Legemiddelindustrien, 2019)
Det er 	stor grad av	 	vertikal integrasjon av distribusjonsleddene	 	i apotekmarkedet	. Hver av de tre
store apotekkjedene er integrert med sine respektive grossister: Apotek 1 med grossisten Apokjeden
Distribusjon, Vitusapotek og Ditt Apotek med grossisten Norsk Medisinaldepot og Boots	-	apotekene
med AllianceHealthcare som 	grossist. Sykehusapotekene inngår grossistavtale etter anbud	. G	jel-
dende grossistavtale er 	med 	Alliance Healthcare.
I forbindelse med apotek	re	formen ble fremtidens grossister 	pålagt	 et såkalt fullsortimentskrav, som
betyr at de skulle være forpliktet til å 	lagerføre alle markedsførte legemidler i Norge. Bakgrunnen for
kravet var hensynet til sikker og stabil forsyning av legemidler	.	 M	en med muligheter for konkurranse
mellom grossister (og apotekkjeder) ble kravet i økende grad sett på som en unødvendig etabl	erings-
barriere og konkurransedempende. Først i 2015 ble dette kravet avviklet. Grossistene har fremdeles
Ditt apotek; 3,3Andre apotek; 1,5Vitusapaotek; 17,6Sykehusapotekene; 35,8Apotek 1; 31Boots Apotek; 10,9

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	25

en plikt til å kunne levere ethvert legemiddel som etterspørres, men 	må som hovedregel kunne le-
vere hvor som helst i landet innen 24 timer. I områder 	med vanskelige kommunikasjonsforhold skal
leveranse som hovedregel skje innen 48 timer. Leveringsplikten omfatter alle legemidler som gros-
sisten fører. Når særlige grunner foreligger, kan Statens legemiddelverk gjøre unntak fra dette kra-
vet.
2.4.2	 	Legemiddelfirm	aene
Legemiddelfirmaene som forsyner det norske marked er store internasjonale selskaper som inves-
terer store ressurser i å utvikle nye legemidler. Ofte fremstilles dette som en industri med stor lønn-
somhet. Det ligger utenfor mandatet til denne gjennomgan	gen å vurdere lønnsomheten til indu-
strien, men dette er krevende spørsmål å besvare	 	slik som Mahlich og Yurtoglu 	(2019)	 	viser	, ikke
minst på grunn av utfordringene med å få tilgang på detaljert regnskapstall for mange av	 	disse sel-
skapene.
Selv om det legges økende vekt på industriell utvikling av legemiddelproduksjon i Norge (se Lege-
middelmeldingen, Meld. St 28. (2014	–	2015)), er de globale trekkene ved denne industrien så sterke
at norsk regulering og rammebetingelser ik	ke vil påvirke utviklingstakten av legemidler.
Deler av forskningen 	innen legemiddelområdet	 for	e	går på universiteter og forskningsinstitutter med
stor grad av offentlig finansiering, og har karakter av å være grunnforskning og utprøving av lege-
midler i såk	alt «tidligfase». Legemiddelindustrien nyter godt av den offentlig finansierte forskningen
når store beløp investeres i utvikling av legemidler med dokumentert effekt og sikkerhet. Ifølge
OECDs Health at a Glance (2019) var legemiddelindustriens samlede Fo	U	-	kostnad i OECD	-	land på om
lag 100 milliarder USD i 2016. Om lag 65 	pst.	 	av denne FoU	-	innsatsen ble utført i USA. 	Til sammen-
ligning summerer	 samlet offentlig finansiert helserelatert forskning seg til om lag 50 milliarder USD	,
ifølge samme rapport	. Også h	er er USAs bidrag stort	 	med 65 	pst.	 	av OECD	-	landenes helserelaterte
forskning. 	Resultatet av denne forskningsinnsatsen kommer norske pasienter til gode gjennom til-
gang på stadig nye og bedre legemidler.
De 15 største legemiddelfirmaene i det norske markede	t har en samlet markedsandel på litt over 50
pst	.	, med Pfizer som det største 	firmaet 	med en markedsandel på 6,2 pst	.	 	i 2018
(Legemiddelindustrien, 2020)	. 	På dette overordne	de	 nivået fremstår dette som en lite	n,	 konsentrert
næring, med intens konkurranse om markedet og nye legemidler.
Legemiddelfirmaene er ikke underlagt særskilte økonomiske eller forsyningsrelaterte krav og regu-
lering, slik apotekkjedene er. Prisene som 	produsentene	 	setter for leveranser til gro	ssistene er ure-
gulert, og de er heller ikke underlagt krav om å kunne levere 	et 	legemid	del	 	som har fått innvilget
markedsføringstillatelse. Kravene til industrien gjelder først og fremst dokumentasjon av effekt og
sikkerhet og krav til pakninger og informa	sjon til brukerne.
2.5	 	Offentlig finansiering gjennom ulike reseptordninger
Denne utredningen er avgrenset til	 analyser av 	legemidler som er dekket av blåreseptordningen un-
der folketrygden. Dette innebærer at legemidler i 	de regionale helseforetakene	 	i utgangspunktet
ikke 	er inkludert i analysene. Gjennomgangen inkluderer likevel en evaluering av 	effekten av overfø-
ringen av finansieringsansvar for legemidler fra folketrygden til 	helseforetakene.	 	Kunnskap om
denne ordningen er derfor relevant for de vi	dere analysene. Nedenfor gir vi en kort beskrivelse av
de to reseptordningene.

Riktige legemid	ler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	26

2.5.1	 	Blå	 	resept
Blåreseptordningen dekker utgifter til legemidler og medisinsk forbruksmateriell for pasienter med
alvorlige kroniske lidelser. Gjennom blåreseptordningen dekker sta	ten en betydelig del av utgiftene
til legemidler som brukes til behandling av alvorlige sykdommer. En stor del av legemidlene som
dekkes under ordningen har fått innvilget såkalt forhåndsgodkjent refusjon, ref. § 2 i blåreseptfor-
skriften. For disse legemid	lene kan lege rekvirere ut resept uten forutgående søknadsbehandling, og
pasienten kan hente legemidlet på apotek mot betaling av en egenandel. Dersom legemidlet ikke
kan rekvireres direkte på blå resept, er det også mulig for legen å søke på vegne av pasi	enten om å
få kostnadene ved legemidlet dekket, såkalt individuell stønad, ref. § 3 i blåreseptforskriften.
Legemidler mot smittsomme sykdommer dekkes også av blåreseptordningen, med hjemmel i § 4.
Før finansieringen av legemidlene mot hepatitt C og HIV bl	e overført til de regionale helseforetakene,
utgjorde disse en stor utgiftsgruppe i denne kategorien.
Pasienter som benytter blå resept, betaler en egenandel. Det er noen unntak, blant annet barn,
minstepensjonister og for visse refusjonskoder. Egenandelen	 	beregnes til 39 pst. av reseptbeløpet,
men er begrenset oppad til 520 kroner ved hver utlevering av en mengde tilsvarende tre måneders
forbruk. Videre begrenses egenandelen per kalenderår av ordningen med frikort for egenandelstak
1. I 2019 var samlet ref	usjon inkl. frikort innenfor § 2 (forhåndsgodkjent) om lag 8,9 mrd. kroner,
mens § 3 (individuell stønad) utløste stønadsutbetaling på 1,5 mrd. kroner.
3

2.5.2	 	Ny blåreseptforskrift 2018
Fra 1.1.2018 ble legemiddelforskriften og blåreseptforskriften endret	 som e	n oppfølging av Priorite-
ringsmeldingen 	(Meld. St. 34 (2015	–	2016))	, 	og to 	viktige prinsipper ble tydeliggjort	.
Det første var at 	alle nye legemidler (og nye indikasjoner) nå må metodevurderes, også de som tid-
ligere ville gått "automatisk" på individuell st	ønad uten krav til metodevurdering. Basert på metode-
vurderingen blir det nå besluttet om legemidlet skal dekkes av blåreseptordningen eller ikke, og om
det i så fall skal få forhåndsgodkjent refusjon eller kun dekkes etter individuell stønad (for eksempel
hvis det er fare for bruk utenfor refusjonsvilkår).
Det andre var 	en tydeliggjøring av	 	prinsippet om at finansieringsansvaret skal følge behandlingsan-
svaret. Som en konsekvens av dette ble finansieringen av flere legemidler flyttet fra blåreseptord-
ningen til spesialisthelsetjenesten og de regionale helseforetakene. Som det også vil fremgå a	v
denne gjennomgangen var det også blitt flyttet en rekke legemidler til de regionale helseforetakene
før 2018, uavhengig av forskriftsendringen. Men med 	regelverks	endringen	e	 i 2018 blir finansierings-
ansvaret for alle nye legemidler plassert hos helseforet	akene gitt at de oppfyller kriteriene.
2.5.3	 	H	-	resept
Legemidler som finansieres av de regionale helseforetakene, men som pasienten kan hente på apo-
tek og selv administrere behandlingen av, skrives ut som H	-	resept. Disse reseptene skrives ut av leger
innenfor sp	esialisthelsetjenesten. I motsetning til blåreseptordningen, betaler pasienten ikke egen-
andel på legemidler på H	-	resept.

3	 Disse tallene er innhentet direkte fra Helsedirektoratet, basert på E	-	resept	-	oppgjørsdata.	 "Refusjon inkl	. frikort" inklude-
rer ikke all refundert egenandel fordi noe refunderes i etterkant.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	27

Mange av legemidlene som har blitt overført fra blåreseptordningen til helseforetakene, skrives ut
på H	-	resept. Overføringene omfatter 	legemidler der det er klart at både initiering, evaluering og av-
slutning av pasientens legemiddelbehandling styres av lege i spesialisthelsetjenesten. Et slikt krite-
rium for plassering av finansieringsansvaret er i tråd med Prioriteringsmeldingen (Meld. St	. 34 (2015	–
2016)), som uttalte en målsetting om at finansieringsansvaret skal følge behandlingsansvaret.
2.5.4	 	Hvit resept
Det omsettes også reseptpliktige legemidler som i sin helhet betales av pasientene selv. Disse omta-
les som legemidler på hvit resept, og er	 	prisregulert på samme måte som legemidler som omsettes
med blå resept.
Det kan gis utgiftsdekning til følgende legemidler etter bidragsordningen, med hjemmel i folketrygd-
loven § 5	-	22:
•	 	legemidler til infertilitetsbehandling og PGD	-	behandling
•	 	prevensjonsmid	ler for kvinner 	fra fylte	 16 	til 	og 	med 	21 år
•	 	reseptfrie legemidler til bruk i sårbehandlingen av kroniske og alvorlige sår og hudlidelser
Brukeren må her betale full pris for legemidlet på apoteket, for deretter å søke Helfo om refusjon på
grunnlag av spe	sifisert kvittering.	 For bidrag til prevensjonsmidler er det direkteopp	k	jø	p	sordning (slik
som blå	 resept).	 Det vil si at de	 får refusjon direkte i apotek.
2.6	 	Prising av legemidler
Myndighetene fastsetter prisen på reseptpliktige legemidler til mennesker. Det 	er et legemiddelpo-
litisk mål at legemidler skal ha lavest mulig pris, men dette må balanseres mot en sikker tilgang på
legemidler. Prisene kan dermed ikke settes så lavt at legemiddelindustrien ikke ønsker å selge i
Norge, og at apotekene ikke har tilstrek	kelige rammevilkår. Reseptfrie legemidler og legemidler til
dyr er ikke prisregulert.
2.6.1	 	Maksimalprissystemet og apotekavanse
Grunnstammen i prisreguleringen er 	fastsette	lsen	 av 	maksimal	 innkjøpspris 	for apotekene (	AIP)	, re-
gulert i legemiddelforskriften § 12.	 	Maksimal AIP fastsettes som gjennomsnittet av de tre laveste
markedsprisene på legemidlet i følgende land: Sverige, Danmark, Finland, Storbritannia, Irland, Tysk-
land, Østerrike, Belgia og Nederland. 	Denne formen for	 internasjonal referanseprising	 anvendes	 i et
økende antall europeiske land. Rémuzat m.fl. 	(2015)	 identifiserte 21 europeiske land som hadde im-
plementert et regelbasert referanseprissystem. I et slikt system gjennomføres det ikke egne forhand-
linger om de enkelte 	maksimal	prisene. Staten gir isteden det enkelte legemiddelfirma et «take	-	it	-	or	-
leave	-	it»	-	t	ilbud, basert på firmaets prissetting i andre land.
Selv om det ikke forhandles om maksimalprisene, kan både	 	Legemiddelverket	 	og legemiddelprodu-
sentene 	ta	 initiativ 	til prisendringer dersom endrede forhold, som for eksempel priser i utlandet eller
valutaku	rs, tilsier det.	 	Legemiddelverket vurderer hvert år maksimalprisen på de mest omsatte vir-
kestoffene, for å sikre at maksimalprisene reflekterer prisutviklingen i 	Vest	-	Europa og bytteforholdet
mellom valutaer. 	For nye legemidler kan	 Legemiddelverket justere	 prisene hvert halvår de første to
årene 	etter etablering	.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	28

Legemiddelverket fastsetter også hvilken maksimal avanse (påslag) apotekene kan ta ved salg av
reseptpliktige legemidler. Avansen består av to elementer, et fast kronebeløp per pakning og et 	pro-
sentvis påslag basert på AIP. Per 1. januar 2019 er disse satsene fastsatt til henholdsvis 29 kr	oner	 per
pakning og 2	 pst.	 påslag. Denne avansen skal dekke apotekets driftskostnader og overskudd. 	I tillegg
kommer det egne tillegg for legemidler som krev	er kjøling eller er sterkt vanedannende (A	-	 	og B	-
preparater). Når apotekene leverer ut legemidler uten markedsføringstillatelse (godkjenningsfritak),
skal apotekene kunne beregne seg en avanse lik 15 pst. av faktisk innkjøpspris, pluss et tillegg på 75
kro	ner.
4

Maksimalprisen ut til kundene vil være Apotekenes innkjøpspris (AIP) + avanse + mva	.	 = Apotekenes
utsalgspris (AUP).	 Se Vista Analyse 	(2020)	 for en nærmere beskrivelse av grossistenes og apotekenes
avanse.
2.7	 	Gener	isk bytte og trinnpris
Med apotekreformen i 2001 kom også ordningen med generisk bytte. Etter patentutløp 	og utløp av
dokumentbeskyttelse	 står andre produsenter fritt til å fremstille det samme legemidlet 	–	 omtalt som
generiske legemidler 	–	 og selge dette 	i markedet i konkurranse med de	n	 originale merkevaren. Dette
er en konkurranseform som er forenlig med patentsystemet som innovasjonsinsentiv. Patentene er
tidsbegrenset for å balansere hensynet til innovasjon (dynamisk effektivitet) og hensynet til å gi f	lest
mulig tilgang til det som allerede er utviklet (statisk effektivitet).
Generisk bytte muliggjøres ved at Legemiddelverket utarbeider byttegrupper der alle byttbare vari-
anter a	v	 et legemiddel plasseres. Et og samme legemiddel vil ofte ha flere byttegru	pper, 	for eksem-
pel	 på grunn av at legemiddel kommer med ulike styrkenivåe	r	. Generisk bytte gir apotekene plikt til
å levere ut det billigste alternativet på byttelisten. Pasienten kan reservere seg mot slikt bytte, men
må da betale	 prisdifferansen. 	D	enne 	egenbetalingen	 teller ikke mot maksbeløp	et	 for egenandelene
i blåreseptordningen.
Hvis det er medisinske grunner til at pasienten ikke kan bytte, kan legen reservere mot bytte, og da
uten at dette belastes pasienten med økt ege	nbetaling	.
Denne bytteordnin	gen skulle sikre at blåreseptordningen ikke betaler mer enn nødvendig for kon-
kurranseutsatte legemidler. Selv om generiske bytte etter hvert (etter 2001) i økende grad 	ble 	ak-
septert av pasientene, viste det seg krevende å få bytteordningen til å utløse til	strekkelig store pris-
kutt på legemidlene. Etter flere regulatoriske forsøk ble det innført en ny prismodell 	–	 	trinnprismo-
dellen 	–	 	som skulle gi en stor og forutsigbar prisnedgang på legemidler med generisk konkurranse.
Denne beskrives kort nedenfor.
2.7.1	 	Trinnp	rissystemet
Som allerede omtalt vil det komme generiske preparater som konkurrerer med originallegemidlet
når 	dokumentbeskyttelsen av 	originalpreparatet utløper.	 	Når de vertikalt integrerte apotekkjedene
kan bytte til det billigste alternativet (med mindre	 	legen eller pasienten reserverer seg), kan de for-

4	 Siden grossistene og apotek har felles eierska	p, vil de åpenbart ha grunn til å sette den «interne» transaksjonsprisen som
AIP representerer så høy som mulig.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	29

handle med leverandørene for å få lave innkjøpspriser inn til grossist. Den kjøpermakten har apote-
kene hatt helt siden generisk bytte ble innført i 2001, men utfordringen har vært å få lavere utsalgs-
priser 	i apotek. Flere forsøk måtte til før trinnprismodellen ble valgt i 2005.
Trinnprissystemet sikrer at også kundene og staten, gjennom folketrygden, får nyte godt av prisre-
duksjonene som apotekkjedene fremforhandler med industrien. 	I trinnprissystemet red	useres pri-
sen 	(	AUP	) 	på et legemiddel trinnvis med faste kuttsatser etter at legemidlet har mistet patentbe-
skyttelse, fått konkurranse fra likeverdige legemidler og kommet på Legemiddelverkets liste over
byttbare legemidler.
5

AIP vil reduseres i to til tre 	trinn, der kuttsatsene avhenger av legemidlets omsetning (apotekets
utsalgspris, AUP) i en 12	-	måneders periode før den generiske konkurransen starter:

Omsetning før generisk
konkurranse
1. trinnpriskutt
(umiddelbart)
2. trinnpriskutt
(etter 6 mnd	.	)
3. t	rinnpriskutt
(tidligst etter 18 mnd	.	)
Under 100 mill. kroner	 	35 %	 	59 %	 	Omsetning > 15 mill. kroner: 	69 %
Over 100 mill. kroner	 	35 %	 	81 %	 	Omsetning > 30 mill. kroner: 88 %
Omsetning > 100 mill. kroner: 90 %
Det tredje kuttet avhenger av omsetningen i de	 	12 månedene etter andre trinnpriskutt. Legemidler
med høy omsetning, selv etter de første trinnpriskuttene, kan dermed få AIP redusert med inntil 90
pst. Prisen på legemidlet etter at kuttene er innført kalles trinnprisen.
Apotekene plikter å tilby minimu	m ett legemiddel til trinnpris innenfor en byttegruppe av tilsvarende
legemidler (samme virkestoff). Så lenge ett legemid	d	el selges til trinnpris	,	 	har apoteket mulighet til
å selge andre alternativer til en høyere pris, typisk vil dette gjelde originallege	midlet.	 	Som tidligere
nevnt kan både legen og pasienten selv reservere seg mot bytte. Hvis legen gjør det, der kravet er
en medisinsk begrunnelse, kan pasienten få originalpreparatet uten å måtte betale prisdifferansen
selv. I denne gjennomgangen vil vi gi	 oppdaterte tall for omfanget av slik reservasjon.
Det er viktig for trinnprismodellen at slike reservasjoner fra lege og pasienter ikke blir for omfattende
eller skjer i unødvendig stor grad. Det demper konkurransen i leverandørmarkedet og svekker 	gros-
sis	tenes	 forhandlingsmakt. Dette kan ha en langsiktig kostnad ved at grossistenes innkjøpspriser blir
liggende høyere, noe som kan medføre behov for oppjustering av trinnprisene. Dette er en kostnad
som kommer i tillegg til den direkte kostnaden av legereserv	asjoner ved at staten må betale mel-
lomlegget på alle resepter med slik reservasjon.
2.8	 	Anskaffelse av legemidler til helseforetakene
Både legemidlene som brukes av helseforetakene i pasientbehandling og de legemidlene som rekvi-
reres til pasientene på h	-	resept	 blir anskaffet av Sykehusinnkjøp HF. Disse legemidlene er fremdeles
omfattet av maksimalprisordningen, men blir kjøpt inn via rammeavtaler som inngås med leverand-
ører gjennom offentlige anbudskonkurranser.

5
 Trinnpris kan før	s	t utløses når det er inngått en avtale mellom en generikaleverandør og minst 	é	n grossist, og det kan
dokumenteres levering	sdyktighet.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	30

H	-	resept brukes når leger i spesialisthelsetjenes	ten skriver ut resept på legemidler fordi pasienten
kan administrere bruken av legemidlet selv uten å måtte oppsøke sykehuset. Legemidler som syke-
husene bruker i sykehusbehandlingen, registreres ikke som en del av reseptordningene.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	812	6	-	504	-	2	2021/01	 	31

3	 	Utviklingstrekk på bl	åreseptom-
rådet 	–	 	2010 til 2019
I dette kapitlet gir vi en overordnet fremstilling av hvordan 	utgiftene på 	blåreseptområdet har utvik-
let seg 	fra	 	2010 til 2019. Formålet 	med gjennomgangen 	er å få frem de sentrale utviklingstrekkene,
for på den måten å 	kunne	 	vurdere hvordan 	blåreseptutgiftene	 	vil utvikle seg 	frem	over.	 	En god for-
ståelse av utgiftsutviklingen er også avgjørende for å kunne utforme tiltak som kan bidra til en sam-
funnsøkonomisk effektiv ressursbruk og begrense utgiftsveksten fremover.
H	ovedfunn
Utgiftsveksten i 	blåreseptordningen, 47 pst. over en tiårsperiode
Den samlede omsetningen av legemidler over blåreseptordningen har økt fra 9,1 mrd. kroner i 2010
til 11,7 mrd. kroner i 2019 i nominelle kroner inkl. mva. Dette innebærer en vekst på om lag 28 pst.
Ser vi på veksten i faste kroner (deflatert med KPI) er de	n på i underkant av 8 pst. Finansieringsansva-
ret for en rekke kostbare legemiddelgrupper er i denne perioden overført til de regionale helseforeta-
kene. Den underliggende veksten i blåreseptordningen er derfor sterkere enn utviklingen i de regns-
kapsførte re	fusjonsutgiftene for ordningen. 	Ser vi kun på legemidler som nå er inne i blåreseptord-
ningen, og ekskluderer virkestoffene som er overført til de regionale helseforetakene per april 2020,
finner vi en langt kraftigere underliggende omsetningsvekst på 47 pst. over 	ti	årsperioden i nominell	e
kroner og 22 pst. i faste priser (deflatert med KPI).
Sterk konsentrasjon av refusjonsutgiftene
Refusjonsutgiftene er konsentrert om et mindre antall behandlingsområder, med 	forebygging av
hjerte	-	 	og karsykdommer, inkludert blodfortynnende og blodtrykks	-	 	og kolesterolsenkende legemid-
ler, som de mest utgiftstunge områdene. Noen av disse områdene har hatt store utgiftsbesparelser
på grunn av patentutløp og sterk generisk konkurranse, mens andre er preget av sterk utgiftsvekst 	–
og da forklart med at nye og	 langt mer kostbare legemidler er tatt inn i refusjonsordningen.
Behandlingstilbudet er i rask endring	. 	Bare halvparten av legemidlene som er på topp	-	20 listen over
de mest omsatte blåreseptlegemidlene i 2019	,	 	var inne i refusjonsordningen 	ti	 	år tidligere.	 	De to le-
gemidlene med størst refusjonsbeløp i 2019 ble refundert for til sammen 0,8 mrd. kroner i 2019. Går
vi tilbake til 2012 var samlet refusjon på kun 1,7 mill. kroner.
En aldrende befolkning øker legemiddelforbruket
Legemiddelbrukere over 70 år har e	n stadig større andel av samlede refusjoner. 	På noen områder,
eksempelvis innen legemiddelgruppen som forebygger blodpropp (blodfortynnende), skyldes dette at
det blir relativt flere eldre, mens andelen brukere har holdt seg konstant. Innen for eksempel di	abe-
teslegemidler har andelen av befolkningen over 70 år som bruker disse legemidlene	,	 økt.
3.1	 	Vekst i refusjonsutgiftene og endret finansieringsansvar
I 2019 ble det omsatt legemidler innenfor blåreseptordningen for 11,	7	 	mrd. kroner, som kan sies å
represent	ere en relativt moderat nominell vekst fra 9,1 mrd. kroner i 2010. Trekker vi ut pasientenes
egenbetaling får vi statens samlede utgifter til blåreseptrefusjoner. De økte fra 8,	0	 	mrd. kroner i
2010 til om lag 10,	4	 	mrd. kroner i 2019. Den moderate veksten i	 	folketrygdens samlede utgifter til

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	32

legemidler skjuler store endringer 	i finansieringsansvaret for en rekke legemidler 	som 	tidligere lå
inne i blåreseptordningen. Vi starter derfor med å få frem den isolerte budsjetteffekten 	for blåre-
septordningen av endre	t finansieringsansvar for enkelte legemidler	, før vi ser nærmere på den un-
derliggende veksten knyttet til legemidler som ikke berøres av dette	.
Tabell 	3	.	1	 viser utviklingen i omsetning og refusjonsutgifter under blåreseptordningen, og utviklingen
i omsetning under H	-	reseptordningen. 	Tallene er hentet fra Helsedirektoratets elektroniske opp-
gjørss	ystem og samsvarer med kostnader oppgitt i statsregnskapet. De videre analysene er basert
på data fra Farmalogg. Det er noe avvik mellom regnkapsdataene fra Helsedirektoratet som ligger til
grunn for statsbudsjettet og Farmalogg (bl.a. 2 pst. lavere refusj	onsbeløp i Farmalogg i 2019, 9 pst.
høyere i 2015 og 0,2 pst. lavere i 2010). Avviket skyldes ulik periodisering, som gir særlig tydelig
utslag i 2015 (	Figur 	3	.	1	). Når 	det korrigeres for periodisering og avrundinger, er Farmalogg sine tall
tilnærmet lik beløpene som oppgis på legemiddelrelaterte refusjoner på 	kap	.	 2751 post 70 og 2752
post 70	 	i statsbudsjettet. Avvikene har ingen betydning for analysene og vil ikke bli y	tterligere kom-
mentert. De videre analysene er basert på data fra Farmalogg.
Tabell 	3	.	1	 er i nominelle kroner. Prisveksten målt i KPI fra 2010 til 2019 var på 20,3 pst.
Tabell 	3	.	1	 	Utvikling i omsetning på hhv. 	blå resept 	og H	-	resept	 (mrd. kroner)
År	 	Blå resept	 omsetning inkl.
mva og egenandel
Blå resept	 refusjonsutgif-
ter
H	-	resept omsetning inkl.
mva
2010	 	9,1	 	8,0	 	1,1
2011	 	8,9	 	7,9	 	1,2
2012	 	9,2	 	8,1	 	1,3
2013	 	9,5	 	8,5	 	1,5
2014	 	10,1	 	9,0	 	2,0
2015	 	10,7	 	9,6	 	2,2
2016	 	11,3	 	10,2	 	3,3
2017	 	11,7	 	10,5	 	4,2
2018	 	12,1	 	10,8	 	4,8
2019	 	11,7	 	10,4	 	5,5

Nominell vekst

Vekst 	2010	–	14	 	11	 pst.	 	13	 pst.	 	80 pst.
Vekst 2011	–	15	 	19 pst.	 	21 pst.	 	89 pst.
Vekst 2015	–	19	 	10 	pst.	 	8 	pst.	 	147 pst.
Vekst 2010	–	19	 	29 	pst.	 	30 	pst.	 	385	 pst.
Kilde:	 	Vista Analyse basert på data fra 	Helsedirektoratets elektroniske oppgjørssystem	, H	-	resept fra Farmalogg

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	33

Figur 	3	.	1	 	Årlig vekst i refusjonsbeløp basert på hhv. Helsedirektoratets oppgjørssystem og
Farmalogg

Kilde:	 	Vista Analyse basert på data fra 	Helsedirektoratets elektroniske oppgjørssystem	 og Farmalogg
Fra 2010 til 2019 økte omsetningsverdien for H	-	resept fra 1,1, mrd. kroner til 5,5 mrd. kroner. Dette
representerer en vekst på 385 pst. 	ila. 9 år	.
En rekke legemidler som tidligere ble finansiert over blåreseptordningen har blitt overført til helse-
foreta	kene. Overføringen forklarer en stor del av veksten i omsetning under H	-	reseptordningen.
Overføringen gjelder 	legemidler der legene i spesialisthelsetjenesten både starter og følger opp be-
handlingen. Selv om denne endringen omfatter legemidler innenfor en 	rekke legemiddelområder,
er det overføringen av finansieringsansvaret 	for 	legemidler ved blant annet autoimmune sykdommer
og kreft (ATC	-	gruppe L) som har hatt den største budsjetteffekten. Helseforetakenes utgifter til le-
gemidlene i denne gruppen har økt f	ra 1,1 mrd. kroner i 2010 til om lag 3,5 mrd. kroner i 2019. Den
første overføringen av finansieringsansvar til helseforetakene skjedde i 2006 ved overføringen av
TNF	-	hemmere til behandling av revmatiske lidelser.	 Andre store legemiddelgrupper som er overf	ørt
er antivirale legemidler i ATC	-	gruppe J (til behandling av hepatitt C og 	HIV	), og legemidler ved sjeldne
sykdommer	.
6
 Tabell 	3	.	2	 	gir en oversikt over områdene med høyest H	-	reseptomsetning blant områ-
dene der det har vært legemidler som er overført fra blå	-	 til H	-	resept ila. analyseperioden	.
For å kunne vurdere veksten 	under blåreseptordningen har vi skilt ut de legemidlene som i løpet av
analyseperioden 2010	–	2019 er overført til H	-	resept. Vi har dermed fått isolert de legemidlene som
inngår i blåreseptordningen i dag (per april 2020). Dette gir et mer relevant grunnlag 	for å vurdere
utgiftsveksten under blåreseptordningen enn å sammenligne utgiftene i 2010 med 2019 direkte.
Figur 	3	.	2	 	viser den faktiske utvikling	en	 	i 	omsetning på blå 	resept, både for de legemidlene som er
uberørt av endret finansieringsansvar og de legemidlene som har blitt overført til de regionale hel-
seforetakene. I figuren har vi også lagt 	til utviklingen i helseforetakenes utgifter for de virkestoffene
som er blitt	 	overført fra blå	 	resept. Su	mmen av de to nederste fargelagte arealene (mørkeblå og
lysere blå) viser dermed den faktiske utviklingen i omsetningen i blåreseptordningen. Veksten i

6	 Ethvert virkestoff blir tildelt en 	ATC	-	kode etter hvilket anatomisk organ legemidlet virker på	, og hvilken terapeutisk virk-
ning det har. ATC	-	kodene inndeles i fem nivå: et anatomisk	 (ATC1)	, to terapeutiske 	(ATC2 og 3) 	og to kjemiske	 (ATC4
og 	5)	. Et spesifik	t virkestoff er på laveste nivå, altså ATC5.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	34

denne flater ut fra 2015, men faller sammen med noen år med en langt kraftig	ere utgiftsvekstperi-
ode for H	-	reseptlegemidler.
Figuren illustrerer at det har vært en underliggende vekst i blåreseptrefusjonsbeløpet blant legemid-
ler som ikke er overført til de regionale helseforetakene (det nederste mørkeblå arealet). I kapittel 4
bes	krives driverne bak denne veksten.
Figur 	3	.	2	 	Utvikling i omsetning inkl. mva. på blå resept og H	-	resept (for overførte virke-
stoff)
7

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Det er grunn til å tro at budsjetteffekten av å overføre finansieringsansvaret til helseforetakene av-
viker noe fra det som fremkommer av 	Figur 	3	.	2	. En direkte grunn til 	dette er at pasientene ikke
betaler egenandel på legemiddelbehandling innenfor spesialisthelsetjenesten, selv om legemidlet
administreres av pasienten selv og hentes ut i apotek. Selv om den gjennomsnittlige egenandel	en	 er
på om lag 10 pst. av omsetningsve	rdien, vil ikke det reflektere nivået på egenandel	s	bortfallet for
legemidler som overføres til H	-	resept	. Overføringen	 	innebærer 	derfor	 	også en overføring av finan-
sieringsansvar fra pasientene selv til helseforetakene. Legemidlene som er overført til H	-	rese	pt har i
all hovedsak så høye priser at egenandelen for pasientene er langt lavere enn 10 pst. på grunn av
den maksimale egenandelen per 	blå resept	 på 520 kroner, som også inngår i egenandelstak 	1 	(2	 460
kr	oner	 i 2020).
De regionale helseforetakene har eta	blert en egen innkjøpsenhet som gjennomfører anskaffelsene
på en annen måte enn i blåreseptordningen. Helseforetakenes bruk av anbud og konkurranse be-
grenser seg ikke bare til generisk substitusjon, men anvendes også der ulike virkestoffer vurderes
som til	strekkelig likeverdige. Med dagens praksis for prisfastsettelse i blåreseptordningen 	er det

7	 Unntaksvis er kun enkeltpreparater overført til de regionale helseforetakene. I figuren har vi sjablongmessig lagt til grunn
at samtlige legemidler innen virkestoffet er overført også i disse ti	lfellene.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	35

grunn til å tro	 	at prisene ville vært høyere dersom disse legemidlene ikke hadde blitt overført.
8
 I så
fall ville samlet utgift, dvs. summen av de tre arealene i 	Figur 	3	.	2	,	 	vært høyere uten en slik overføring
av finansieringsansvaret. 	Lavere priser kan også gi økt tilgang til legemidler som er overført (økt DDD),
noe som trekker 	budsjettkonsekvensen av overføringen ned, med den viktige forskjell at endret fi-
nansieringsansvar har gitt økt tilgang til legemidlet for en gitt kostnad	.
Legger vi sammen omsetningen innenfor blåreseptordningen og den som nå går over helseforeta-
kenes buds	jetter som H	-	resept, ser vi 	av 	Tabell 	3	.	1	 at samlet omsetning har økt fra 10,2 mrd. kroner
i 2010 til 17,	2	 	mrd. kroner i 2019, dvs. en nominell omsetningsvekst på 70 	ps	t., som er langt høyere
vekst enn den faktiske veksten i blåreseptomsetningen på 28 pst. Målt i faste priser (deflatert med
SSBs konsumprisindeks, KPI) er veksten på om lag 40 pst. for samlet omsetning, mot 4 pst. for blåre-
septordningen.
Områder med høy 	H	-	reseptomsetning og legemidler overført fra blå	-	 	til H	-	resept
Tabell 	3	.	2	 	gir en oversikt over 	de 1	0 områdene	 	med høyest H	-	resept	-	omsetning blant	 	de	 	terapeu-
tiske område	ne	 	(	ATC	2) som er berørt av overføringen til 	de regionale helseforetaken	e	 	ved at noen
legemidler innen området er overført fra blå resept.
Tabell 	3	.	2	 	Områdene med høyest 	H	-	resept	omsetning	 i	 2019 blant områdene berørt av
overføring til 	de regionale helseforetakene
ATC2	 	Terapeutisk område	 	H	-	reseptomsetning
2019 	(mill. kroner)
Blåreseptomsetning
2019 (mill. kroner)
L04	 	Immunsuppressive midler	 	2275	 	384
L01	 	Antineoplastiske midler	 	860	 	4
J05	 	Antivirale midler til systemisk bruk	 	505	 	33
A16	 	Andre fordøyelses	-	 og stoffskiftepreparater	 	395	 	45
B02	 	Antihemoragika	 	348	 	6
H01	 	Hypofyse	-	 og hypothalamushormoner og analo-
ger
223	 	58
L02	 	Endokrin terapi	 	219	 	200
L03	 	Immunstimulerende midler	 	115	 	0	,5
B06	 	Andre hematologiske midler	 	103	 	9
R07	 	Andre preparater med virkning på respirasjons-
systemet
82	 	5
Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Flere legemidler er vedtatt overført i september 2020, blant annet immunsupressive legemidler i
ATC	-	gruppe L04. Også andre legemidler er aktuelle for overføring i årene 	frem	over.	 	Vedtatte og
planlagte overføringer er hensyntatt i framskrivingene av kostnadene i kapittel 	10	.

8	 Nå har myndighetene også startet med forhandlinger om refusjonspris i blåreseptordningen, som bidrar til at denne ef-
fekten av endret finansieringsansvar får mindre betydning.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	36

3.2	 	Nærmere om utviklingen for legemidler som ikke er berørt av end-
ret fi	nansieringsansvar
For å få frem de underliggende utviklingstrekkene for legemidler som 	nå 	er inne blåreseptordningen
har vi i den videre analysen valgt å avgrense oss til de legemidlene som 	per april 2020	, 	ikke er overført
til de regionale helseforetakene 	(mørkeblått felt i 	Figur 	3	.	2	).	 I 2010 var samlet refusjon av legemidler
som 	senere 	ikke er berørt av endret finansieringsansvar 	på 6,6	 	mrd. kroner	 	(o	msetning	 	7,7 mrd.
kr	oner), mens samlet refusjon i 2019 var 9,9	 mrd. kroner	 (o	msetning	 11,3 mrd. kroner)	. Det innebæ-
rer en nominell vekst 	i refusjonsutgiftene	 på 50 pst	., eller 47 pst. i omsetningsvekst.
3.2.1	 	Legemiddelgrupper
R	efusjonsutgiftene fordelte seg p	å et stort antall 	legemidler. I	 	2019 ble det skrevet ut 	blå resept	 	på
953 ulike virkestoffer	, men en stor andel av utgiftene kan forklares med en relativt liten andel virke-
stoffer	.	 Vi starter med å se på hvordan utviklingen i refusjonsutgifter fordeler seg på de ulike anato-
miske områdene. Dette vises i 	Figur 	3	.	3	. Kodeforklaringer som viser hvilket område som inngår under
hver bokstav (kode) er vist i 	Tabell 	3	.	3	.
Figur 	3	.	3	 	Utvikling i refusjonsutgifter på 	blå resept	 per anatomiske område (m	rd	. kroner)
9

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg

9	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene pe	r april 2020.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
År
Mrd. kroner

A
B
C
D
G
H
J
L
M
N
P
R
S
V

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	37

Tabell 	3	.	3	 	Koder for anatomisk område (ATC	-	1)
Kode	 	Innhold
A	 	Fordøyelsesorganer og stoffskifte
B	 	Blod	 og	 bloddannende organer
C	 	Hjerte og kretsløp
D	 	D	ermatologiske	 midler
G	 	Urogenitalsystem og	 kjønnshormoner
H	 	Hormoner til systemisk bruk, 	unntatt kjønnshormoner og ins	uliner
J	 	Antiinfektiver til systemisk bruk
L	 	Antineoplastiske	 og	 immunmodulerende	 midler
M	 	Mus	kler og skjelett
N	 	Nervesystemet
P	 	Antiparasitære midler, insekticider og insektmidler
R	 	Respirasjonsorganer
S	 	Sanseorganer
V	 	Varia/ 	Diverse
Kilde: Felleskatalogen
Legemi	ddelgruppe N (Nervesystemet) 	har den høyeste 	andelen av 	refusjons	utgiftene	, 	med en refu-
sjonsutgift som i 2019 passerte 2 mrd. kroner. Deretter følger legemiddel	gruppene A (Fordøyelses-
organer og stoffskifte) og C (Hjerte og kre	tsløp).
For å snevre oss ytterligere inn mot refusjonsområdene 	med høyest utgifter, 	har vi laget en oversikt
over de legemiddelgruppene på ATC2	-	nivå med størst refusjonsbeløp. På ATC2	-	nivå	 	fanger vi opp
det terapeutiske området som legemidlene rettes mot.
Figur 	3	.	4	 	viser utviklingen i de årlige refusjonsbeløpene for de 20 legemiddelområdene i 2019 med
høyest refusjonsbeløp. Disse 20 områdene utgjorde knappe 24 pst. av det totale antallet legemid-
delgrupper på ATC	-	2 nivå i 2019, men stod for hele 80 pst. av samlet ref	usjon dette året. De 20
områdene med høyest refusjonsbeløp er vist i lyseblått i den øverste figuren, mens utvikling på de
øvrige områdene er vist i mørkeblått. Den nederste figuren er ytterligere brutt ned ett nivå og viser
hvilke 20 områder det er som ha	r høyest refusjonsutgifter i 2019 og utviklingen for hver av dem.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	38

Figur 	3	.	4	 	De 20 terapeutiske områdene (ATC2) med høyest refusjonsutgifter i 2019
10

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Av d	e 20 største er det igjen syv områder som står for en stor del av kostnaden. Disse er vist i 	Tabell
3	.	4	.

10	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 2020.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019

Mrd. kroner

Øvrige
20 største
24.1 prosent av virkestoffene utgjør 83 prosent av utgiftene dette året. eksl overføring til rhf, inkl ddd−mangel.
De 20 ATC−2 med størst refusjonsutgift i 2019
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
År
Mrd. kroner

D02
R06
N04
V01
A07
C07
L02
A02
G04
S01
N05
L04
N03
N02
C10
C09
N06
R03
A10
B01

Riktige legemidler til rett	 pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	39

Tabell 	3	.	4	 	Utvalgte legemiddelgrupper med store refusjonsbeløp i 2019
11

ATC2	 	Terapeutiske område	 	Refusjon
2019 (mill.
kroner)
Andel av sam-
let refusjon
2019
Antall bru-
kere 2019
Gj. snittlig refusjon
per bruker per år
(kroner)
B01	 	Antitrombotiske midler
(blodfortynnende)
1	 195	 	12 %	 	 	559 570	 	2	 135
A10	 	Midler til diabetesbe-
handling
1	 085	 	11 %	 	 	207 517	 	5	 229
R03	 	Midler ved obstruktiv
lungesykdom	 (astma,
kols)
1	 032	 	10 %	 	 	476 524	 	2	 167
N06	 	Psykoanaleptika	 (ADHD,
antidepressiva, demens)
667	 	7 %	 	 	397 449	 	1	 677
C09 	 	Midler med virkning på
renin	-	angiotensinsyste-
met	 (blodtrykksen-
kende)
437	 	4 %	 	 	635 061	 	688
C10	 	Lipidmodifiserende mid-
ler 	(k	olesterolsenkende	)
434	 	4 %	 	 	596 011	 	727
N02	 	Analgetika (Smer-
telindrende, inkl. migre-
nemidler)
402	 	4 %	 	 	966 826	 	416
Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg og Reseptregisteret. Navn på terapeutisk område er hentet fra
Felleskatalogen, tekst i parentes er ment som forklarende tekst der mer kjente og allmenne termer er benyttet
Retter vi søkelyset inn mot selve virkestoffene på ATC 5	-	nivå, se vi at også på dette nivået er det et
mindre utvalg som står for en relativt stor andel av samlede refusjoner. 	Figur 	3	.	5	 	viser utviklingen i
refusjonsutgiftene for de 20 virkestoffene med størst refusjonsnivå i 2019. Disse 20 virkestoffene
utgjorde bare 2 pst. av det totale antallet virkestoffer i 2019, men stod	 	samlet for om lag 30 pst. av
samlede blåreseptrefusjoner dette året	 (mot om	 	lag 20 pst. i 2010). De 20 virkestoffene med størst
refusjonsutgift er vist i lyseblått, mens de øvrige virkestoffene som representerer 98 pst. av virke-
stoffene er vist i mørkeblå	tt i den øverste figuren. I den nederste figuren vises hvilke 20 virkestoffer
(ATC	-	5 nivå) som inngår i de 20 største målt i refusjonsutgift.

11	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 2020.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	40

Figur 	3	.	5	 	De 20 virkestoffene (ATC5) med høyest refusjonsutgifter	 i 2019 (mrd. kroner)
12

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
I tillegg til at disse virkestoffene tar en så vidt stor andel av samlede refusjoner og bare utgjør 2 pst.
av det totale antallet virkestoffer	 	i 2019, er det et slående trekk at 	mange av disse er relativt nye
legemidler.
Som figuren over illustrerer var kun halvparten 	av disse topp	 20	-	legemidlene omfattet av blåresept-
ordningen i 2010	. De to blodfortynnende legemidlene 	Xarelto	 (B01AF01) og 	Eliquis 	(B01AF02) er de
to legemidlene med størst refusjonsbeløp i 2019, med til 	sammen 0,8 mrd. kroner. 	I	 	2012 	var	 	refu-
sjon	sbeløpet 	1,7 mill. 	kroner sammenlagt for disse to	. I 2019 lå refusjonsutgiftene for Eliquis på 567
mill. kroner. Det fikk europeisk godkjenn	ing i mai 2011, 	har vært omsatt på	 	blå resept fra	 	2012 	og

12	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 20	20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019

Mrd. kroner

Øvrige
20 største
2 prosent av virkestoffene utgjør 29 prosent av utgiftene dette året. eksl overføring til rhf, inkl ddd−mangel.
De 20 virkestoffene (ATC−5) med høyest refusjonsutgift i 2019
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
År
Mrd. kroner

B01AE07
N04BA02
N03AX09
R03AK06
R03BB04
L04AD02
L04AX03
G04BD12
N06BA12
R03AK07
D02AE01
C10AA05
C07AB02
A07EC02
A10AB05
A10BJ02
R03DX05
N06BA04
B01AF01
B01AF02

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	41

forhåndsgodkjent for de første indikasjonene høsten 2013	. Seks	 	år etter forhåndsgodkjenning	 	top-
per legemidlet altså listen over virkestoffer med størst refusjonsutgift. Siden det nå snart er ti år
s	iden legemidlet fikk markedsføringstillatelse, er dette et legemiddel som kan forventes å møte kon-
kurranse fra generisk produksjon og dermed overgang til trinnprising.
Fortsetter utviklingstakten i blåreseptordningen	 som den har vært de siste ti årene	, 	er	 halvparten av
topp	 	20	-	virkestoffene i 2030 ennå 	ikke utviklet eller kommet på markedet, og dermed heller 	ikke
metodevurdert 	for refusjon.	 	Dette viser	 	også hvor viktige 	enkelte	 	legemidle	r	 	er for den underlig-
gende veksten i refusjonsutgiftene	:	 	Refusjonsutgi	ftene knyttet til d	e	 	20 virkestoffene 	med høyest
refusjonsbeløp 	i 2019 	e	r mer enn fordoblet på 	ti	 	år, fra 1,3 mrd. kroner i 2010 til 2,9 mrd. kroner i
2019.
Forbruksveksten fra 2010	–	19 målt i hhv. volum	 	(DDD) og refusjonsbeløp 	va	rierer betydelig mellom
legemiddelgruppene	, som figuren under illustrerer	.	 Vi benytter volumenheten definerte døgndoser
(DDD) for å sammenstille legemiddelforbruk i volum på tvers av legemidler. Det innebærer at lege-
midler 	uten 	definert døgndose ikke medregnes (se vedlegg B for o	versikt over hvilke legemidler som
pga. manglende DDD er tatt av tallgrunnlaget for figuren under).	 	I tillegg er	 	som nevnt 	de legemid-
lene som er overført til de regionale helseforeta	k	ene	 gjennomgående ekskludert fra analysene.
Figur 	3	.	6	 	Prosentvis vekst i DDD og refusjoner fra 2010 til 2019 for de 10 største ATC1
 13

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Legemiddelgruppen med høyest refusjonsbeløp i 2019	 (Nervesystemet 	-	 ATC N) har hatt en prose	nt-
vis vekst i refusjoner og volum om lag på samme nivå (hhv. 36 og 40 pst.). Gjennomsnittsprisen per
DDD 	i nominelle kroner 	har dermed 	vært 	svært stabil gjennom de siste 	ti	 	årene i denne gruppen.

13	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
57%
85%	87%
414%
20%
−7%
87%
74%
18%
54%
20%
39%	40%
10%
28%
56%
40%	36%	42%
16%
0
100
200
300
400
A	B	C	G	H	J	L	M	N	R
Legemiddelområde

DDD	Refusjonsbeløp
Eksl. legemidler som overføres til RHF og mangler DDD
Prosentvis vekst for refusjoner og døgndoser mellom 2010 og 2019

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	42

Legemiddelgruppen ATC R	,	 som retter seg mot respirasjonsorga	ner, herunder astma	-	 og allergilege-
midler, har derimot hatt en volumvekst som langt overstiger den prosentvise veksten i refusjoner
(42 pst	.	 vs. 16 pst). Det betyr at den gjennomsnittlige prisen per DDD har falt betraktelig siden 2010.
Den motsatte utviklingen viser seg tydelig innenfor både legemiddelgruppe A (fordøyelse og stoff-
skifte, som inkluderer diabetesbehandling) og legemiddelgruppe B (blod og bloddannende organer).
Særlig under legemiddelgruppe B	 finner vi en markant økning i d	en gjennomsnittlige prisen per DDD.
I kapittel 	4	 ser vi nærmere på hva som driver kostnadsutviklingen.
3.2.2	 	Individuell stønad
Det skilles mellom forhåndsgodkjent refus	jon og individuell 	stønad	. Legemidler som gis forhånds-
godkjent refusjon føres opp på refusjonslisten med informasjon om hvilke indikasjoner og pasient-
grupper som er refusjonsberettiget. Et legemiddel vil ofte bli forhåndsgodkjent for nye indikasjoner
og pa	sientgrupper etter den første godkjenningen	.
For pasienter med et behandlingsbehov som faller utenfor kriteriene for forhåndsgodkjent refusjon
kan det søkes om refusjon på individuell basis. Sykdommens alvorlighetsgrad og behov for langvarig
behandling er 	sentrale kriterier 	som slike søknader vurderes på grunnlag av, og søknaden kan i prin-
sippet gjelde for bruk 	av	 ethvert legemiddel, inkludert bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon
(«off	-	label») og legemidler uten markedsføringstillatelse. 	Det still	es ikke krav om metodevurdering
for søknad om individuell stønad, men en vurdering av om prioriteringskriteriene er oppfylt for den
enkelte pasient	 	ved bruk av 	legemid	let	. I tillegg er det krav om metodevurdering på gruppenivå for
alle nye legemidler, og r	esultatet a	v	 metodevurderingen kan bli at det kun kan dekkes på blå resept
etter individuell søknad	.
Individuell stønad har utgjort ca. 20 pst. av omsetningen på blå resept mellom 2013	–	2018 (+/	-	 	2
pst.). Fra 2018 til 2019 viser dataene en tydelig nedgang 	i omfanget av individuell stønad, ned til 13
pst. av omsetningen på blå resept i 2019 (	Figur 	3	.	7	).	 Det skyldes hovedsakelig overføringen av finan-
sieringsansvar til de re	gionale helseforetakene på mange legemidler som i stor grad ble rekvirert på
individuell stønad. Ser vi på utviklingen i andel individuell stønad av blåreseptomsetningen eksklu-
dert virkestoff overført til de regionale helseforetakene per april 2020, så har	 andel individuell stønad
ligget mellom 10 og 13 pst. hele perioden, hhv. 10 pst. i 2013, 11 pst. i 2014	–	15, 13 pst. i 2016	–	18
og 12 pst. i 2019.
Legemiddelområde N (nervesystemet) står for nesten 40 pst. av omsetningen av legemidler på indi-
viduell støna	d (	Figur 	3	.	9	). Litt under en firedel av blåreseptomsetningen av legemidler på område N
rekvireres på individuell stønad, og denne andelen har ligget relativt stabilt de 	siste 6 årene (	Figur
3	.	8	). På område C (hjerte og kretsløp) og M (muskler og skjelett) har andel individuell stønad økt
betydelig i løpet av perioden 2013	–	2019, hhv. fra	 3 til 11 pst. og 6 til 29 pst.

Riktige leg	emidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	43

Figur 	3	.	7	 	Utvikling i omsetning tilknyttet individuell stønad og forhåndsgodkjent refusjon

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Helsedirektoratet

Figur 	3	.	8	 	Andel individuell stønad per legemiddelområde (målt i andel av kroneomset-
ning)
14

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Helsedirektoratet

14	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 2020.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	44

Figur 	3	.	9	 	Individuell stønad 	blåreseptomsetning 2019, fordelt på legemiddelområde
15

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Helsedirektoratet
3.3	 	Refusjoner for ulike aldergrupper
Nedenfor ser vi på hvordan refusjonsutviklingen fordeler seg på de ulike aldersgruppene.	 Vi har delt
inn 	i fire aldersgrupper: 0	–	29 år, 30	–	49 år, 50	–	69 år og 70+ år. Ikke overraskende ser vi at den eldste
gruppen 	har en stadig større andel av samlede refusjoner. I 2019 utgjorde refusjoner til aldergruppen
over 70 år 36 pst. av 	refusjonsutgifte	ne	. I 2010 var d	enne prosentandelen 31 pst.
På de fleste behandlingsområder har det vært en økning i andelen av refusjonsutgiftene som knytter
seg til brukere i aldergruppen 70+ år. Denne tendensen er særlig sterk innenfor området med høyest
refusjonsbeløp, nemlig legemi	ddelgruppen B, som domineres av blodfortynnende legemidler. På
dette legemiddelområdet står aldersgruppen over 70 år for 67 pst. av refusjonsbeløpet, en økning
opp fra en andel på 46 pst. i 2010. Det skyldes blant annet	 	eldrebølgen som innebærer at det bli	r
flere eldre. Andelen over 70 år som bruker legemidler innen område B har imidlertid holdt seg stabil
i underkant av 50 pst.

15	 Ekskludert virkestoff overført til 	de 	regionale helseforetakene	 per april 2020.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	45

Figur 	3	.	10	 	Refusjonsutgifter for ulike aldersgrupper (mrd. kroner)
16

Kilde:	 	Vista	 Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Den prosentvise aldersfordelingen av refusjonsutgiften i hhv. 2010 og 2019 er vist i figurene under.
Figur 	3	.	11	 	Andel av refusjonsutgiftene i 2010 og 2019, aldersforde	lt

Aldersgruppen over 70 år utgjorde 12 pst. av befolkningen i 2019 mot 10,5 pst. i 2010. Befolknings-
veksten for aldersgruppen over 70 år var i denne perioden på 26 pst., samtidig som forbruksveksten
målt i DDD per capita var på 17 pst. Økningen i 	refusjonsutgiftene skyldes dermed både befolknings-
vekst og økt forbruk av legemiddelmiddel målt per capita.
Tabell 	3	.	5	 viser aldersgruppenes fordeling i 2019, befolkning	svekst og forbruksvekst (DDD per capita)
i perioden 2010 til 2019. Forbruksveksten per capita har vært størst i aldersgruppe 0	–	29 år, men
startet på et lavt nivå. Aldersgruppen 50 til 69 år har hatt den laveste veksten i legemiddelbruk, mens
70+ utmerker s	eg med høyest befolkningsvekst og et høyt legemiddelforbruk.

16	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
 	 	 	 	 	 	 	 	 	38%

36%

16%

10%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019
År
Mrd. kroner
 	0−29 år	30−49 år	50−69 år	70+ år
Eks virkestoff overført til RHF og legemidler uten DDD.
Refusjonsutgifter for ulike aldersgrupper

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	46

Tabell 	3	.	5	 	Befolkningsvekst og forbruksvekst fordelt på aldersgrupper
Aldersgruppe	 	A	ndel av befolkning	 	B	efolkningsvekst 	 	DDD per capita	 	For	bruksvekst
DDD p	e	r capita

2019	 	2010	–	19	 	2019	 	2010	–	19
0	–	29 år	 	37 %	 	6 %	 	58	 	35 %
30	–	49 år	 	27 %	 	5 %	 	190	 	19 %
50	–	69 år	 	24 %	 	14 %	 	627	 	10 %
70+ år	 	12 %	 	26 %	 	1 253	 	17 %
Hvilke legemidler som dominerer refusjonsutgiftene, varierer også med alder. Aldersgruppen over
70 år representerer den desidert største brukergruppen av legemidler i gruppe B, blod og bloddan-
nende midler, men har en mindre andel av refusjonsutgiftene til 	legemidler i gruppe N, nervesyste-
met. Figuren under viser aldersfordelingen av refusjonsutgifter for de syv største ATC2	-	områdene i
2010 og 2019. Hensikten med figuren er i denne omgang å vise variasjonen i legemiddelbruk og
utviklingen i dette fordelt på 	aldersgrupper. Senere i rapporten vil vi se nærmere på hva som ligger
bak og kan forklare utviklingen samt hvilken betydning variasjonene og utviklingstrekkene har for
forventede refusjonsutgifter fremover.
Figur 	3	.	12	 	Aldersfordeling av refusjonsutgiftene for de syv største ATC2 i 2010 og 2019
17

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
3.3.1	 	Legemiddelforbruket til de over 70 år
En aldrende befolkning bidrar som vist over til kostnadsvekst for blåresep	tordningen. Bak denne
veksten kan det ligge to sentrale drivere. Eldre har et høyere legemiddelforbruk enn yngre, og når
andel av befolkingen som tilhører aldersgruppen 70+ øker, vil det i seg selv gi økte refusjonsutgifter.
Vi lever også lengre, slik at g	jennomsnittsalderen i denne gruppen øker. Det tilsier at forekomsten

17	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og le	gemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
11%	6%
22%
14%
44%
48%
23%
31%
11%
4%
40%
27%
47%
68%
3%	1%
9%	7%
51%
44%
40%
49%
0%	1%
10%	8%
54%
50%
36%	41%
0%	1%
5%	6%
36%
28%
45%
43%
14%
23%
31%	29%
24%
34%
24%
22%
21%
14%
16%	11%
16%
16%
39%
37%
28%
36%
A10	B01	C09	C10	N02	N06	R03
2010	2019	2010	2019	2010	2019	2010	2019	2010	2019	2010	2019	2010	2019
0
25
50
75
100

0−29 år
30−49 år
50−69 år
70+ år
Eksl. legemidler som overføres til RHF og legemidler som mangler DDD
Andeler av totale refusjonsutgifter for aldergruppene

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	47

(prevalens) av ulike sykdommer som utløser behov for legemiddelbehandling øker innenfor den
samme gruppen.
Figur 	3	.	13	 viser andelen av totale refusjonsutgifter per legemiddelområde som går til personer over
70 år. Forklaring på legemiddelområdene, bokstavkoden på den horisontale aksen, er gitt i 	Tabell
3	.	3	, side 	37	. Gruppe B utmerker seg med en høy vekst i refusjonsutgifter. Vi vet og	så at diabetes,
som ligger i gruppe A, har en økende prevalens med alder, men observerer at veksten i refusjonsut-
gifter har vært lavere på dette området. 	Vi har derfor valgt å se nærmere på et par utvalgte behand-
lingsområder; blodfortynnende, som ligger i 	gruppe B, og diabetes, som ligger i gruppe A.
Figur 	3	.	13	 	Andel av totale refusjonsutgifter per område som går til personer over 70 år
18

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Konstant andel 	brukere av blodfortynnende over 70 år
Figuren nedenfor viser antall personer over 70 år og antall unike brukere av blodfortynnende lege-
midler i samme aldersgruppe i 2010 og 2019. Forholdet mellom antall brukere og befolkningsgrunn-
laget (over 70 år) ligger 	konstant på 48 pst. (oransje linje). Som allerede konstatert skyldes den sterke
forbruksveksten i denne gruppen at antall eldre blir flere, ikke at en større andel av de eldre har
behov for denne behandlingen.

18	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
26%
46%
42%
47%
25%	24%
36%
42%
17%
25%
32%
67%
49%
53%
31%	31%
36%	37%
19%
32%
0
20
40
60
A	B	C	G	H	J	L	M	N	R
Legemiddelområde

2010	2019
Eksl. legemidler som overføres til RHF og legemidler som mangler DDD
Andeler av totale refusjonsutgifter for aldergruppen 70+

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	48

Figur 	3	.	14	 	Antall personer over 70 år og andel som bruker blodfortynnende legemidler
(B01)

Kilde: Vista Analyse, basert på Reseptregisteret.
Økt prevalens av diabetes for aldersgruppen over 70 år
En noe annen utvikling finner vi innen diabetesbehandlingen. Her har prevalensen økt blant eldre
over 70 år. Fra 2010 til 2019 har prevalensen økt fra 9,5 pst. til 11 pst. Hvis prevalensen i gruppen
over 70 år hadde holdt seg på 2010	-	nivå, ville det vært o	m lag 10 000 færre brukere i denne alders-
gruppen. Med en årlig behandlingskostnad på om lag 5 000 kroner per bruker, ligger den årlige mer-
kostnaden av økt forekomst av diabetes blant eldre på om lag 50 mill. kroner.
Figur 	3	.	15	 	Antall personer over 70 år og andel som bruker legemidler på diabetesområde
(A101)

Kilde: Vista Analyse, basert på Reseptregisteret.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	49

3.4	 	Oppsummering
I denne delen av analysene har vi lagt vekt på å fange opp de sentrale utviklingstrekke	ne på et over-
ordnet nivå. Refusjonsutgiftene har steget gjennom den siste tiårsperioden. Dette er en videreføring
av en langsiktig trend som har pågått over flere tiår. Den årlige veksttakten varierer noe fra år til år,
men trendbildet viser en utgiftsveks	t. Den nominelle utgiftsveksten ligger mellom 40 og 50 pst. over
en tiårsperiode, avhengig av hvilke avgrensinger vi gjør med hensyn til utvalget (med og uten lege-
midler som oppgir standardiserte volumenheter). Da har vi bare sett på legemidler som ikke ha	r vært
berørt av endret finansieringsansvar vis	-	a	-	vis de regionale helseforetakene. Denne avgrensningen er
gjort for å sikre oss et mer treffsikkert utgangspunkt 	for å framskrive utgiftsveksten for folketrygden
fra 2019 til 2030	 enn vi får ved å kun se på 	den observerte utgiftsutviklingen for blåreseptordningen
slik kostnadene fremkommer i regnskapstallene	. Samtidig innebærer avgrensningen at den histo-
riske utgiftsveksten som det refereres til i denne rapporten	,	 	ikke vil være 	sammenlign	bar med den
faktiske 	utgiftsveksten for folketrygden i den perioden vi ser på. 	De årlige regnskapstallene inklude-
rer refusjonsutgifter til legemidler som er overført til H	-	resept gjennom analyseperioden. Ved å ta
ut legemidlene som er overført i perioden, får vi frem den under	liggende veksten i ordningen.
Tatt i betraktning av det er kommet inn flere nye, kostbare legemidler på sentrale refusjonsområder,
anser vi ikke den overordnede veksten for å være kraftig. Realveksten i utgiftene på blåreseptord-
ningen når vi ekskluderer l	egemidler som er overført til helseforetakene, er på mellom 20 og 25 pst.
(deflatert med KPI)	. Dette tilsvarer en årlig gjennomsnittlig realvekst på mellom 2,0 og 2,5 pst. Be-
folkningsveksten alene har vært 	på 	om lag 1 pst. årlig i perioden 2010 til 2019. S	amtidig har andelen
eldre i befolkningen økt	,	 og det er den eldste aldersgruppen 	som 	står for hovedtyngden av legemid-
delrefusjonene	 	(jf. 	Figur 	3	.	10	)	.	 	Når det tas hensyn	 	til at befolkningsutviklingen er en sentral utgifts-
driver, kan ikke 	en årlig realvekst på mellom 2,0 og 2,5 pst.	 betraktes som kraftig.
Kraftig vekst på noen få områder, reduserte utgifter på andre områder
Hovedformålet med den overordnede gjennomgangen i dette kapitlet er todelt: Det første formålet
er å etablere et godt grunnlag for å utvikle framskrivingsmodellen som skal gi oss ulike anslag på
hvordan refusjonsutgiftene antas å utvikle seg mot 2030. Det 	andre formålet er å gi oss et bedre
kunnskapsgrunnlag for politikkvurderingene som gjøres i Del 1, kapittel 12	–	15. Vedrørende det
andre formålet, viser analysen med tydelighet at under den overordnede utgiftsveksten ligger svært
sammensatte faktorer. Vekst	en er sterkt konsentrert om noen få terapeutiske områder, og samtidig
er det områder der kostnadene er sterkt redusert gjennom de siste ti årene.
Dette nødvendiggjør mer inngående analyser for å forklare vekstmekanismene innenfor disse områ-
dene, noe som o	gså er formålet med de tre neste kapitlene der vi retter oss mot følgende problem-
stillinger:
•	 	Hva er de ulike kostnadsdriverne og hvilke er sterkest av disse?
•	 	Hvordan har behandlingstilbudet utviklet seg fra 2010 til 2019 innenfor de få terapeutiske
gruppe	ne som har store refusjonsutgifter?
•	 	Hvor viktig er patentutløp og konkurranse for utviklingen av refusjonsutgiftene?

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	50

4	 	Faktorer som driver refusjons-
veksten 	–	 	pris, volum og innova-
sjon
Mens vi i kapittel 	3	 ga en mer overordnet beskrivelse av sentrale utviklingstrekk 	innenfor blåresept-
ordningen, ser vi 	i dette kapitlet nærmere på hvilke drivkrefter som forklarer 	veksten	 	i 	refusjonsut-
giftene 	de siste ti	 	årene. Utvikling av	 	nye legemidler, 	legemiddelprisene, forbruksnivået	 	og 	vedtak
om 	å 	ta opp nye, og ofte kostbare legemidler i blåreseptordningen	, er åpenbare drivkrefter	.
Vi har 	allerede 	sett 	at legemiddelområdet 	er 	preget	 	av en sterk dynamikk	,	 	i den forstand at nye le-
gemi	dler som 	kommer inn	 	kan få en svært rask utgiftsvekst.	 	Noen ganger vil nye legemidler i stor
grad overta volumet fra eldre legemidler, mens det andre ganger vil gi grunnlag for et utvidet be-
handlingstilbud for utvalgte pasientgrupper.	 Hvis nye legemidler forhåndsgodkjennes på et grunnlag
som viser en god kvalitetsforbedring (QALY, dvs. vunne gode leveår) til en rimelig kostnad sammen-
lignet med eksisterende alternativer, vil refusjonsvekst opptre sammen med redusert refusjon av
eldre al	ternativer, og gjennom det dempe budsjetteffekten. Hvis derimot et nytt legemiddel kommer
inn med en behandlingsmulighet som tidligere ikke har vært mulig, vil substitusjonseffekten være
mindre, og forhåndsgodkjenning av det nye legemidlet kan få en krafti	gere budsjetteffekt på blåre-
septområdet. Vi har utviklet en beregningsmodell som dekomponerer de viktigste drivkreftene bak
kostnadsutviklingen for blåreseptordningen i perioden 2010 til 2019. Dekomponeringen er viktig for
å kunne forstå utgiftsutviklingen	, og også nødvendig for kunne vurdere tiltak og virkemidler som kan
dempe utviklingen på en samfunnsøkonomisk hensiktsmessig måte. Befolkningsvekst ble identifisert
som en viktig kostnadsdriver i forrige kapittel. I dekomponeringen av drivkrefter har vi ho	ldt befolk-
ningsveksten utenfor beregningene.
Hovedfunn
Eldre legemidler
Samlet for hele blåreseptordningen har eldre legemidler, her definert som legemidler som var inne i
refusjonsordningen før 2010, blitt vesentlig billigere. Forbruket av de eldre og bi	lligere legemidlene
har	 	øk	t	 	så kraftig at samlede refusjonsutgifter til eldre legemidler 	har steget	, til tross for prisned-
gangen.
Nye legemidler
I perioden 2010	–	2019 har det kommet inn en rekke nye legemidler som får en kraftig refusjonsvekst.
Nye 	legemidler som kom inn i refusjonsordningen etter 2010	,	 bidrar alene med en vekstfaktor på om
lag 30 pst.
Store variasjoner
Blodproppforebyggende legemidler, som er en av blåreseptordningen største refusjonsområder, har
hatt en kraftig vekst som skyldes at	 det har kommet inn flere nye, bedre og dyre legemidler. En annen
gruppe med mange brukere, blodtrykkssenkende legemidler, har derimot hatt en lengre periode uten
tilgang til nye legemidler. Eldre legemidler brukes dermed i økende grad og generisk konkurra	nse med
trinnpriser gir store prisreduksjoner. Prisnedgangen bidrar alene til mer enn å halvere refusjonsutgif-
tene til eldre blodtrykkssenkende legemidler.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	51

4.1	 	Utvikling av nye legemidler 	-	 	generelt
Vi viser først 	kort	 	hvordan de langsiktige innovasjonsresul	tatene har utviklet seg internasjonalt. 	Le-
gemiddel	industrien er global, slik at 	det 	som godkjenn	es av nye legemidler	 i USA og andre steder på
mange måter 	er med på å 	definere handlingsrommet for å ta i bruk nye legemidler også i Norge.
Deretter forklarer v	i nærmere hvordan 	ulike faktorer 	–	 blant annet innovasjon som gir oss tilgang til
nye legemidler	 –	 påvirker veksten.
Vi presenterer resultater for refusjonsområdet samlet, og deretter på det enkelte legemiddelområ-
det (ATC1). I neste kapittel ser vi nærmere	 på utviklingen innenfor 	7	 mer avgrensede indikasjonsom-
råde	r	 (på ATC 2 nivå), der vi også viser hvordan de ulike vekstfaktorene har bidratt.
Figuren nedenfor viser utviklingen i antall nye godkjente legemidler i USA fra 1993 til 2018.
Figur 	4	.	1	 	Antall legemiddelgodkjenninger av FDA mellom 1993 og 2018

Kilde:	 Nature Review Drug Discovery	 (2019)	.
Perioden fra 1996 og frem til 2010 var kjennetegnet ved fallende antall nye legemidler som ble ut-
viklet frem til godkjenning av FDA (U.S. Food and Drug Administration). Det lave antallet nye lege-
midler utover på 2000	-	tallet utløste diskusjoner om fallende 	produktivitet innenfor legemiddelindu-
strien, særlig fordi industrien i den samme perioden økte FoU	-	innsatsen, se for eksempel 	Pammolli,
Magazzini, & Riccaboni	 	(2011)	. Dette ble sett på som et uttrykk for avtakende utbytt	e i kunnskaps-
produktfunksjonen for legemidler. Mer konkret var hypotesen at dette kunne forklares med at inn-
satsen i større grad ble satt inn på områder med høy potensiell terapeutisk verdi, men med desto
større risiko for å mislykkes.
Fra 2010 ser vi at a	ntall nye legemidler som oppnår godkjenningsstatus i USA tar seg opp igjen. Vi
har ikke grunnlag for å vurdere om dette skyldes økende suksessrate innenfor områder som tidligere
forklarte fallende produktivitet, slik at disse mer krevende områdene gir resu	ltater lenge etter opp-
trapping av FoU	-	innsatsen. Nye biologiske legemidler bidrar til veksten i antall nye godkjenninger.
2
2
1
6
5
5
2
2
5
6
6
5
2	4
2
3	6
6
6
6
2
11
12
7
12
17
23
19
28
47
34
25
33
25
19
11
15
31
18	18	16
21	20
15
24
33
25
30	33
15
34
42
0
20
40
60
1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018

Antall godkjente legemidler
 	Biologiske	Kjemiske
Antall godkjente legemidler av FDA

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	52

4.1.1	 	Markedsetablering og prisregulering
Nå er det ikke nødvendigvis slik at alle nye legemidler som godkjennes i USA kommer inn i det nor	ske
markedet, men i stor grad vil nye virkestoffer som godkjennes i USA definere den 	maksimale	 meng-
den av nye legemidler som etter hvert kan tas i bruk i Norge. I	følge OECDs Health at a Glance	 (2019)
var legemiddelindust	riens samlede FoU	-	kostnad i OECD	-	land på om lag 100 m	rd.	 USD i 2016. Om	 lag
65 pst. av denne FoU	-	innsatsen ble utført i USA. 	I tillegg er det amerikanske markedet for legemidler
stort i global målestokk. 50 pst. av global legemiddelomsetning skjer i det det amerikanske markedet
(Statista, 2020)	. Dermed blir markedsadgang i USA viktig for god avkastn	ing på store FoU	-	investe-
ringer.
Et legemiddelfirma som ønsker seg inn på det europeiske markedet må få legemidlet godkjent av
The European Medicines Agency (EMA). Norge inngår i det europeiske legemiddelsamarbeidet som
EMA koordinerer. Antall nye legemidle	r (nye virkestoffer) godkjent av EMA de siste årene fremgår
av figuren nedenfor.
Figur 	4	.	2	 	Antall nye virkestoffer godkjent av European Medicines Agency (EMA)

Kilde: 	European Medicines Agency
Dette er alle 	nye legemidler, der noen kun vil brukes innenfor spesialisthelsetjenesten, mens andre
kan være kandidater for refusjon innenfor blåreseptordningen. En godkjenning av EMA betyr ikke at
legemidler automatisk blir markedsført i alle landene som er tilsluttet 	EMA. Den beslutningen ligger
hos den enkelt produsent. For å kunne markedsføres i Norge må et nytt legemiddel få fastsett en
maksimalpris. Som tidligere nevnt har Norge i likhet med mange andre land et internasjonalt refe-
ranseprissystem som utgangspunkt fo	r å fastsette disse maksimalprisene.
Empirisk forskning viser en tydelig sammenheng mellom prisregulering, landets størrelse og inntekts-
nivå og industriens beslutning om å gå inn i et marked. Cockburn m.fl. 	(2016)	 	analys	erte hvordan
tidspunktet for lansering av 642 nye medisiner i 76 land i løpet av perioden 1983	–	2002 påvi	rk	es av
blant annet prisreguleringen.
Utgangspunktet for analysen var store variasjoner i hvor raskt et nytt legemiddel tas i bruk i ulike
markeder. For	skjellen i lanseringstids	punkt	 	mellom land	 	kan for mange legemidler være mer enn 	ti
år. I slike studier blir selvsagt kategoriseringen av prisreguleringen svært grovmasket: ingen
regulering, noe regulering og streng prisregulering. I den	ne	 	grupperingen	 	kla	ssifiseres 	vår
05101520253035404520152016201720182019

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	53

maksimalprisfastsettelse som streng, og vil i henhold til disse resultatene mer enn fordoble tiden det
tar før 25 pst. av de nye legemidlene har komme 	inn	 (forlengelse med opp mot 	fem	 år).
Copenhagen Economics 	(2018)	 har gjennomført lignende analyser, men uten å bruke prisregulering
som kontrollvariabel. De finner at større markeder og land med høyere BNP per innbygger tar nye
legemidler raskere i bruk.
4.2	 	Hva driver utgiftsveksten?
Med så store endringer i re	fusjonsbeløpene gjennom de siste ti årene er det behov for analyser som
kan få frem de underliggende viktigste driverne 	-	 	ikke bare kvalitativt, men også hvor mye de ulike
driverne betyr for de faktiske utgiftsendringene.
Legemidler mister dokumentbeskyttelse og åpner for generisk konkurranse og trinnprising, med be-
tydelig priskutt. Hvis forbruket opprettholdes på disse legemidlene, kan store innsparinger realiseres.
Behandlingsvalgene innenfor de ulike terapeutiske områden	e er imidlertid i stadig endring, og eldre
og billigere legemidler blir utfordret av nyere og mer kostbare legemidler. Legemiddelfirmaene har
sterke økonomiske insentiver til å utvikle nye legemidler som står klar til å ta over når patentene
utløper.
Nye	 	legemidler kan også utvide behandlingstilbudet og bidra til samlet volumvekst, fremfor å er-
statte forbruket av forrige generasjon legemidler. Det skjer dersom de nye legemidlene åpner for
behandling av pasientgrupper som tidligere ikke hadde et godt behan	dlingstilbud	.
Vi har laget et analyseopplegg som gjør det mulig å dekomponere kostnadene i 2019 i forhold til
kostnadene i 2010. Formålet er å forklare hva som ligger bak endringen fra samlet omsetningsverdi
for blåreseptlegemidler fra 2010 til 2019.
Vi ser her utelukkende på legemidler som ikke er berørt av endringer i finansieringsansvaret (fra blå
resept til de regionale helseforetakene). Vi ønsker å fange opp den underliggende veksten i den de-
len av legemiddelmarkedet som er knyttet dagens blåresep	tordning. Av praktiske årsaker må vi i
denne delen også ekskludere legemidler uten definerte døgndoser (DDD). Vi trenger en standardi-
sert volumenhet for å kunne skille ut prisenes bidrag til utgiftsendringer. Vi viser til omtale om lege-
midlene som er eksk	ludert fra denne delen av analysen 	i 	vedlegg B	.
4.2.1	 	Dekomponering i ulike kostnadsdrivere
For å skille ut ulike kostnadsdrivere tar vi utgangspunkt i følgende seks kostnadsnivåer 	–	 hvorav det
første er faktisk omsetningsverdi i 2010 (K2010) og den siste er fa	ktisk omsetningsverdi i 2019
(K2019). Hva har skjedd på veien fra 2010	-	nivået til 2019	-	nivået? Det finner vi ved å gå en omvei via
følgende fire “hypotetiske” kostnadsnivåer, K1 til K4:
•	 	K2010 	–	 Faktisk omsetningsverdi for legemidler som ble refundert i 20	10.
19

•	 	K1 	–	 Hva ville legemidlene som ble refundert i 2010 kostet i 2019	-	priser
20
 dersom vi holdt for-
bruket (DDD) på 2010	-	nivå?

19	 Med «eldre» 	menes	 her legemidler som hadde refusjon i 2010, i motsetning til «nye» leg	emidler som vi definerer som
legemidler som første gang ble gitt refusjon etter 2010. 	Merk også at virkestoff som overføres til de regionale helseforeta-
kene og varenummer uten DDD er ekskludert fra analysen.
20	 Pris er definert som snittpris per virkestoff 	per år, beregnet ved å dele kroneomsetning på antall døgndoser.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	54

•	 	K2 	–	 Hva ville legemidlene som ble refundert i 2010 kostet i 2019	-	priser dersom det totale for-
bruket av disse ble skalert opp til 2	019	-	nivå, men med samme forbruksmønsteret (relativ bruk
av ulike legemidler) som i 2010?
•	 	K3 	–	 Hva kostet legemidlene som ble refundert i 2010 i 2019 (med både 2019	-	priser og 	-	for-
bruksmønster)? Altså kun omsetningen i 2019 av «eldre» legemidler.
•	 	K4 	–	 Hva v	ille samlet kostnad vært i 2019 dersom prisen på de nye legemidlene som har kom-
met inn etter 2010 hadde samme gjennomsnittspris som legemidlene fra 2010?
21

•	 	K2019 	–	 Faktisk omsetningsverdi for legemidler som ble refundert i 2019.
Kostnadsforholdet er forhol	det mellom samlet omsetningsverdi av blåreseptlegemidler i 2019 i for-
hold til 2010:
!"#$%
!"#$#

Dette forholdstallet kan vi nå videreutvikle slik at vi får fanget opp de ulike driverne bak dette kost-
nadsforholdet:
!"#$%
!"#$#
=
!$
!"#$	#
'	(	)	(	*
+,-./00/12
/34,/		3/6/7-43/,
		∙
!"
!$9
:;,<,=1
/34,/		3/6/7-43/,
∙
!>
!"
?
:;,<,=1.@,;0-3
/34,/		3/6/7-43/,
∙
!A
!>9
:;,<,=1
BC/		3/6/7-43/,
				∙
!"#$%
!A
'	(	)	(	*
+,-	./00/12
BC/		3/6/7-43/,

Vi kommer altså fra det faktiske omsetningsnivået for blåreseptlegemidler i 2010 (K2010) til det fak-
tiske nivået i 2019 (K2019) ved å gå veien om de ulike pris	-	 	og volumendringene (både aggregert
volum og sammenset	ning av dette).
U	ttrykket til høyre i likningen ovenfor	 	vil	 	alltid stemme	, 	i og med at nevneren i første brøk på høyre
side er lik nevneren på venstre side av likningen og telleren i siste brøk på høyreside er lik telleren
på venstre side av likningen. Så	nn sett vil vi oppnå en dekomponering av kostnadsforholdet: samlet
omsetningsverdi av blåreseptlegemidler i 2019 i forhold til 2010. Det betyr dermed ikke at veksten i
dette kostnadsforholde	t (	) 	blir perfekt dekomponert, dvs	.	 	at denne vekstraten 	kan av-
vik	e fra 	summen av vekstratene for de fem kostnadsforholdene på høyreside av likningen.	 På aggre-
gert nivå finner vi imidlertid at summen av vekstratene for de fem kostnadsforholdene stemmer
ganske godt med vekstraten for kostnadsveksten fra 2010 til 2019.
4.2.2	 	Utv	iklingen for hele blåreseptområdet
I tabellen nedenfor viser vi de ulike forholdstallene som kan forklare kostnadsdriverne fra 2010 til
2019 for hele blåreseptområdet, samt tilsvarende for periodene 2010	–	14 og 2015	–	19. 	Figur 	4	.	3	 	er
en illustrasjon av samme dekomponering for perioden 2010	–	19.

21	 Her er gjennomsnittspris i 2010 beregnet ved å dele kroneomsetning på antall døgndoser per område (ATC2).
2019
1
2010
K
K
-

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	55

Tabell 	4	.	1	 	Dekomponering av utvikling i kostnadsnivået for blåreseptlegemidler
22

Faktor	 	Beskrivelse	 	Beregnet bidrag
2010	–	19
Beregnet bidrag
2010	–	14
Beregnet bidrag
2015	–	19
23

K1	 	Pris	effekt	 -	 eldre legemidler	 	0	,78	 	0	,79	 	0	,98
K2/K1	 	Forbruksvekst	 	-	 	eldre legemid-
ler
1	,26	 	1	,14	 	1	,17
K3/K2	 	F	orbruksprofil 	-	 	eldre legemid-
le	r
1	,12	 	1	,08	 	1	,09
K4/K3	 	Forbruksvekst 	-	 nye legemidler	 	1	,11	 	1	,00	 	0	,99
K5	/K4	 	Priseffekt 	-	 nye legemidler	 	1	,16	 	1	,03	 	1	,02
K5/K1	 	Total vekst ila	. perioden	 	1	,41	 	 1	,01 	 	 1	,26
Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Figur 	4	.	3	 	Dekomponering av kostnadsnivået i 2019 i forhold til 2010 for blåreseptlegemid-
ler

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Samlet omsetningsverdi for legemidler på blå resept (når vi har tatt ut alle legemidler som blitt flyttet
over til de regionale helseforetakene sine budsjetter og midler som mangler DDD) ligger 41 pst. over

22	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og 	legemidler uten definerte døgndoser
(DDD). Merk at kostnadsveksten i refusjonsutgiftene når overførte virkestoff inkluderes, er lavere for perioden 2010	-
19, og særlig de siste årene da disse legemidlene i hovedsak ble overført fra blå	-	 til H	-	resept.
23	 I be	regningen for 2015	-	2019 er legemidler omsatt før 2016 definert som eldre legemidler, i stedet for før 2011, som i
beregningen for 2010	-	2019 og 2010	-	2014. Eldre legemidler har følgelig større betydning, og nyere legemidler mindre.
Denne metoden gjør at bere	gnet bidrag 2010	–	14 og 2015	–	19 kan sammenlignes.

Riktige legemidler til 	rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	56

omsetningen i 2010. Siden dette er nominell vekst	 	over en tiårsperiode, kan det ikke karakteriseres
som en sterk samlet vekst. Dukker vi ned under overflatene får vi et mer sammensatt bilde.
Veksten i de faktorer som har vært kostnadsdrivere er	 hhv.	 	-	22 pst. (prisutvikling «gamle» legemid-
ler), 26 pst. (	forbruksvekst eldre legemidler), 12 pst	.	 	(forbruksprofil eldre legemidler), 11 pst. (for-
bruksvekst nye legemidler) og 16 pst	.	 (priseffekt nye legemidler). Summen av vekstratene for de fem
kostnads	-	driverne er 43 prosent, noe som er svært likt den totale ve	ksten på 41 prosent. Vi kan
dermed konkludere med at de valgte kostnadsdriverne 	forklarer	 	den totale veksten på en tilfreds-
stillende måte.
I gjennomsnitt for hele refusjonsområdet har det vært en betydelig prisnedgang på eldre legemidler.
Dersom “2010	-	kurv	en” av blåreseptlegemidler ble kjøpt til 2019	-	priser, ville den totale kostnaden
vært 22 pst. lavere enn det den faktisk var. Det viser at de andre vekstfaktorene må ha vært desto
sterkere. Både økt bruk av gamle legemidler og finansiering av nye kostbare 	legemidler represente-
rer en sterkere vekst enn selve nettoeffekten på 41 pst.:
•	 	Samlet bruk av eldre legemidler (målt med DDD) i 2019 ligger 26 pst. over 2010	-	nivået.
•	 	I tillegg vrir bruken av eldre legemidler seg mot mer kostbare virkestoffer, og isolert bidrar det
med en vekstfaktor på 12 pst. i denne 	ti	årsperioden, vurdert i forhold til hva kostnadene ville
ha vært med uendret forbruksprofil.
•	 	Bruken av nye legemidler	, som gis refusjon for første gang etter 2010, bidrar i seg selv til at
samlede kostnader for blåreseptlegemidler i 2019 ligger 27 pst. over samlede kostnader for
eldre legemidler. 	Pris	effekten av nye legemidler er noe sterkere enn 	forbruks	effekten	 for eld	re
legemidler	 (16 pst. og 11 pst).
4.2.3	 	Utviklingen for de 10 største legemiddelgruppene
Ser vi på de forskjellige legemiddelgruppene, finner vi store variasjoner i hva som ligger bak endring-
ene fra 2010 til 2019. Dette vises i 	Tabell 	4	.	2	. Kodene (bokstavene) er de samme som er brukt tidli-
gere og er forklart i 	Tabell 	3	.	3	, side 	37	.
På dette disaggregerte nivået i forhold til hele blåreseptordningen, blir det større forskjeller mellom
den totale veksten og summen av vekstratene for de ulike gruppene: F	or gruppe A er den totale
veksten 81 pst., mens summen av vekstratene for de valgte kostnadsdriverne er 72 pst. For de andre
gruppene er forskjellene mellom den totale veksten og summen av vekstratene for de valgte kost-
nadsdriverne noe mindre, dvs. rundt 3	-	5 prosentpoeng. Men det er ett unntak: For gruppe B er den
totale veksten på formidable 384 pst., mens summen av vekstratene for de valgte kostnadsdriverne
er på «bare» 201 pst.
Den valgte dekomponeringen av kostnadsforhold basert på de valgte kostnadsdri	verne fungerer
med andre ord også bra for dekomponering av vekstrater, men med unntak for gruppe B.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	57

Tabell 	4	.	2	 	Dekomponering av kostnadsnivået i 2019 i forhold til 2010 for de ti største grup-
pene
24

A	 	B	 	C	 	G	 	H	 	J	 	L	 	M	 	N	 	R
Priseffekt 	–	 eldre
legemidler
0,82	 	0,94	 	0,	67	 	0,85	 	1	,08	 	1	,02	 	0,79	 	0,95	 	0,81	 	0,74
Forbruks	vekst	 –	 eldre
legemidler
1,44	 	1,53	 	1,19	 	1,23	 	1	,18	 	1	,2	 	1,4	 	1,04	 	1,34	 	1,27
Forbruksprofil 	-	 eldre
legemidler
1,	17	 	1,	71	 	1	 	0,88	 	1	,2	 	1	,06	 	1	,01	 	1,	26	 	1,	08	 	0,91
Forbruks	vekst	 –	 nye
legemidler
1,	09	 	1,	24	 	1,	01	 	1,69	 	1	 	1	,01	 	1	 	1	,19	 	1,	04	 	1,25
Priseffekt 	–	 nye
legemidler
1,	2	 	1,	59	 	1,	12	 	1,	14	 	1	 	1	,07	 	1	 	1	,04	 	1	,09	 	1	,11
Total kostnadsvekst
(	K2019/ K2010	)
1,81	 	4,84	 	0,91	 	1,75	 	1,51	 	1,39	 	1,12	 	1,53	 	1,33	 	1,18
Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Desidert størst vekst i legemiddelgruppen rettet mot blod og bloddannende organer (B)
Av de 10 største legemiddelgruppene (ATC1) er det gruppe B som består av legemidlene som retter
seg mot blod og bloddannend	e organer, som har den desidert største kostnadsveksten. Her ligger
omsetningsverdien i 2019 hele 500 pst. over 2010 nivået (jf. 	Figur 	3	.	4	). Prisnedgangen på eldre lege-
m	idler i gruppe B gir et svært beskjedent bidrag til kostnadsbrems, 	6 pst. over	 	en tiårsperiode. Alle
de øvrige faktorene bidrar til en kraftig vekst for legemidlene i gruppe B.
•	 	Disse legemidlene har hatt en kraftig forbruksvekst, også når vi holder oss ti	l dem vi her karak-
teriserer som eldre legemidler (K2/K1).
25
 Vi ser dessuten at de relativt dyrere eldre legemidlene
har tatt en større andel av denne volumveksten (K3/K2).
•	 	Det faktiske kostnadsnivået i 2019 for eldre legemidler ligger om lag 70 pst. over d	et det ville
ha vært dersom de rimeligste eldre legemidlene hadde beholdt den samme andelen av forbru-
ket som i 2010. Denne dreiningen mot relativt sett dyrere eldre legemidler for forebygging av
blodpropp har en isolert kostnad på 290 mill. kroner.
•	 	Nye leg	emidler gir sterk vekst innenfor legemiddelgruppe B. Vi vet at disse gjennomgående
kommer inn med høyere pris enn eldre legemidler, men selve volumveksten for disse nye lege-
midlene er også sterkt kostnadsdrivende. Selv om nye legemidler hadde hatt samme pr	isnivå
som eldre legemidler, ville samlede kostnader i 2019 ligget 24 pst. over samlede kostnadene
for de eldre legemidlene. Legger vi så til den isolerte priseffekten av å ta inn nye legemidler i
refusjonsordningen, ser vi at det gir en samlet kostnad som	 ligger om lag 60 pst. høyere enn
det vi ville ha sett dersom disse hadde blitt priset på nivå med eldre legemidler.

24	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
25	 Det tidligere omtalte blodfortynnende legemidlet Xarelto er blant de «eldre»,	 	mens Eliquis ble omsatt først i 2012 og
regnes følgelig som «nytt». Omsetningen av begge legemidlene har økt svært kraftig, og er medvirkende i de identifi-
serte driverne.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	58

Figur 	4	.	4	 	Dekomponering av kostnadsnivået i 2019 i forhold til 2010 på legemiddelom-
råde 	B

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Tilsvarende utvikling, men med svakere vekst i 	legemidler rettet mot fordøyelsesorganer
og stoffskifte, inkludert diabetes	 	(A)
Legemiddelgruppen A, som består av legemidler rettet mot fordøyelsesorga	ner og stoffskifte, inklu-
dert diabetes, har et tilsvarende utviklingsmønster, om enn på et noe lavere nå: Prisnedgang og økt
bruk av eldre legemidler, kombinert med finansiering av nye og dyrere legemidler.
Betydelig kostnadsbrems for legemidler som inneh	older hjertemedisiner og kolesterol-
senkende legemidler (C)
En helt annen utvikling preger legemiddelgruppen C, som inneholder hjertemedisiner, inkludert den
viktige gruppen av kolesterolsenkende legemidler. Her har prisnedgang på eldre legemidler bidratt
t	il en betydelig kostnadsbrems.
Den viktigste enkeltfaktoren som trekker kostnadene opp innenfor legemiddelgruppe C, er økt bruk
av eldre legemidler gjennom tiårsperioden. Forbruksprofilen for eldre legemidler, slik markedsande-
lene fordeler seg på relativt 	billige og dyrere eldre legemidler, er stabil gjennom perioden fra 2010
til 2019. Vi ser en beskjeden volumvekst på nyere legemidler, men dette er kostbare legemidler siden
det gir et betydelig bidrag til kostnadsvekst. Prisnedgangen på eldre legemidler er	 imidlertid så kraf-
tig at samlede kostnader i 2019 for legemiddelgruppe C ligger 9 pst. under 2010	-	nivået i nominelle
kroner.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	59

4.2.4	 	Utviklingen for utvalgte terapeutiske områder 	–	 	ATC2
Nedenfor ser vi nærmere på utvalgte terapeutiske områder som veier særlig tun	gt i blåreseptord-
ningen, slik disse ble identifisert i kapittel 	3	.
På dette disaggregerte nivået 	blir det til	 dels store forskjeller mellom den totale kostnadsvekste	n og
summen av veksten for de 	fem	 	valgte kostnadsdriverne. 	Vekstfaktorene kan ikke her tolkes som di-
rekte som prosentvise vekstrater.
Tabell 	4	.	3	 	Dekomponering av kostnadsnivået i 2019 ift. 2010 for utvalgte 	legemiddelgrup-
per
26

A10	 	B01	 	C09	 	C10	 	N02	 	N06	 	R03
Priseffekt 	–	 eldre	 legemidler	 	0	,96	 	0,91	 	0,45	 	0,49	 	0,75	 	0,8	 	0,68
Forbrukseffekt 	–	 eldre legemidler	 	1,11	 	1	,31	 	1,31	 	1,41	 	2,44	 	1,16	 	0,96
Forbruksprofil 	–	 eldre legemidler	 	1,51	 	1,99	 	1	,0	6	 	1,07	 	0,68	 	1,17	 	1,16
Forbrukseffekt 	–	 nye legemidler	 	1,14	 	1,27	 	1,01	 	1,04	 	1,02	 	1,07	 	1,3
Priseffekt 	–	 nye	 legemidler	 	1,31	 	1,65	 	1,07	 	1,34	 	1,05	 	1,16	 	1,11
Total kostnadsvekst (K2019/ K2010)	 	2,4	 	4,99	 	0,68	 	1,04	 	1,31	 	1,34	 	1,09
Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Refusjonsutgiftene for B01 utgjør om lag 95 pst. av samlede refusjoner innenfor legemiddelgruppe
B. Den kraftige veksten innenfor denne gruppen, slik den ble omtalt ovenfor, kan derfor i stor grad
forklares med tilsvarende vekstfaktorer for blodproppforeby	ggende legemidler i B01.
C09 er den gruppen av blodtrykkssenkende legemidler med høyest total refusjon (betablokkere i C07
er en annen gruppe som også adresserer høyt blodtrykk). C09 skiller seg kraftig ut. Dette er fremde-
les blant områdene med de høyeste	 	utgiftene, men gjennom den siste tiårsperioden har prisreduk-
sjonen på eldre legemidler bidratt til at samlet omsetningsverdi i 2019 av disse blodtrykksmedisinene
ligger 32 pst. under 2010	-	nivået i nominelle kroner.
Tabell 	4	.	4	 	Utvalgte legemiddelgrupper på ATC	-	2	-	nivå
ATC	-	2 	 	Innhold
A10	 	Midler til diabetesbehandling
B01	 	Antitrombotiske midler	 (hindrer dannelse av blodpropper)
C09	 	Midler med virkning på renin	-	angiotensinsystemet	 (blodtrykkregulerende)
C10	 	Lipidmodifiserende midler	 (hjerte og kretsløp)
N02	 	Analgetika	 (smertestillende)
N06	 	Psykoanaleptika	 (antidepressiva, ADHD, demens)
R03	 	Midler ved obstruktiv lungesykdom
Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg

26	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og 	legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).

Riktige	 legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	60

Figur 	4	.	5	 	Dekomponering av kostnadsnivået i 2019 ift. 2010 på legemiddelområde C09
(	Midler med virkning på renin	-	angiotensinsystemet	/blodtrykkregulerende)

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
4.2.5	 	Prisendring 	maksimalprissegmentet fra 2010 til 2019
Den betydelige prisreduksjonen på «gamle legemidler» drives i all hovedsak av legemidlene som kom
på trinnpris i løpet av tiåret. I 2019 var ca. 60 pst. av forbruket trinnprislegemidler. For patentert-
markedet har pr	isene i snitt steget, men også blant disse har en betydelig andel av legemidlene hatt
negativ prisutvikling i løpet av tiåret. Disse legemidlene utenfor trinnprisordningen omsettes i all
hovedsak til maksimalpris. Prisutviklingen styres følgelig av prisutv	iklingen i våre referanseland, jf.
avsnitt 	2.6.1	.
Vi har undersøkt prisutviklingen fra 2010 til 2019 på reseptpliktige legemidler med markedsførings-
tillatelse (MT) 	som ikke har kommet på byttelisten i løpet av perioden. 	10 pst	.	 blåreseptomsetningen
i 2010 var knyttet til reseptpliktige legemidler med MT som fremdeles har omsetning	 i 2019	 og ingen
byttegruppe	. Disse legemidlene, som hadde omsetning allerede i 2010, ut	gjør 11 pst. av omset-
ningen i 2019.
Tabellen under viser gjennomsnittlig prisvekst fra 2010 til 2019 for disse ikke	-	trinnprisutsatte lege-
midlene som har hatt blåreseptomsetning i både 2010 og 2019. Prisveksten er beregnet per vare-
nummer ved å dele snittpr	isen per pakning omsatt på blå resept i 2019 på snittprisen i 2010. Den
gjennomsnittlige prisveksten er her ikke volumvektet. I stedet er det synliggjort hvor stor andel av
omsetningen i 2010 som knyttes til legemidler med for eksempel over 10 pst. prisvek	st fra 2010 til
2019. Hele 42 pst. av 2010	-	omsetningen av ikke	-	trinnprisutsatte legemidler knytter seg til legemidler
der prisen har falt fra 2010 til 2019, mens resterende har hatt en prisstigning. Brorparten av lege-
middelene har hatt prisendring på i und	erkant av +/	-	 10 pst.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	61

Tabell 	4	.	5	 	Prisutvikling 2010	–	2019 på gamle legemidler uten byttegruppe
27

Beskrivelse	 	Gjennomsnittlig
prisvekst pr vnr
Omsetning inkl.
mva 2010 (mill. kr)
Andel	 av omsetning
2010
Totalt 	(«gamle legemidler» fremde-
les uten byttegruppe i 2019)
 1	,2 	 	 919 	 	100 %
Vekst (pris2019/pris2010)
<0,5	 	 0	,4 	 	 1 	 	0 %
0,5	-	0,9	 	 0	,8 	 	 117 	 	13 %
0,9	-	1,0	 	 1	,0 	 	 265 	 	29 %
1,0	-	1,1	 	 1	,0 	 	 322 	 	35 %
1,1	-	1,5	 	 1	,2 	 	 158 	 	17 %
1,5	-	1,9	 	1,7	 	39	 	4 %
>1,9	 	3,0	 	18	 	2 %
Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
4.2.6	 	Prisutvikling og kronekurs
I det følgende ser vi på utvikling i gjennomsnittsprisen fra år til år på hhv. trinnprislegemidler og
legemiddelene som ikke inngår i trinnprissystemet. I motsetning til over, der vi så på prisutviklingen
på de gamle legemidlene fra før 2010 som ikke har k	ommet på bytteliste i løpet av tiåret, presenteres
her et glidende prissnitt av alle trinnpris	-	 og maksimalprislegemidler. Utvikling i gjennomsnittsprisen
per døgndose påvirkes blant annet av endring i forbruksmønster, eksempelvis ved at nye dyre lege-
midle	r kommer til, som drar opp snittprisen.
Siden maksimalprisen avhenger av legemiddelpriser i referanselandene, vil også utvikling i kronekur-
sen ha betydning for prisutviklingen på ikke	-	trinnprislegemidlene. I løpet av tiåret har kronen svekket
seg mot referanselandene, som isolert sett bidrar til	 å dra opp maksimalprisen.
Figur 	4	.	6	 	og 	Figur 	4	.	7	 	viser at gjennomsnittsprisen f	or ikke	-	trinnprislegemidler har steget på både
legemiddelområde A og B, også dersom kronesvekkelsen opp mot referanselandene er rensket ut,
mens snittprisen for trinnprislegemidler har gått noe ned.
28
 Fra 2010 til 2019 har gjennomsnittspri-
sen for ikke	-	trinn	prislegemidler på område A økt med 48 pst. nominelt, som ville vært 22 pst. dersom
kronesvekkelsen renskes ut (	Tabell 	4	.	6	). På andre områder, blant annet smertestillend	e og midler
mot migrene (N02), har gjennomsnittsprisen falt også for legemidler som ikke inngår i trinnprissys-
temet (	Tabell 	4	.	7	).

27	 Ekskludert legemidler overført til de regionale helseforetakene per april 2020.
28	 Gjennomsnittspris per område per år er her beregnet ved kroneomsetning delt på antall døgndoser. Det vises til 	vedlegg
E	 for beskrivelse av hvordan valutarenskingen er håndtert.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	62

Figur 	4	.	6	 	Utvikling gjennomsnittspris (kroner) per døgndose for legemiddelområde A
29

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Figur 	4	.	7	 	Utvikling gjennomsnittspris (kroner) per døgndose 	for legemiddelområde B
30

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg

29	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
30	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per	 	april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	63

Tabell 	4	.	6	 	Vekst i gjennomsnittspris per døgndose fra 2010	–	2019 per anatomiske område
31

Område (ATC1)	 	V	ekst	 	snittpris
totalt
V	eks	t	 	snittpris	 	ikk	e	-
trinnpris	-	legemidler
Vekst	 	snittpris	 	ikk	e	-	trinnpris	-	legemid-
ler	 rensket for valutakurseffekt
A	 	15 %	 	48 %	 	22 %
B	 	159 %	 	228 %	 	180 %
C	 	-	25 %	 	46 %	 	21 %
D	 	20 %	 	17 %	 	-	8 %
G	 	-	6 %	 	8 %	 	-	11 %
H	 	29 %	 	24 %	 	1 %
J	 	16 %	 	-	3 %	 	-	25 %
L	 	-	20 %	 	-	11 %	 	-	27 %
M	 	20 %	 	18 %	 	-	3 %
N	 	-	4 %	 	-	18 %	 	-	33 %
P	 	7 %	 	7 %	 	-	14 %
R	 	-	16 %	 	3 %	 	-	16 %
S	 	-	1 %	 	14 %	 	-	6 %
V	 	-	14 %	 	24 %	 	1 %
Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Tabell 	4	.	7	 	Vekst i snittspris per 	døgndose fra 2010	–	19 for utvalgte terapeutiske områder
32

Utvalgte terapeutiske områder	 	V	ekst	 	snitt-
pris totalt
V	ekst	 	snittpris
ikk	e	-	trinnpris	-
legemidler
Vekst	 	snittpris	 	ikk	e	-	trinn-
pris	-	legemidler	 	rensket for
valutakurseffekt
A10 (Diabetes)	 	80 %	 	58 %	 	30 %
B01 (Blodfortynnende)	 	154 %	 	203 %	 	159 %
C09 (Blodtrykkssenkende)	 	-	48 %	 	24 %	 	0 %
C10 (Kolesterolsenkende)	 	-	28 %	 	331 %	 	252 %
N02 (Smertestillende og migrene)	 	-	47 %	 	-	61 %	 	-	69 %
N06 (ADHD og antidepressiver)	 	9 %	 	6 %	 	-	14 %
R03 (Astma og KOLS)	 	-	8 %	 	0 %	 	-	19 	%
Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
4.2.7	 	Forbruksveksten overstiger befolkningsveksten
Legemiddelforbruket over blåreseptordningen har økt med 34 pst. fra 2010 til 2019 målt i døgndoser
(igjen ekskludert legemidler som er overført til de regionale helseforetakene og legemidler uten de-
finert døgndose). Forbruksveksten skyldes selvsagt befolkn	ingsvekst, men dersom befolkningsveks-
ten renskes ut, ville det fremdeles vært en volumvekst på 15 pst. fordi gjennomsnittsforbruket av
legemidler over blåreseptordningen har økt (altså økt DDD per innbygger). 	Figur 	4	.	8	 viser utviklingen
i faktisk legemiddel	-	forbruk over blåreseptordningen siden 2010, men også hva forbruket ville vært

31	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
32	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per	 	april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	64

dersom befolkningen var som i 2019, men med historisk forbruksmønster innen hver kjønnsde	lte 5	-
årige aldersgruppe. Stigningen på den øverste linjen viser altså at det har vært en forbruksvekst, også
når befolkningsvekst og demografisk utvikling renskes ut.
Figur 	4	.	8	 	Utvikling i faktisk og beregne	t legemiddelforbruk over blåreseptordningen
33

Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg og befolkningsstatistikk fra SSB.
4.3	 	Oppsummering
Det er tre grunnleggende kilder til utgiftsvekst i tillegg til befolkningsutvikling; 	økt forbruk	 	av	 	gamle
legemidler	, økt forbruk	 	av nye legemidler og høyere 	pris	er 	–	 	og da særlig på nye legemidler. I dette
kapitlet har vi økt presisjonsnivået i måten vi beskriver disse sentrale kostnadsdriverne, og beregnet
i hvilken grad disse faktorene spiller inn i 	utgiftsveksten.
Vi har sett at eldre legemidler blir billigere og representerer en betydelig kostnadsbrems. Når kost-
nadene øker til tross for denne prisnedgangen, skyldes det at vi bruker mer legemidler enn før 	–
både eldre legemidler og nye 	–	 og at nye le	gemidler kommer inn med høyere pris. Selv om prisen på
nye legemidler er en viktig kostnadsdriver, viser analysen at det langt fra er den tyngste kostnadsdri-
veren når vi ser på de enkelte terapeutiske områdene.
På noen områder er det gjennom de siste ti år	ene høstet store gevinster av patentutløp og doku-
mentbeskyttelse. Effekten har vært så sterk at de nominelle utgiftene er kraftig redusert (nedgang
på over 30 pst.) til tross for forbruksvekst. På andre områder har nye legemidler kommet inn og tatt
over en	 	stor del av forbruket på grunn av bedre behandlingseffekter, med den konsekvens at utgif-
tene har økt kraftig gjennom tiårsperioden. En viktig implikasjon av dette er at reguleringer og tiltak
gjennom legemidlenes ulike «livsfaser» er svært avgjørende for 	fremtidens blåreseptordning: Måten
vi tar inn nye legemidler på, og måten vi håndterer patentutløp og konkurranse. I del 2 går vi grundig
inn på disse områdene og vurderer dagens virkemidler og regulering med henblikk på tiltak som kan
dempe kostnadsvekste	n.

33	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	97	8	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	65

5	 	Nærmere om utviklingen innen-
for aktuelle terapiområder
I kapittel 	3	 identifiserte vi syv terapiområder som veier særlig tungt i refusjonsordningen. Disse står
for	 	over 50 pst. av de samlede refusjonsutgiftene. Her ser vi nærmere på utviklingen innenfor hver
av disse.
Vi legger vekt på å få frem det som konkret ligger bak utgiftsveksten innenfor det enkelte område.
Basert på metodevurderingene som ligger til grun	n for vedtak om finansiering, beskriver vi utvik-
lingen i behandlingstilbudet fra 2010 til 2019. Vi avslutter med en vurdering av hvordan det enkelte
terapiområdet forventes å utvikle seg.
Hovedfunn
Utviklingen på våre utvalgte terapiområder har vært vidt 	forskjellig, der den eneste fellesnevneren er
at totalkostnaden innen hvert område er høy. Fra et økonomisk standpunkt ser vi tydelig den kost-
nadsdrivende effekten av nye, dyre legemidler, og den tilsvarende kostnadsreduserende effekten av
generisk konkurr	anse og trinnpriser. Når nye legemidler dekker et behandlingsgap, er den økono-
miske effekten særskilt stor. Tilsvarende er effekten av at trinnpris innføres på legemidler med høyt
volum stor, spesielt når ingen nye legemidler fortrenger det «gamle».
Tabell	 5	.	1	 	En kort oppsummering av utvikling per terapiområde	 2010	-	2019
A10 	–	 Diabetes
+ 34 % volum	 	+ 143 % refusjonsut-
gift
Høy utgiftsvekst, drevet av 8	–	10 nye legemidler med høy pris. Omsetningen
på A10 er 	fordelt på mange mellomstore legemidler (>30 mill. kroner). Mu-
ligheter for reduserte kostnader fremover på grunn av trinnpriser og kon-
kurranse fra biotilsvarende legemidler. Det er en risiko for at nye legemidler
vil erstatte de som mister patentbeskyttels	e og dermed redusere besparel-
sene.
B01 	–	 Blodfortynnende
+ 97 % volum	 	+ 431 % refusjonsut-
gift
Svært høy utgiftsvekst, ene og alene drevet av tre nye legemidler; Eliquis,
Xarelto og Pradaxa (kalt DOAK), som ble introdusert i 2012/2013 og vokste
til nesten	 900 mill. kroner i refusjonsutgifter i løpet av syv år. Disse legemid-
lene har delvis erstattet et eldre legemiddel med lav pris, men har også ut-
videt pasientgrunnlaget for blodfortynnende og dekket et behandlingsgap
grunnet flere bruksområder. Veksten på 	disse legemidlene har vært høy, og
kan fortsette noen år til. Deretter forventer vi at generisk konkurranse og
trinnpris kan gi store besparelser.
C09 	–	 Blodtrykkssenkende
+ 31 % volum	 	-	 32 % refusjonsutgift	 	Vesentlig reduksjon i totale utgifter, 	samtidig som volumet øker. Drevet av
trinnpriser på de mest omsatte legemidlene. Vi forventer noe økte utgifter
fremover, men ingen større vekst.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	66

C10 	–	 Kolesterol
+ 45 % volum	 	+ 4 % refusjonsutgift	 	Betydelig volumvekst, men beskjeden utgiftsvekst. 	Trinnpris på de mest
brukte kolesterolsenkende legemidlene, statiner, har holdt utgiftene i sjakk
tross det økte forbruket. De to nye PCSK9	-	hemmerne har økt utgiftene noe,
men strenge refusjonsvilkår har begrenset omfanget. Fremover forventer vi
en høyere 	utgiftsvekst, da et nytt legemiddel potensielt kan ha stor betyd-
ning for utgiftene til C10	-	området dersom dette får markedsføringstillatelse
og oppnår forhåndsgodkjent refusjon. En begrensende faktor kan være
strenge refusjonsvilkår tilsvarende de to PCSK9	-	hemmerne.
N02 	–	 Smerte og migrene
+ 146 % volum	 	+ 31 % refusjonsutgift	 	Sterk vekst i bruk av smertestillende, med mer moderat utgiftsvekst grunnet
trinnpriser. Få nye legemidler i analyseperioden, men tre nye og forholdsvis
dyre migrenemidler blir 	innført i 2019	–	2020, og vi forventer at disse vil drive
utgiftene noe høyere fremover. I tillegg er det et annet migrenemiddel som
er i sluttfase av kliniske studier som potensielt kan påvirke utgiftene vesent-
lig fremover.
N06 	–	 ADHD, antidepressiver og 	demens
+ 24 % volum	 	+ 39 % refusjonsutgift	 	Moderat vekst i volum og utgifter, der volumveksten er jevnt fordelt mellom
ADHD	-	midler og antidepressiver, men utgiftsveksten er utelukkende tilknyt-
tet ADHD	-	midler. Trinnpriser har redusert utgiftene til de mest	 	brukte anti-
depressiver, mens spesielt et nytt legemiddel til behandling av ADHD har økt
utgiftene. Fremover forventer vi moderat vekst, drevet av økt volum, da
ingen nye legemidler er på horisonten. Ytterligere legemidler på trinnpris
kan motvirke dette.
R03 	–	 Astma og KOLS
+ 19 % volum	 	+ 8 % refusjonsutgift	 	Moderat volumvekst og lav utgiftsvekst. Bak utgiftsveksten skjuler det seg
en vesentlig besparelse fra trinnpriser på de mest omsatte legemidlene, som
blir motvirket av økt bruk av et svært kostbart 	legemiddel (for astma, men
også elveblest), samt flere andre kombinasjonslegemidler med høyere kost-
nader per pasient. Videre vekst for de dyrere legemiddelene kan påvirke ut-
giftene, men totalt sett forventer vi fortsatt moderat vekst på R03	-	området.
Når m	an ser på utviklingen i refusjonsutgifter for tiårsperioden	,	 er det viktig å understreke at våre tall
er oppgitt i løpende priser (nominelle beløp). Den generelle konsumprisindeksen til SSB har økt med
20 pst. i denne perioden, og selv om mekanismene for p	risjustering av legemidler er annerledes, bør
nominelle utviklingen ses i sammenheng med den generelle prisveksten i samfunnet. En nominell
vekst i refusjonsutgifter på 4 pst. eller 8 pst. K	an	 	ses på som en besparelse sett opp mot andre deler
av statsbudsj	ettet.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	67

5.1	 	Midler til diabetesbehandling (A10)
Diabetes er en utbredt sykdom i Norge, med rundt 245	 000 personer med kjent diabetesdiagnose.
Legemidlene som tilhører kategorien A10 faller inn i én av to grupper, enten insulin og analoger til
insulin (A10A) e	ller blodglukosesenkende midler, også kalt antidiabetika (A10B).
A10	-	området har i perioden 2010 til 2019 hatt den nest høyeste utgiftsveksten av alle områder, etter
B01. Refusjonsutgiftene vokste fra 447 mill. kroner til 1	 085 mill. kroner, en økning på 1	43 pst. Spe-
sielt interessant for A10	-	området er det at volumutviklingen ikke har vært like sterk; antall DDD har
gått fra 81 mill. til 109 mill. på de ti årene, tilsvarende en økning på 34 pst. Dette viser at den gjen-
nomsnittlige prisen på legemidlene bruk	t i diabetesbehandling har økt frem til 2019, i likhet med for
B01.
Figur 	5	.	1	 	Refusjon til 	diabetesbehandling	 (A10). Mill. kroner.

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket virkestoff	 overført til de regionale helseforetakene.
Mellom 2010 og 2019 har det blitt lansert flere nye legemidler som har fått forhåndsgodkjent refu-
sjon, hvorav tre av disse dukker opp på Topp 5 listen for 2019 i tabellen nedenfor; Victoza, Jardiance
og Xultophy.	 	Felles for disse legemidlene ved lansering var at de adresserte pasientgruppene ikke
fikk tilstrekkelig kontroll over blodsukkeret ved bruk av de eksisterende legemidlene. De nye lege-
midlene erstattet eller supplerte eksisterende legemidler, men var under	 patentbeskyttelse og der-
med priset høyere. Innovasjonseffekten vi har sett gjennom en rekke nye legemidler introdusert i
blåreseptordningen sammenfaller med totalbildet på A10, der vi ser en sterk utgiftsvekst, men for-
holdsvis beskjeden volumvekst.
Det b	ør også fremheves at A10 har et bredere spekter av legemidler som omsetter for et vesentlig
beløp, da det i 2019 var totalt 15 ulike virkestoff med total refusjon over 30 mill. kroner. Tilsvarende
var det bare syv virkestoff for B01 med refusjoner over 30 	mill. kroner

- 200 400 600 800 1 000 1 2002010201120122013201420152016201720182019Millioner kr.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	68

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Tallene er fratrukket virkestoff overført til 	de regionale helse-
foretaken	e. Årskostnad per pasient er beregnet basert på data fra Reseptregisteret (total omsetning/antall
unike individer)
Topp 5	-	listen for 201	0 viser en situasjon der utgiftene innen blåreseptordningen i hovedsak kommer
fra omsetning av forholdsvis rimelige legemidler, der årskostnad per pasient ligger i spennet 537
kroner (Metformin) til 4 983 kroner (NovoMix). Topplisten for 2019 inkluderer de	 	tre nye legemid-
lene Victoza, Jardiance og Xultophy, som har en vesentlig høyere årskostnad per pasient, i spennet
4	 299 kroner til 14 291 kroner.
5.1.1	 	Helseøkonomiske gevinster i tråd med økningen innen A10
Diabetes er en alvorlig sykdom som gir både økt dødel	ighet og økt risiko for komplikasjoner i hjerte	-
og karsystemet, nyrer, øyne og nerver. Legemiddelbehandlingen i 2010 har slik vi forstår det, vært
tilgjengelig for de aller fleste pasienter, men for enkelte pasientgrupper har ikke effekten av de til-
gjenge	lige legemidlene vært god nok. Gjennomgangen av refusjonsvedtakene for de nye legemid-
lene som ble introdusert innen A10 viser at de nye legemidlene i all hovedsak skal erstatte eller sup-
plere en etablert legemiddelbehandling, for å forbedre pasientenes kon	troll over eget blodsukker
(Folkehelseinstituttet, 2017)	.
5.1.2	 	Fremtidig utvikling for A10
Forekomsten av diabetes har vært i sterk vekst over lang tid, da spesielt type 2 diabetes som står for
216	 000 av de estimerte 245	 000 person	ene med diabetesdiagnose i Norge. Type 2 diabetes kobles
til fysisk aktivitet og kosthold, og antallet som lever med sykdommen har økt i takt med forekomst
av overvekt og fedme.
Det finnes ikke et sentralt register for diabetespasienter, men forskere ved 	FHI gjennomfører perio-
disk analyser for å overvåke antallet diabetestilfeller. Deres beregninger viser at forekomsten av dia-
betes fremdeles vokser, men at veksttallet er fallende. I 2009 ble det identifisert 16	 000 nye tilfeller
av type 2 diabetes, mens i 	2014 har dette tallet falt til 11	 000 nye tilfeller 	(Folkehelseinstituttet, 2018)	.
Da og nå: utviklingen på A10	-	området
Utvikling i volum	 	Utvikling i refusjonsbeløp

Topp 5 legemidler i 2010	 (refusjon)	 	Topp 5 legemidler i 2019	 (refusjon)

ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
A10AC01	Insulin human (Insulatard)	99	 	 	12	 	 	3 450
A10AB05	Insulin aspart (NovoRapid)	78	 	 	8	 	 	3 426
A10BA02	Metformin	43	 	 	25	 	 	537
A10AD05	Insulin aspart (NovoMix)	38	 	 	4	 	 	4 983
A10AB04	Insulin lispro (Humalog)	37	 	 	3	 	 	4 269
ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
A10BJ02	Liraglutid (Victoza)	130	 	 	3	 	 	12 549
A10AB05	Insulin aspart (NovoRapid)	124	 	 	13	 	 	3 657
A10AC01	Insulin human (Insulatard)	84	 	 	10	 	 	3 000
A10BK03	Empagliflozin (Jardiance)	73	 	 	5	 	 	4 299
A10AE56	Insulin degludec og
liraglutid (Xultophy)	71	 	 	1	 	 	14 291

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	69

Et annet moment for utviklingen av A10	-	området er at rundt en fjerdedel av personene med diabe-
tes kun behandles med ulike livsstilstiltak. Vi fo	rutsetter at dette forholdet vil vedvare.
Basert på informasjonen tilgjengelig for oss anslår vi en fortsatt volumvekst på A10	-	området, men
med samme avtakende trend som har vært påvist i analyseperioden.
I dialog med Legemiddelverket våren 2020 identifise	rt vi ikke noen nye legemidler under utvikling
som skulle tilsi en vesentlig utgiftsvekst de neste årene grunnet nye legemidler. De nye legemidlene
i perioden 2010	–	2019 som har bidratt til utgiftsveksten, ble introdusert i starten av perioden, med
hovedvek	t rundt 2013/2014. Basert på antall år i markedet vil det være sannsynlig at disse blir utsatt
for konkurranse i løpet av noen år, og dette vil kunne bidra til å redusere utgiftene på A10	-	området.
Det må understrekes at det flere av disse legemidlene er bi	ologiske legemidler. Konkurransen vil da
måtte komme fra et biotilsvarende legemiddel, som det i skrivende stund ikke er åpnet for bytte
eller trinnpriser på. Helse	-	 og omsorgsdepartementet har et forslag til lovendring ute på høring (pub-
lisert 29.06.2020 	med høringsfrist 30.sept.) der det foreslås at biotilsvarende legemidler kan omfat-
tes av bytteordningen i apotek 	(Helse	-	 og omsorgsdepartementet, 2020)	.
Det er derimot en risiko for at potensialet for utgiftsreduksjoner gjenn	om trinnpriser kan bli hindret
av «evergreening»
34
, der et nytt patentert legemiddel blir lansert 	–	 	som i realiteten er en mindre
modifikasjon av et eldre legemiddel som er nær utløpsfrist for patentbeskyttelse. For å endre for-
bruksmønster fra gammelt til n	ytt legemiddel kan produsenten markedsføre det nye legemidlets
modifiserte egenskaper, og i ytterste konsekvens redusere tilgjengelighet på det gamle legemidlet
eller trekke det helt fra markedet.
I skrivende stund er vi gjort kjent med at e	uropeiske retn	ingslinjer for behandling av diabetes står
overfor 	en større endring	 	som innebærer at SGLT2	-	hemmere særlig, og også GLP1	-	analoger vil bli
flyttet fremover i behandlingsrekken, og erstatte/komme i tillegg til dagens rimelige førstelinjebe-
handling. Det er 	og	så 	gode studier som underbygger dette og Helsedirektoratet jobber med å opp-
datere retningslinjene	 i Norge	. I Skottland er endringene anslått til å koste rundt en halv milliard NOK
(Caparrotta, et al., 2020)	. 	Hvordan dette forventes å slå ut i det norske markedet og eventuelle kost-
nader over blåreseptordningen er det for tidlig å anslå noe om. Derimot illustrerer eksempelet noe
av dynamikken i markedet, og hvordan internasjonale retningslinjer og utvikling kan 	slå inn over
Norge.

34	 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3680578/	)

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	70

5.2	 	Antitrombotiske midler (blodfortynnende) (B01)
Blodfortynnende medisiner brukes for å behandle og løse opp blodpropper, eller for å forebygge
blodpropp i situasjoner med økt blodpropp	-	risiko.	 B01 er det behandlingsområdet med størst	 vekst
i refusjonsbeløp, med en vekst fra 225 mill. kroner i 2010 til 1 195 mill. kroner i 2019, ekskl. virkestoff
overført til de regionale helseforetakene.
Figur 	5	.	2	 	Refusjon til a	ntitrombotiske midler (blod	fortynnende) (BO1)	. Mill. kroner.

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket virkestoff overført til de regionale helseforetakene

Utviklingen i B01 var stabil i 2010	–	2012, med refusjonsbeløp i overkant av 200 mill., men i løpet av
2012 og 2013 kom det nye legemidler kalt DOAK (direktevirkende orale antikoagulasjonsmidler).
Disse legemidlene hadde samme effekt som det mest brukte legemidlet, Marevan (warfarin), men
lavere risiko for blødninger og vesentlig enklere administrasjon gje	nnom redusert behov for kontroll
og oppfølging av pasientene. Med DOAK ble også pasientgrunnlaget utvidet, da det var en gruppe
pasienter som hadde behov for blodfortynnende midler, men der bivirkningene ved Marevan og
andre eksisterende legemidler ble vur	dert som for alvorlige for deres helsetilstand (SLV anslo dette
til å gjelde i underkant av 10	 000 pasienter).
Da disse nye blodfortynnende legemidlene fikk innvilget forhåndsgodkjent refusjon ble de raskt om-
satt i store volum, og refusjonsbeløpet for DOA	K vokste fra 133 mill. kroner i 2013 til 887 mill. kroner
i 2019. Opprinnelig var det fem legemidler i denne kategorien som fikk markedsføringstillatelse, men
i Norge var det i hovedsak tre som delte markedet seg imellom; Eliquis, Xarelto og Pradaxa. Spesi	elt
Eliquis fikk en stor markedsandel. Alle DOAK har i praksis lik pris, administrering og bivirkninger, men
Eliquis har noe bedre dokumentasjon på redusert dødelighet sammenlignet med warfarin, og vi an-
tar at dette ligger bak den høye markedsandelen. Se f	iguren under for en oppsummering av endring-
ene som skjedde fra 2010 til 2019:
 - 200 400 600 800 1 000 1 200 1 4002010201120122013201420152016201720182019Mill. kroner

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	71

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Tallene er fratrukket virkestoff overført til de regionale helse-
foretakene. Årskostnad per pasient er beregnet basert på data fra Reseptregisteret (total omsetning/antall
unike individer)
Utviklingen på B01	-	om	rådet har vært preget av et generasjonsskifte. I 2010 var det i hovedsak
«gamle» legemidler, utsatt for generisk konkurranse, som utgjorde de største refusjonsbeløpene.
Topp 5 legemidler i 2010 ble solgt i et volum tilsvarende 34 mill. DDD, med tilhørende 	refusjoner på
212 mill. kroner.
I 2019 var det nyere og dyrere legemidler som stod for størsteparten av refusjonene. Topp 5 lege-
midlene ble solgt i et volum tilsvarende 40 mill. DDD, med tilhørende refusjoner på 1	 015 mill. kroner.
Kun ett legemiddel, Frag	min, har holdt seg på topplisten gjennom de ti årene. DOAK	-	legemidlene
Eliquis, Xarelto og Pradaxa dominerer topplisten over refusjonsbeløp i 2019, men i bruk og rekvire-
ring har de bare delvis erstattet legemidlene på topplisten i 2010.
Legemidlene på 201	0	-	toppen har fremdeles høyt volum i 2019. Volumet på Marevan har falt kraftig,
men er fremdeles på 7,3 mill. DDD i 2019.
Virkestoffet clopidogrel har vokst siden 2010, med totalt 10,5 mill. DDD i 2019. Klexane har også
vokst til 3 mill. DDD i 2019, mens 	Persantin har hatt en liten tilbakegang til 3,9 mill. DDD.
Generelt for B01	-	området ser vi at den kraftige utgiftsveksten, med en femdobling av refusjonsbe-
løpet på ti år, er både drevet av at nye og dyrere legemidler fortrenger eldre og rimelige legemidle	r,
men også at behandlingen med disse legemidlene har nådd nye pasientgrupper og dekket et gap i
den tidligere legemiddelbehandlingen innen området, samtidig som de har fått flere nye indikasjoner.
Utgiftsveksten må også ses i sammenheng med de helseøkonom	iske gevinstene legemidlene med-
bringer.
Da og nå: utviklingen på B01	-	området
Utvikling i volum	 	Utvikling i refusjonsbeløp

Topp 5 legemidler i 2010	 (refusjon)	 	Topp 5 legemidler i 2019	 (refusjon)

ATC- 5	 Navn 	 Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
B01AA03	Warfarin (Marevan)	62	 	 	19	 	 	855
B01AC04	Clopidogrel	62	 	 	6	 	 	3 142
B01AB04	Dalteparin (Fragmin)	42	 	 	3	 	 	2 366
B01AB05	Enoksaparin (Klexane)	28	 	 	2	 	 	2 222
B01AC07	Dipyridamol (Persantin)	17	 	 	5	 	 	1 151
ATC- 5	 Navn 	 Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
B01AF02	Apiksaban (Eliquis)	567	 	 	21	 	 	7 314
B01AF01	Rivaroksaban (Xarelto)	232	 	 	9	 	 	7 878
B01AE07	Dabigatran (Pradaxa)	89	 	 	3	 	 	7 832
B01AB04	Dalteparin (Fragmin)	79	 	 	4	 	 	2 596
B01AC24	Tikagrelor (Brilique)	49	 	 	2	 	 	5 533

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	72

5.2.1	 	Helseøkonomiske gevinster i tråd med økningen innen B01
Vår gjennomgang av utvalgte refusjonsvedtak for nye legemidler innen B01	-	området (primært DOAK)
viser at legemidlene som kom inn i blåreseptordningen ble vurder	t som kostnadseffektive, i den for-
stand at nytten ved legemidlene stod i rimelig forhold til kostnadene og ressursbruken for øvrig.
Dette er hovedkriteriet for vurderingen om legemidlene skal få innvilget forhåndsgodkjent refusjon.
I tillegg ble det gjort 	utvidede budsjettberegninger der andre effekter på ressursbruken i helsevese-
net ble estimert. DOAK ble vurdert til å ha flere positive effekter på ressursbruk utover legemiddel-
kostnad. I noen scenarioer ble det også estimert som netto kostnadsbesparende fo	r samfunnet å
inkludere de nye legemidlene i blåreseptordningen. Besparelsene kommer primært gjennom:
•	 	redusert forekomst av kliniske hendelser (hjerneslag, hjerteinfarkt, blødninger mm.), og de
medførende kostnader både til akutt behandling og oppfølging 	etter hendelsen
•	 	redusert monitorering, og de medførende kostnader til legekonsultasjoner og prøvetakning
De identifiserte gevinstene vil ikke gjøre seg synlige i blåreseptordningen, men vil påvirke aktivitets-
nivået og kostnadene i primær	-	 	og spesialisthels	etjenesten. Det vil være utfordrende å identifisere
den faktiske effekten på helsebudsjett utenfor blåreseptordningen, da fristilt kapasitet og unngått
aktivitet som følge av DOAK antas å bli fylt opp med andre aktiviteter. Den økte bruken av de nye
legemi	dlene kan derimot gi en indikasjon på at fastlegene ser en gevinst ved å rekvirere dem kontra
de legemidlene som var tilgjengelige i 2010.
35

5.2.2	 	Fremtidig utvikling for B01
I dialog med SLV har vi ikke identifisert noen nye legemidler under utvikling som kommer	 til å ha en
vesentlig budsjettkonsekvens for B01	-	området fremover. Den største usikkerheten for det fremti-
dige utgiftsnivået er om veksten på DOAKene Eliquis, Xarelto og Pradaxa kommer til å fortsette. Vi
finner flere prognoser fra analytikere som følger 	legemiddelindustrien internasjonalt som forventer
fortsatt høy vekst de neste fem årene, men det er usikkert om dette kan overføres til det norske
markedet.
Et forhold som vil kunne påvirke utgiftene vesentlig er innføring av generisk konkurranse for de dy	re
DOAKene. I USA har det i løpet av våren 2020 blitt gitt markedsføringstillatelse til generiske konkur-
renter til både Eliquis og Pradaxa, og i Europa gjennomfører det europeiske legemiddelverket (EMA)
en vurdering av generiske konkurrenter for de samme v	irkestoffene.
Det er usikkert når de generiske konkurrentene faktisk vil komme i salg, da legemiddelselskapene
bak DOAKene også søker forlengelse av sin dokumentbeskyttelse. Størrelsen dette markedet har
oppnådd i Norge (i underkant av 1 mrd. kroner årlig)	 antar vi gjør det attraktivt å markedsføre gene-
rika Norge. Tidspunktet er usikkert, men innen vår prognoseperiode (frem til 2030) vil generika sann-
synligvis bli introdusert, og kostnadene vil bli betydelig redusert.
Generell befolkningsvekst og aldrende 	befolkning vil kunne øke forbruket av blodfortynnende frem-
over, men vi forventer en noe lavere veksttakt i volum enn for perioden 2010	–	2019, da det ikke er
identifisert et udekket behov hos større pasientgrupper som blir adressert av nye legemidler.

35	 Kilde: Legemiddelverkets refusjonsrapport for Pradaxa, Xarelto og Eliquis	, se 	Statens legemiddelverk	.

Riktige legemidler 	til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	73

Oppsum	mert for B01	-	området vil det være sannsynlig å forvente noe økende refusjonsutgifter i nær
fremtid grunnet fortsatt vekst for DOAKene Eliquis, Xarelto og Pradaxa, men på lengre sikt vil gene-
risk konkurranse gi betydelige besparelser innen B01. Akkurat når 	dette knekkpunktet kommer er
høyst usikkert.
5.3	 	Blodtrykkssenkende legemidler (C09)
Høyt blodtrykk (hypertensjon) er en utbredt tilstand i befolkningen, og vil over tid medføre forhøyet
risiko for blant annet hjerteinfarkt og hjerneslag. Behandling gjøres 	både med livsstilstiltak og blod-
trykkssenkende legemidler. C09	-	området inkluderer de blodtrykkssenkende legemidler med høyest
totale refusjonsutgifter, men det må påpekes at legemidlene innen C07	-	området (betablokkere) og
C08	-	området (kalsiumantagonister) 	også brukes for å senke blodtrykk. C07	-	området og C08	-	områ-
det hadde en total refusjon på henholdsvis 177 mill. kroner og 109 mill. kroner i 2019, sammenlignet
med 437 mill. kroner for legemidlene innen C09	-	området.
Av våre utvalgte terapiområder har C09	-	om	rådet hatt de største besparelsene i analyseperioden,
med en reduksjon i totale refusjonsutgifter på 32 pst. fra 2010 til 2019, samtidig som volumet har
økt med 31 pst.
Figur 	5	.	3	 	Refusjon til b	lodtrykkssenkend	e legemidler (C09)	)	 mill. kroner.

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket virkestoff overført til de regionale helseforetakene.
Årene 2011	–	2015 preges av fallende priser på legemidlene, og er et godt eksempel på at trinnpris-
syst	emet og generisk konkurranse fungerer etter hensikten. I disse årene blir det i liten grad intro-
dusert nye legemidler, og de legemidlene på Topp 5 listen i 2010 som ikke hadde generisk konkur-
ranse allerede, får dette i løpet av denne perioden. Eksempelvis 	har virkestoffet kandesartan som
var det mest brukte i 2010, hatt en prisreduksjon fra estimert 2 095 kroner per pasient/år til 458
kroner per pasient/år.

- 100 200 300 400 500 600 7002010201120122013201420152016201720182019Millioner kr.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	74

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Tallene er fratrukket virkestoff overført til de regionale helse-
foretakene. Årskostnad per pasient er beregnet basert på data fra 	Reseptregisteret (total omsetning/antall
unike individer)
I perioden 2015	–	2019 vokste utgiftene innen C09, der to av de viktigste driverne var økende refu-
sjonsutgifter for Exforge og Entresto, som er inne på Topp 5 listen i 2019. Exforge har vært inne i
bl	åreseptordningen gjennom hele perioden (fra 2010), men har gradvis vokst til å bli legemidlet med
størst refusjoner innen C09. Entresto er til sammenligning en nykommer og fikk sine første refusjo-
ner i 2016.
Spesielt Entresto har en høy årskostnad per pas	ient (14 636 kroner), men volumet er ikke høyt sam-
menlignet med andre legemidler. I dialog med Legemiddelverket har vi fått vite at i behandlingen av
Entresto for forhåndsgodkjent refusjon var den gjeldende antakelsen at volumet skulle bli betydelig
høyere	, og at budsjettkonsekvensen ville overstige fullmaktsgrensen på 100 mill. kroner. Første søk-
nad ble avslått, men i etterkant leverte legemiddelprodusenten oppdaterte analyser som blant annet
viste noe lavere budsjettkonsekvens, rundt 80 mill. kroner.
5.3.1	 	Fre	mtidig utvikling for C09
Undersøkelser gjort av FHI tyder på at andelen av befolkningen i Norge som har høyt blodtrykk er
fallende. Det er enkelte utfordringer med datagrunnlaget, da personer på blodtrykkssenkende lege-
midler telles som «normalt blodtrykk»,	 	gitt at de får ønsket effekt av legemidlene. Trenden i yngre
aldersgrupper der det er liten bruk av slike legemidler tyder likevel på at prevalens er noe fallende.
Det er derfor ingen indikasjon på en unormalt høy utgiftsvekst innen C09 på grunn av volum	vekst.
En usikkerhet fremover er om bruken av Entresto vil øke. Legemidlet har hatt en uventet svak salgs-
start i 2015/2016 både i Norge og internasjonalt, men har hatt en kraftig vekst fra 2018 til 2019. I
Norge økte refusjonsutgiftene med 74 pst. i 2019, 	og global omsetning er tilsvarende økt med 68
pst. til et nivå på 1,7 mrd. USD 	(Novartis, 2020)	. Dette kan være en indikasjon på at Entresto har
Da og nå: utviklingen på C09	-	området
Utvikling i volum	 	Utvikling i refusjonsbeløp

Topp 5 	legemidler i 2010	 (refusjon)	 	Topp 5 legemidler i 2019	 (refusjon)

ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
C09CA06	Kandesartan	124	 	 	35	 	 	2 095
C09DA06	Kandesartan og diuretika	97	 	 	16	 	 	2 443
C09DA04	Irbesartan og diuretika	68	 	 	10	 	 	2 854
C09DA03	Valsartan og diuretika	56	 	 	8	 	 	2 821
C09DA01	Losartan og diuretika	55	 	 	21	 	 	1 208
ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
C09DX01	Valsartan, amlodipin og
hydroklortiazid (Exforge)	55	 	 	9	 	 	2 325
C09DB01	Valsartan og amlodipin	53	 	 	12	 	 	1 783
C09CA06	Kandesartan	46	 	 	68	 	 	458
C09DX04	Valsartan og sakubitril
(Entresto)	41	 	 	1	 	 	14 636
C09AA05	Ramipril	30	 	 	56	 	 	505

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	75

brukt lang tid på å få aksept blant rekriverende leger og oppnå sitt potensial for 	den aktuelle pasi-
entgruppen, og det er enda mer vekst i vente. Det kan også være at 2019	-	nivået er et naturlig platå
og fremover vil vi ikke se mer enn normal vekst for Entresto, i takt med befolkningsvekst.
I dialog med Legemiddelverket har vi avdekket 	et nytt legemiddel innen C09 som potensielt kan ha
en vesentlig budsjettkonsekvens fremover. Det er et legemiddel som er rettet mot pasienter med
hjertesvikt, tilsvarende Entresto, og det er vår vurdering at legemidlet vil bli introdusert til en høy
pris 	-	 	basert på forventninger fra markedsanalytikere vi har gjennomgått. Foreløpig er det for lite
data til å kunne si noe konkret om dette legemidlet vil bli en suksess, da siste fase med kliniske studier
ikke er ferdig. Sett under ett, med en risiko for vekst	 i Entresto, og en potensielt kostbar utfordrer til
Entresto kan vi forvente noe høyere utgiftsvekst enn normalt for C09	-	området, drevet av nye lege-
midler med høy pris.
5.4	 	Kolesterolsenkende midler (lipidmodifiserende) (C10)
I likhet med høyt blodtrykk (C09) 	vil personer med høyt kolesterol i gjennomsnitt ha en høyere risiko
for hjerte	-	 og karsykdommer. Livsstilsendringer som forbedret kosthold og økt fysisk aktivitet kan ha
tilstrekkelig effekt. Dersom dette ikke gir ønsket effekt, og spesielt hvis pasienten 	har andre forhold
som gir høyere risiko for hjerte	-	 	og karsykdommer, er det vanlig å rekrivere kolesterolsenkende le-
gemidler.
C10	-	området har hatt en jevn utvikling i refusjonsutgifter fra 2010 til 2019, med både fallende og
økende refusjonsutgifter. 	Prisreduksjoner på eldre legemidler har vært utslagsgivende for de obser-
verte fallene i refusjonsutgifter, og generelt økt forbruk av kolesterolsenkende legemidler har stått
bak mye av utgiftsveksten fra 2015 til 2019.
Figur 	5	.	4	 	Refusjon til k	olesterolsenkende midler (lipidmodifiserende) (C10)	 Mill. kroner.

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket virkestoff overført til de regionale helseforetakene
Generelt fra 2010 til 2019 har det 	vært en betydelig økning i volum med 45 pst. flere DDD, med en
beskjeden økning i refusjonsutgiftene på 4 pst. i samme periode.
 - 50 100 150 200 250 300 350 400 450 5002010201120122013201420152016201720182019Millioner kr.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	76

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Tallene er fratrukket virkestoff overført til de regionale helse-
foretakene. Årskostnad per pasient er beregnet basert på data fra Reseptregisteret (total 	omsetning/antall
unike individer)
De desidert mest brukte virkestoffene innen C10 er såkalte statiner, med simvastatin og atorvastatin
som de mest rekvirerte, med over 230 mill. DDD til sammen i 2019. Prismekanismene og den gene-
riske konkurransen for disse	 	statinene ser ut til å fungere etter hensikt, da årskostnad per pasient
har blitt halvert for Simvastatin og redusert med to tredjedeler for Atorvastatin. Et større volumskift
ser ut til å ha skjedd fra Simvastatin til Atorvastatin, samtidig som totalforb	ruket av statiner har vokst.
I 2019 er det et nytt legemiddel som kommer inn på topplisten, Repatha, en såkalt PCSK9	-	hemmer
som har en vesentlig høyere årskostnad per pasient enn de andre legemidlene. Repatha ses i sam-
menheng med et tilsvarende legemiddel,	 	Praluent (C10AX14), som ligger like under topplisten med
31 mill. kroner i refusjon i 2019. Repatha og Praluent har ikke innvilget forhåndsgodkjent refusjon,
men refunderes etter individuell søknad. Vi har fått opplyst at kravene til å få individuell støn	ad er
strenge, og at det ikke forventes en vesentlig vekst fremover for disse PCSK9	-	hemmerene. Det må
også påpekes at det er inngått en refusjonskontrakt med leverandørene av Repatha og Praluent med
rabatterte og konfidensielle priser, og refusjonsbeløpene	 som vi har oppgitt er før rabatt.
5.4.1	 	Fremtidig utvikling for C10
Undersøkelser gjort av FHI tyder på at andelen av befolkningen som har høyt kolesterol er fallende
og har vært det over tid. Dette er tilsvarende trenden som er observert for høyt blodtrykk (C0	9	-
området). Utfordringene med datagrunnlag er de samme, da statistikken ikke tar hensyn til om indi-
videne er på kolesterolsenkende legemidler eller ikke, men det er like fullt ingen indikasjoner på en
høy volumvekst innen C10 grunnet økt prevalens av høyt 	kolesterol. Det er mer sannsynlig at volum-
veksten vil følge befolkningsveksten, med en potensielt noe høyere takt ettersom andelen eldre i
befolkningen øker.
Da og nå: utviklingen på C10	-	området
Utvikling i volum	 	Utvikling i refusjonsbeløp

Topp 5 legemidler i 2010	 (refusjon)	 	Topp 5 legemidler i 2019	 (refusjon)

ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
C10AA01	Simvastatin	179	 	 	112	 	 	679
C10AA05	Ato rvastatin	134	 	 	67	 	 	1 486
C10AX09	Ezetimib	43	 	 	4	 	 	3 764
C10AA03	Pravastatin	20	 	 	7	 	 	1 173
C10AX06	Omega-3-triglyserider 	16	 	 	0,7	 	 	7 728
ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
C10AA05	Ato rvastatin	116	 	 	181	 	 	456
C10BA05	Atorvastatin og ezetimib	65	 	 	5	 	 	3 983
C10AA01	Simvastatin	44	 	 	54	 	 	321
C10AX09	Ezetimib	41	 	 	14	 	 	980
C10AX13	Evolokumab (Repatha)	36	 	 	0,2	 	 	55 855

Rik	tige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	77

Generelt for et område med svært høyt pasientgrunnlag og utstrakt bruk av billige legemidler med
g	enerisk konkurranse vil det være en risiko for rask utgiftsvekst dersom nye patentbelagte legemidler
kommer og utkonkurrerer de etablerte legemidlene.
Gjennom dialog med Legemiddelverket er det identifisert et nytt legemiddel, Inclisiran, som poten-
sielt k	an ha en høy konsekvens på refusjonsutgiftene innen C10	-	området fremover. Ingen priser er
satt, men basert på konkurrentene og teknologien som ligger bak er det vår vurdering at legemidlet
blir priset høyt. Produsenten har søkt markedsføringstillatelse for	 	Inclisiran, og vil kunne få dette i
Norge i løpet av første halvdel 2021. Inclisiran er en form for genterapi som vil konkurrere mot Re-
patha/Praluent, men vil kunne gis halvårlig fremfor hver 2.	-	4. uke. Hvis legemidlet innfrir forvent-
ningene til produsent	en, vil omsetningen og eventuelle refusjonsutgifter kunne bli høye. Inclisiran
figurerer på ulike lister over potensielle «blockbuster» legemidler, det vil si et legemiddel som kan
oppnå et årlig salg over 1 mrd. USD internasjonalt 	(Bioworld, 2020)	. Legemiddelselskapet Novartis
betalte 9,7 mrd. USD i 2019 for å overta rettighetene til legemidlet.
Inclisiran vil i hovedsak konkurrere mot allerede dyre legemidler som Repatha og Praluent, så det er
mulig at netto effekt på refusjo	nsutgiftene vil være begrenset. Likevel er det en risiko for at det ny-
este legemidlet kan treffe et bredere pasientgrunnlag og dermed øke refusjonsutgiftene ytterligere.
En begrensende faktor på utgiftsveksten vil være hvis det inngås refusjonskontrakt for	 Inclisiran med
rabatterte priser og/eller strenge refusjonsvilkår som avgrenser til en mindre pasientgruppe, tilsva-
rende som for Repatha og Praluent. Oppsummert for C10	-	området og kolesterolsenkende legemid-
ler vil vi forvente en utgiftsvekst som overstige	r den gjennomsnittlige veksten fremover, og det kan
ikke forventes at den observerte trenden fra 2010 til 2019 vil fortsette.
5.5	 	Smertestillende og migrenemidler (analgetika) (N02)
Innenfor N02	-	området finner vi tre distinkte underkategorier av smertestillend	e:
•	 	Opioider 	–	 sterke smertestillende som morfin, fentanyl og oksykodon
•	 	Ikke	-	opioide smertestillende 	–	 en samlekategori for de smertestillende som ikke virker på
opioid	-	reseptoren, mest kjente eksempelet er paracetamol
•	 	Migrenemidler 	–	 spesialutviklede 	legemidler for å forebygge eller behandle migreneanfall, der
de mest utbredte kalles triptaner, med noen nyere legemidler som kalles CGRP	-	hemmere
Totalt for N02	-	området har det vært en vekst i refusjonsutgifter fra 307 mill. kroner i 2010 til 402
mill. kro	ner i 2019. Denne veksten kommer innen de to første kategoriene; opioider (+45 mill. kro-
ner) og ikke	-	opioide smertestillende (+62 mill. kroner). Migrenemidler har hatt en liten nedgang i
refusjonsbeløp (	-	12 mill. kroner).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	50	4	-	2	2021/01	 	78

Figur 	5	.	5	 	Refusjon til s	mertestillende og migrenemidler (analgetika) (N02)	. Mill. kroner.

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket virkestoff overført til de regionale helseforetakene.

Utviklingen i refusjonsutgifte	r år for år ser ut til å være i all hovedsak drevet av volumveksten, der
antall DDD har mer enn doblet seg i tiårsperioden. Det er en liten nedadgående trend i 2013, som vi
antar er grunnet generisk konkurranse og trinnpriser, da flere av de mest rekvirert	e smertestillende
legemidlene i 2010 har falt i pris i perioden.
Det er få nye legemidler som er introdusert i perioden. I 2019 er det 15 legemidler med refusjons-
beløp over 5 mill. kroner, og av disse er det kun to som ikke var i blåreseptordningen også i	 	2010
(tapentadol og ca	nnabinoider	).
Dette endret seg på slutten av analyseperioden, da det i 2019 og 2020 ble fattet refusjonsvedtak for
tre nye CGRP	-	hemmere til preventiv behandling av migrene; Aimovig, Ajovy og Emgality. Disse har
ikke rukket å omsette	 for store nok volum til å komme på topplistene, men det forventes en utgifts-
vekst fremover innen migrenemidler grunnet disse nye CGRP	-	hemmerene. Refusjonsvedtakene stil-
ler strenge krav til hvem som kan få Aimovig, Ajovy og Emgality på blå resept, da pasie	ntene må ha
kronisk migrene, definert som 15 hodepinedager i måneden og i tillegg ha forsøkt tre andre legemid-
ler tidligere. Selv med denne begrensningen er det anslått at den samlede budsjettkonsekvensen for
de tre nye legemidlene vil overstige fullmaktsg	rensen på 100 mill. kroner. Dette bekreftes også i en
nylig 	fremlagt	 	tilleggsproposisjon (Prop	.	 	1 S Tillegg 1 	(	2020	–	2021	)	) for Stortinget med forslag om å
bevilge 110 	mill.	 	kroner 	mer til CGRP	-	hemmere for 2021. Det er videre anslått at utgiftene vil være
4	80 	mill.	 kroner 	etter fem år.

- 50 100 150 200 250 300 350 400 4502010201120122013201420152016201720182019Millioner kr.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	79

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. 	Tallene er fratrukket virkestoff overført til de regionale helse-
foretakene. Årskostnad per pasient er beregnet basert på data fra Reseptregisteret (total omsetning/antall
unike individer)
Tabellen over viser at fire av fem legemidler på topplisten i 2010 v	ar triptaner til behandling av mig-
rene, men i 2019 har paracetamol og opioidet fentanyl tatt en plass på topplisten. Paracetamol har
en svært lav kostnad per pasient, men ifølge Reseptregisteret har antall pasienter som fikk rekvirert
paracetamol økt fra 3	00	 000 i 2010 til 600 000 i 2019. Et betydelig antall av disse pasientene får
paracetamol på hvit resept og betaler dermed hele kostnaden selv. Sumatriptan og zolmitriptan om-
settes fortsatt for et høyt beløp i 2019, men kostnadene har blitt redusert med he	nholdsvis 500
kroner og 700 kroner i året per pasient.
5.5.1	 	Fremtidig utvikling for N02
Vi forventer en utgiftsvekst innen migrenemidler under N02	-	området når de nye legemidlene
Aimovig, Ajovy og Emgality blir tatt i bruk av en større andel av pasienter med kro	niske migrenepla-
ger. Disse tre legemidlene vil delvis erstatte behandling med etablerte legemidler, men til en vesent-
lig høyere årskostnad per pasient. Gjennom dialog med Legemiddelverket har vi også blitt gjort opp-
merksom på at det utredes hvorvidt disse 	tre legemidlene også skal kunne rekvireres på blå resept
til en større pasientgruppe, med såkalt høyfrekvent episodisk migrene (over 8	–	10 migrenedager per
måned). Dersom det blir funnet kostnadseffektivt å utvide pasientgruppen, vil det drive refusjonsut-
gi	ftene ytterligere oppover. Vi får opplyst at noe som	 	kan bremse veksten er at det observeres at
mange pasienter slutter med en CGRP	-	hemmer, eller forsøker med en annen, etter en tid. Det skyl-
des at ikke alle pasienter får den ønskede effekt av CGRP	-	hemmere	, og er en trend man har sett
tydelig også i andre land som Sverige.
Gjennom søk i tidsskrifter har vi også funnet et nytt legemiddel som potensielt kan påvirke utgiftene
på migrenemidler betydelig. Virkestoffet heter rimegepant, og kan potensielt benyttes	 	både til be-
handling av akutte migreneanfall og i forebygging av migrene. Innen forebygging av migrene vil rime-
gepant være en direkte konkurrent til Aimovig, Ajovy og Emgality, med fordelen av at legemidlet tas
Da og nå: utviklingen på N02	-	området
Utvikling i volum	 	Utvikling i refusjonsbeløp

Topp 5 legemidler i 2010	 (refusjon)	 	Topp 5 legemidler i 2019	 (refusjon)

ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
N02CC01	Sumatriptan	72	 	 	3	 	 	2 092
N02CC04	Rizatriptan	45	 	 	1	 	 	2 553
N02CC03	Zo lmitriptan	34	 	 	1	 	 	2 973
N02AA05	Oksykodon	34	 	 	1	 	 	2 880
N02CC06	Eletriptan	29	 	 	1	 	 	3 258
ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
N02CC01	Sumatriptan	81	 	 	3	 	 	1 515
N02BE01	Paracetamol	72	 	 	31	 	 	229
N02CC03	Zo lmitriptan	37	 	 	2	 	 	2 288
N02AB03	Fentanyl	28	 	 	1	 	 	5 366
N02AA05	Oksykodon	27	 	 	2	 	 	1 095

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	80

oralt fremfor ved injeksjon. Som et legemidde	l mot behandling av akutte migreneanfall vil rime-
gepant også kunne konkurrere mot rimelige triptaner, med færre alvorlige bivirkninger enn triptaner
(Gao, 2020)	. Dersom dette legemidlet blir vurdert som kostnadseffektivt både i	nnen akutt og fore-
byggende behandling av migrene, kan det potensielt ha en stor konsekvens på refusjonsutgiftene
fremover.
Forekomsten av migrene fremover er vanskelig å predikere, men det er vår forståelse etter dialog
med Legemiddelverket at det er mange	 	som lider av migrene som er underbehandlet, og dette te-
rapiområdet kan vokse uavhengig av nye legemidler. Bruken av migrenemidler har økt fra 5,7 mill.
DDD i 2010 til 8,2 mill. DDD i 2019, og det er ingen indikasjoner på at veksten vil avta. Kombinert
med	 nye og dyre legemidler er det grunn til å forvente en høy utgiftsvekst innen migrenemidler.
For de to andre underkategoriene til N02; opioider og ikke	-	opioide smertestillende legemidler, er vi
ikke kjent med nye legemidler under utvikling som kan forvente	s å ha en større budsjettmessig kon-
sekvens. Gjennomsnittsprisene på disse legemidlene kan da forventes å holde seg stabil, eventuelt
fallende dersom det er enda mer å hente fra generisk konkurranse. Volumveksten har derimot vært
høy i tiårsperioden (+53 ps	t. DDD for opioider, +169 pst. DDD for ikke	-	opioider), og denne veksten
kan fortsette. En av årsakene til veksten for opioider kan være en regelverksendring i 2016 som
gjorde det enklere å søke individuell stønad for opioider. Veksten innen ikke	-	opioider k	an også ha
sammenheng med en overgang fra NSAIDS (eksempelvis Ibux) til paracetamol.
Uten nye endringer i rekvireringspraksis eller refusjonsordningene for smertestillende, er det ikke
sikkert vi kan forvente fortsatt like høy vekst, men det er gode indik	asjoner på fortsatt vekst. Dette
vil trekke i samme retning som trenden vi ser for migrenemidler, og gjøre at samlet sett vil N02	-
området for smertestillende og migrenemidler være et av de to terapiområdene med høyest risiko
for betydelig utgiftsvekst (der	 C09	-	området for kolesterolsenkende er det andre).
5.6	 	Antidepressiver og midler ved ADHD og demens (psykoanaleptika)
(N06)
Psyokoanaleptika og N06	-	området består av tre distinkte underkategorier:
•	 	Antidepressiver
•	 	Psykostimulantia, midler ved ADHD og 	nootropika. Dette er sentralstimulerende midler og
andre stoffer som kan føre til forbedret kognitiv funksjon
•	 	Midler mot demens
N06	-	området har hatt en vekst i refusjonsutgifter på 39 pst. i perioden fra 2010 til 2019, tilsvarende
188 mill. kroner. Denne v	eksten kommer utelukkende fra psykostimulantia, da refusjonsutgifter for
denne underkategorien har økt med 208 mill. kroner alene (	Figur 	5	.	6	Figur 	5	.	8	). Refusjonsutgiftene
for antidepressiver har blitt redusert med 4 mill. kroner i perioden, og midler mot demens har en
tilsvarende reduksjon på 16 mill. kroner.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	81

Figur 	5	.	6	 	Antidepressiver og midler ved ADHD og demens (psykoanaleptika) (N06)

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket virkestoff overført til de regionale helseforetakene.
I takt med utgiftsveksten har det 	vært en vekst i volum, men forholdsmessig mindre, med 24 pst.
vekst i antall DDD i perioden, tilsvarende 25 mill. DDD. Særlig midler mot ADHD (N06B) har hatt
betydelig volumvekst og nesten doblet det totale forbruket fra 2010	–	2019, men fra et betydelig la-
v	ere nivå enn forbruket av antidepressiver (	Figur 	5	.	8	). Volumveksten målt i DDD har fordelt seg
ganske jevnt mellom antidepressiver og psykostimulantia, supplert med en l	iten vekst på 0,7 mill.
DDD for midler mot demens.

Figur 	5	.	7	 	Alderssammensetning i bruk av antidepressiver (N06A)

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg.	 Fratrukket virkestoff overført til de 	regionale helseforetakene.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	82

Figur 	5	.	8	 	Alderssammensetning i bruk av midler mot ADHD (psykostimulantia N06B)

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket virkestoff overført til de regional	e helseforetakene.

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket 	virkestoff overført til de regionale helseforetakene.
Årskostnad per pasient er beregnet basert på data fra Reseptregisteret (total omsetning/antall unike indivi-
der)
Som tabellene over viser har tre av fem legemidler på topplisten blitt byttet ut fra 2010 	til 2019. Den
største endringen er introduksjonene av lisdeksamfetamin, et virkestoff som benyttes til behandling
av ADHD. Det markedsføres under to navn; 	Elvanse	 	(til behandling av barn, fikk refusjonsvedtak i
2014) og Aduvanz (til behandling av voksne, f	ikk refusjonsvedtak i 2018). En enkel sjekk av salgssta-
tistikk for en måned i 2019 viser at fordelingen av refusjonsutgiftene til lisdeksamfetamin er ca. to
tredjedeler Elvanse og en tredjedel Aduvanz.
Da og nå: utviklingen på N06	-	området
Utvikling i volum	 	Utvikling i refusjonsbeløp

Topp 5 legemidler i 2010	 (refusjon)	 	Topp 5 legemidler i 2019	 (refusjon)

ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
N06BA04	Metylfenidat	128	 	 	10	 	 	5 731
N06AB10	Escitalopram	98	 	 	31	 	 	1 311
N06BA09	Atomoksetin	27	 	 	0,4	 	 	10 588
N06DA02	Donepezil	27	 	 	3	 	 	3 767
N06AX16	Venlafaksin	27	 	 	11	 	 	1 200
ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
N06BA04	Metylfenidat	165	 	 	16	 	 	4 796
N06BA12	Lisdeksamfetamin	108	 	 	5	 	 	9 746
N06BA02	Deksamfetamin	56	 	 	2	 	 	18 399
N06AB10	Escitalopram	39	 	 	36	 	 	493
N06AX11	Mirtazapin	35	 	 	9	 	 	917

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	83

Ellers kan vi observere at de to mest omsatte legemid	lene i 2010, metylfenidat og escilatopram, har
begge vokst i volum frem mot 2019, men prisnivået har blitt redusert for begge. Spesielt escitalo-
pram har blitt vesentlig billigere, med et 62 pst. kutt i årskostnad per pasient.
5.6.1	 	Fremtidig utvikling for N06
I 	dialog med Legemiddelverket har vi ikke identifisert nye legemidler under utvikling eller godkjen-
ning som kan vesentlig påvirke utgiftene til antidepressiver eller psykostimulantia under blåresept-
ordningen. Det er ett nytt legemiddel til behandling av alvo	rlig depresjon som kan bli lansert de neste
årene, men dette er vedtatt å komme inn under finansieringsansvaret til spesialisthelsetjenesten.
Innenfor midler mot demens er det derimot et nytt biologisk legemiddel, aducanumab, som kan
være et gjennombrudd i	 behandling av Alzheimers. Slik vi forstår det er aducanumab under vurdering
av FDA for markedsføringstillatelse i USA, men at det er noen usikkerheter knyttet til effekten i Fase
3 studiene. Hvis aducanumab blir godkjent i USA og deretter i Europa og Norg	e, mener vi det kan
oppnå høy omsetning, men med de nevnte usikkerhetene er det vanskelig å anslå sannsynligheten.
På litt lengre sikt kan det også komme andre nye legemidler til behandling av Alzheimers, da det er
flere selskaper som har legemidler i klin	iske studier 	(Ellison, 2020)	. Sett under ett så vurderer vi sann-
synligheten for at nye, dyre legemidler introduseres i blåreseptordningen for N06	-	området som mo-
derat.
Videre volumvekst for N06	-	området kan være mer sannsynlig 	enn andre områder.	 Våre egne under-
søkelser viser at forbruket 	av midler mot ADHD (N06B) har vokst betraktelig i perioden 2010	–	2019
målt i antall døgndoser	 	per 1000 innbygger, spesielt for voksne 	(	Figur 	5	.	9	)	. Denne veksten kan fort-
sette videre. Vi noterer også at det er faglig uenighet rundt hvor godt medisineringen virker, spesielt
over lengre tid. Det er mulig at alternative behandlingsformer vil i større grad bli tatt 	i bruk fremover,
til erstatning for legemiddelbruk 	(Vogt & Lunde, 2018)	.
Figur 	5	.	9	 	Forbruk per 1000 innbygger av midler mot ADHD (psykostimulantia N06B)

Kilde:	 	Vista Analyse, bas	ert på rådata fra Farmalogg	 og befolkningsgrunnlag fra Reseptregisteret
Det har vært en jevn vekst i bruk av antidepressiver, med en høyere vekst blant ungdom, ifølge en
rapport fra FHI 	(Furu K, 2018)	. Vi finner også en økning 	i forbruket av antidepressiver per innbygger

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	84

i befolkningen under 30 år på knappe 40 pst. Forbruket blant personer under 30 år er likevel frem-
deles på et relativt lavt nivå sammenlignet med gjennomsnittsforbruket blant personer over 50 år
(	Figur 	5	.	10	). Vi finner at forbruket av antidepressiver per innbygger har vært relativt stabil i befolk-
ningen over 30 år, og fallende blant de over 75 år. Vi antar at veksten totalt i 	befolkningen vil fort-
sette i samme takt, da det ikke er avdekket tegn på at depresjon eller lignende lidelser er på tilbake-
gang.
Figur 	5	.	10	 	Forbruk per 1000 innbygger av antidepressiver (N06A) i 2019

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg og befolkningsgrunnlag fra Reseptregisteret
For demens har det vært lite utvikling i løpet av 2010	–	2019, og vi forventer fortsatt liten vekst med
mindre det skulle skje noen gjennombrudd i form av nye legemidle	r som ikke er på radaren nå.
5.7	 	Midler til behandling av obstruktiv lungesykdom (astma, KOLS)
(R03)
Både astma og KOLS påvirker luftveiene, og mange av virkestoffene som brukes i legemiddelbehand-
lingen benyttes for begge diagnosene. Begge sykdommene er utbred	te i Norge. Rundt 150	 000 per-
soner har KOLS, ifølge FHI 	(Folkehelseinstituttet, 2018)	, og selv om det ikke finnes landsdekkende
oversikt over antall astmatikere, viser undersøkelser at rundt 5 pst. av befolkningen mellom og 	44
år har hentet ut reseptbelagt astmamedisin.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	85

Figur 	5	.	11	 	Midler til behandling av obstruktiv lungesykdom (astma, KOLS) (R03)	 Mill. kro-
ner.

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Fratrukket 	virkestoff overført til de regionale helseforetakene.
Terapiområdet R03 har hatt en moderat total utgiftsvekst fra 2010, med 19 pst. økning i volum og 8
pst. økning i refusjonsutgifter.
Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg. Tallene er fratrukket virkestoff overført til de regionale helse-
foretakene. Årskostnad per pasient er 	beregnet basert på data fra Reseptregisteret (total omsetning/antall
unike individer)
Selv om totalutviklingen er moderat, skjuler det seg to forholdsvis kraftige, men motvirkende effek-
ter i tallene. En vesentlig besparelse har kommet gjennom trinnpriser p	å salmeterol og flutikason
(R03AK06) samt formoterol og budesonid (R03AK07), de største legemidlene i 2010. Besparelsen er
i størrelsesorden 230 mill. kroner (basert på 2019	-	forbruket).
Samtidig har det vært en kraftig refusjonsvekst for Xolair med virkest	offet omalizumab, som har en
svært høy pris. Det må påpekes at det meste av denne veksten er knyttet til urticaria/elveblest, etter
at Xolair fikk vedtak om forhåndsgodkjent refusjon for elveblest i 2015. For behandling av astma
 - 200 400 600 800 1 000 1 2002010201120122013201420152016201720182019Millioner kr.
Da og nå: utviklingen på R03	-	området
Utvikling i volum	 	Utvikling i 	refusjonsbeløp

Topp 5 legemidler i 2010	 (refusjon)	 	Topp 5 legemidler i 2019	 (refusjon)

ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
R03AK06	Salmeterol og flutikason	295	 	 	20	 	 	3 844
R03AK07	Formoterol og budesonid	211	 	 	14	 	 	3 181
R03DC03	Montelukast	99	 	 	8	 	 	3 062
R03BB04	Tiotropiumbromid	96	 	 	7	 	 	4 059
R03AC02	Salbutamol	69	 	 	18	 	 	430
ATC- 5	 Navn

Refusjon
(mill.kr)
 Volum
(mill. DDD)

Årsko stnad
pr. pasient
R03DX05	Omalizumab (Xolair)	153	 	 	0,4	 	 	70 591
R03AK07	Formoterol og budesonid	110	 	 	14	 	 	1 947
R03BB04	Tiotropiumbromid	103	 	 	9	 	 	3 403
R03AK06	Salmeterol og flutikason	100	 	 	14	 	 	1 776
R03AC02	Salbutamol	83	 	 	22	 	 	359

Riktige legemidler til rett pri	s

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	86

dekkes Xolair kun ved indiv	iduell stønad. Av de 153 mill. kroner i refusjoner i 2019 er 47 mill. kroner
for astma og 106 mill. kroner for elveblest.
Det har også blitt introdusert flere nye kombinasjonslegemidler til behandling av astma og KOLS, der
det som oppnådde høyest refusjons	utgift var Relvar Ellipta (v	ilanterol og flutikasonfuroat	), med to-
talt 80 mill. kroner i 2019. Relvar Ellipta ble vurdert som likeverdig til salmeterol og flutikason, og
antakelsen da refusjonsvedtaket ble fattet var at Relvar Ellipta ville fortrenge salme	terol og flutika-
son, men til lavere pris slik at budsjettkonsekvensen for blåreseptordningen var lik null eller positiv.
Antakelsen om fortrengning ser ut til å stemme, da det reduserte volumet på salmeterol og flutika-
son er omtrentlig tilsvarende det nye 	volumet på Relvar Ellipta. Prisen på Relvar Ellipta var noe lavere
når refusjonsvedtaket ble fattet, men siden da har det blitt innført trinnpris på salmeterol og flutika-
son, samtidig som Relvar Ellipta har holdt samme prisnivå. Den beregnede årskostnaden 	per pasient
er drøyt 1 000 kroner høyere per pasient for Relvar Ellipta per 2019, som gir en total merkostnad på
rundt 20 mill. kroner av at dette legemidlet blir rekvirert fremfor salmeterol og flutikason.
Det har også vært en betydelig vekst på andre kom	binasjonslegemidler i de siste årene, og for hele
kategorien med trippelkombinasjoner (R03AL, eksempelvis Trelegy og Trimbow) har de samlede re-
fusjonene for syv ulike legemidler vokst fra null til 156 mill. kroner.
5.7.1	 	Fremtidig utvikling for R03
Forekomsten a	v astma har vist seg å være ganske stabil over tid, basert på undersøkelser av FHI,
men med en fallende trend i antall sykehusinnleggelser på grunn av astma. Vi har ikke nok data til å
vurdere om denne trenden potensielt bør kalkuleres inn i fremtidsprogno	ser, så det er mer nærlig-
gende å forvente en volumvekst i legemiddelbruk for astma i takt med befolkningsveksten.
Forekomsten av KOLS er, som tidligere nevnt, anslått av FHI til 150	 	000 personer i Norge. Mange av
disse har milde symptomer og vet sannsynlig	vis ikke at de har sykdommen. Fremtidig utvikling er
usikker, da en reduksjon i antallet som røyker vil trekke tallene ned, mens økt antall eldre vil drive
tallene opp. Vi antar at volumveksten i legemiddelbruk også for KOLS vil skje i takt med befolknings-
veksten.
I dialog med Legemiddelverket har vi ikke avdekket noen nye legemidler som forventes å ha stor
budsjettkonsekvens for blåreseptordningen. Det er imidlertid ett legemiddel for alvorlig astma som
forventes i 2023 og som kan dekke et behandlingsgap, 	men det finnes for lite informasjon på nåvæ-
rende tidspunkt for å kunne beregne effekten. Det er også sannsynlig at dette legemidlet kan bli
administrert av spesialisthelsetjenesten.
Prisutviklingen for R03	-	området forventes å fortsatt være moderat, der det	 	største usikkerhetsom-
rådet antas å være utviklingen i omsetning av Xolair. Med en estimert årskostnad på 70 591 kroner
per pasient, vil det ikke kreve store utvidelser av pasientgruppen som får stønad før det vil påvirke
totale refusjoner innen R03 merkba	rt. Veksten blant kombinasjonslegemidlene kan også fortsette
videre.
5.8	 	Oppsummering
Vi har i dette kapitlet foretatt en grundig gjennomgang av utviklingen innenfor de refusjonsområ-
dene som veier aller tyngst i blåreseptordningen. I tillegg til data fra Farmalogg og Reseptregisteret,

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	87

har vi basert oss på gjennomgang av metodevurderingene s	om utarbeides i forbindelse med refu-
sjonsvedtakene, samt samtaler med personer i SLV. Analysen gir både et bedre grunnlag for å utar-
beide framskrivinger av blåreseptutgiftene frem mot 2030, og et kunnskapsgrunnlag for politikkvur-
deringene i kapittel 12	–	15.
Oppsummert for våre utvalgte terapiområder og «case», mener vi at det er observert en rekke ef-
fekter som vil gi et godt utgangspunkt for å vurdere mulige tiltak i andre fase av områdegjennom-
gangen, og estimere virkningen av disse tiltakene.
Denne case	-	til	nærmingen gir også et bedre utgangspunkt for å sammenligne situasjonen i Norge
med Sverige og Danmark. I kapittel 9 ser vi nærmere på utviklingen i disse to nabolandene, både
samlet for legemiddelområdet, men også hvordan utviklingen har vært innenfor de k	onkrete be-
handlingsområdene som er analysert her. Det gir etter vår oppfatning et mer treffsikkert grunnlag
for å vurdere ulike erfaringer med patentutløp og generisk konkurranse og prising og bruk av nye,
innovative legemidler.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	88

6	 	Konkurranse i legemiddelma	rke-
det
I dette kapitlet ser vi nærmere på legemidler som kan utsettes for konkurranse. Med konkurranse
forstår vi både konkurranse mellom legemiddelfirmaer som produserer det samme legemidlet (ge-
nerisk konkurranse) og konkurranse mellom legemiddelfirmaer s	om produserer ulike legemidler,
men som har overlappende terapeutiske egenskaper (terapeutisk konkurranse).
I dagens blåreseptordning er det den første konkurranseformen som kommer direkte til anvendelse,
og da gjennom ordningen med trinnprising av legemid	ler som har stabil leveranse fra generikapro-
dusenter. Konkurranseutsetting med terapeutisk likeverdige legemidler (som ikke er generiske sub-
stitutter) praktiseres ikke direkte innenfor dagens blåreseptordning.
36
 Selv om det ikke gjennomfø-
res anbud med terap	eutisk konkurranse, vil det likevel være flere konkurranselignende elementer
som påvirker både prisene og refusjonsvilkårene.
37

Analysene i dette kapitlet danner kunnskapsgrunnlag for vurderingene i kapittel 13 og 14 av ulike
former for konkurranse og kon	kurranseregulerende tiltak..
Hovedfunn
Konkurransens betydning for blåreseptutgiftene
I 2019 utgjorde refusjonsutgiftene for legemidler i trinnprisordningen 	23	 	pst. av samlede refusjoner 	i
blåreseptordningen 	på 10	,2	 	mrd. kroner. 	Andelen t	rinnprisede legemidler 	av samlet refusjonsbeløp
har ligget 	forholdsvis 	stabilt gjennom 	ti	årsperioden	, men økt betydelig målt i antall solgte pakninger	.
Det kommer stadig flere legemidler over på trinnprisordningen som gir priskutt på opp mot 80	-	90 pst.
I 2	019 ga trinnprising av legemidler en årlig besparelse på 2 mrd. kroner, når vi sammenligner med
hva utgiftene ville ha vært dersom de ble omsatt til maksimalpris.
Store variasjoner mellom legemiddelgruppene
De ulike behandlingsområdene innenfor blåresepto	rdningene er i ulike konkurransefaser. Noen om-
råder, som blodtrykkssenkende legemidler	,	 	har bak seg en periode med patentutløp på legemidler
med store refusjonsbeløp, uten at det ligger nært forestående nye gjennombrudd med nye og kost-
bare legemidler. Her 	er konkurransen svært viktig for utgiftsnivået. Innenfor gruppen av blodfortyn-
nende legemidler er vi i en annen situasjon. Her har flere nye legemidler fått forhåndsgodkjent refu-
sjon, og disse har tatt over en stor del av rekvireringsvolumet fra eldre og b	illigere legemidler. Her
kan besparelsene bli store det neste 	ti	året, når disse mister patentbeskyttelse.
Konkurranseintensitet
Det er i gjennomsnitt to leverandører med salg innenfor hver byttegruppe for generisk substitusjon.
Vi finner store variasjoner 	mellom de ulike legemiddelgruppene, men ser en svak økning i antall leve-
randører per byttegruppe fra 2010 til 2019. I gjennomsnitt har den største leverandøren innenfor den

36	 Helseforetakene praktiserer anbud der leverandører med ulike legemidler (virkestoffer) kan	 konkurrere på pris. Det er
på forhånd bestemt hvilke virkestoffer som kan delta i anbudet.
37	 Det kommer blant annet inn i 	metodevurdering	ene	, 	der behandlingen sammenlignes med eksisterende behandlinger,
samt i f	orhandlinger	 om refusjonspriser

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	89

enkelte byttegruppe en markedsandel på 75 pst. Tidligere var det større variasjon i	 	denne markeds-
andelen innenfor behandlingsområdene med størst refusjonsutgifter. Gjennom de siste to	-	tre årene
frem til 2019 har denne variasjonen i markedsandelen til den største leverandøren falt, slik at de nå
alle ligger relativt tett opp til gjennomsn	itt i hele bytteordningen (75 pst.).
Gevinstrealisering av trinnpris
Når vi ser på hele trinnprisområdet	,	 	finner vi ikke tegn på at legemidler som går over til trinnpris
mister rekvireringsvolum til fordel for nye patenterte legemidler. Slike eksempler fin	nes, men det er
ikke av et så stort omfang at det trer frem som et synlig mønster når vi ser på hele blåreseptordningen.
Trinnprising og generisk konkurranse er basert på at pasienten hele tiden kan få utlevert det billigste
av de likeverdige alternativene	. Det gir apotekene/grossistene forhandlingsmakt vis	-	a	-	vis leverandø-
rene, som i sin tur gjør det mulig å kutte utsalgsprisene med opptil 90 pst. Legene kan reservere mot
slikt bytte til det billigste dersom det er medisinske grunner til at pasienten ikke s	kal bytte leverandør.
I slike tilfeller er det blåreseptordningen som betaler prisdifferansen mellom trinnpris og det dyrere
alternativet. For ordningen totalt blir om lag 5 pst. av pakningene innenfor byttegruppene levert ut
med en slik reservasjon. Det g	ir en samlet merkostnad for blåreseptordningen på 2 pst. av totalt re-
fusjonsbeløp over blåreseptordningen (190 mill. kroner i 2019).
6.1	 	Trinnprislegemidlenes andel av blåreseptrefusjonene
Vi starter med å vise hvor stor betydning legemidler med trinnprisk	utt har hatt for utviklingen i ut-
giftene i blåreseptordningen de siste ti årene.
I 2019 utgjorde trinnprisede legemidler 23 pst. av samlede refusjonsutgifter på blå resept. Holdes
legemidler overført til de regionale helseforetakene per april 2020 utenfor	, så har andelen trinnpris-
legemidler falt noe fra 2012 til 2017 som andel av samlet refusjonsbeløp (	Figur 	6	.	1	). Men andelen
økte igjen i 2018 og utgjør samme andel i 20	10 og 2019. Samlet refusjon av trinnprislegemidler i
2019 var 2,3 mrd. kroner. At disse legemidlene var del av trinnprissystemet ga en besparelse på 2
mrd. kroner, sammenlignet med om disse varene var solgt til maksimalpris.
Forbruket av trinnprislegemidl	er øker kraftig i perioden fra 2010 til 2019 (	Figur 	6	.	2	). Det skyldes at
stadig flere virkestoffer får generisk konkurranse og at volumet for de fleste av disse opprett	holdes.
Senere i dette kapitlet ser vi nærmere på volumutviklingen på legemidler som får trinnpris. Trinnpri-
sede legemidler har en stigende andel av refusjonsvolumet (målt i DDD), fra 48 pst. i 2010 til 61 pst.
i 2019, som bekrefter at den gjennomsnittlige	 	prisen på trinnlegemidler har falt markant gjennom
perioden.

Riktige legemid	ler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	90

Figur 	6	.	1	 	Refusjonsutgifter for legemidler på trinnpris (mrd. kroner)
38

Kilde:	 Vista Analyse, basert på rådata fra Framlegg
Figur 	6	.	2	 	Volumutvikling for legemidler på trinnpris (mill. DDD)
39

Kilde:	 Vista Analyse, basert på rådata fra Framlegg
Trinnprislegemidlenes andel av refusjonsutgiftene varierer betydelig blant de 	ti	 	legemiddelområ-
de	ne (ATC1	-	nivå)	 med høyest refusjonsutgift	. 	Kun 	5	-	6 pst. av refusjonsutgiftene i ATC B, som 	domi-
neres av	 	de blodfortynnende legemidlene, var knyttet til trinnprislegemidler i 2019. For ATC C, som
bl	ant annet	 	inneholder blodtrykks	-	 	og kolesterolsenkende leg	emidler,	 	utgjør trinnprislegemidlene
hele 57 pst. 	a	v refusjonsutgiftene. Deri ligger den direkte forklaring på den tidligere dokumenterte
prisnedgangen innenfor ATC C 	(se 	kapittel	 	5)	.	 	Blodfortynnende legemidler har fått et høyt forbruk
nyere og mer kostbar	e legemidler. Når disse om få år går av patent, kan store besparelser realiseres
for blåreseptordningen. Slike effekter er viktige å ta hensyn til når vi lager framskrivinger av ord-
ningen mot 2030.

38	 Eksklude	rt virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 2020.
39	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	91

Legemidler rettet mot fordøyelsesorganer og stoffskifte, 	s	om	 	inkluderer	 	den store gruppen av dia-
beteslegemidler	 	(ATC A)	, skiller seg kraftig ut med en markant reduksjon i refusjon av trinnprislege-
midler. I 2010 var refusjonsandelen for trinnprislegemidler over 30 pst., mens den i 2019 har falt ned
til om lag 15 p	st. Ser 	vi	 	på volumutviklingen, målt i DDD, ser vi at dette ikke skyldes mindre bruk av
trinnprislegemidler.	 Volumandelen 	er tvert imot 	stabil. Konstant volumandel og fallende utgiftsandel
bekrefter den store prisforskjellen mellom legemidler med patent og	 de som har fått trinnpriser. Selv
om det er flere legemidler i denne gruppen som ikke lenger har dokumentbeskyttelse og heller ikke
har kommet på trinnpris, illustrerer bildet betydningen av trinnpris.
Figur 	6	.	3	 	Trinnprisandel av refusjonsutgiftene per område (ATC1)
40

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Framlegg
Figur 	6	.	4	 	Trinnprisandel av refusjonsvolumet (DDD) per område (ATC1)
41

Kilde:	 	Vista Analyse, 	basert på rådata fra Framlegg
For ATC R ser vi også store endringer fra 2010. Her inngår legemidler rettet mot luftveier og lunge-
sykdommer, inkludert astmamedisiner. Trinnprislegemidlene i denne gruppen har hatt en økning i
refusjonsandelen fra under 5 pst	. i 2010 til 30 pst. i 2019, som dels skyldes dels at langt flere lege-
midler kan kommet over på trinnpris i perioden 	–	 slik at volumet dermed har økt.

40	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helsef	oretakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).
41	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 	per april 2020 og legemidler uten definerte døgndoser
(DDD).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	92

6.2	 	Konkurransebildet for legemidler med generisk 	substitusjon
Ofte vil et	t	 og samme legemiddel tilbys av f	lere leverandører under ulike navn og med ulik pris, selv
om det er det samme virkestoffet. I tillegg til leverandøren av originalmerket, dersom den fremdeles
er aktiv i markedet med det merket, kan disse leverandørene være parallellimportører av det origi-
nale merket fra andre land eller leverandører av generiske merkenavn. Reguleringen med generisk
substitusjon legger til rette 	f	o	r	 	at apoteket kan levere ut det billigste alternativet til pasienten, uav-
hengig av hvilket merkenavn legen har skrevet ut resept	en på. Legemiddelverket vurderer hvilke
medisiner som skal være byttbare.
Denne ordningen skal sikre at det billigste alternativet benyttes når blåreseptordningen dekker ut-
giftene. Samtidig gir ordningen apotekkjedene økt forhandlingsmakt, slik at innkjøps	prisene kan
presses og gi grunnlag for lavere utsalgspriser. En bekymring knyttet til generisk bytte i den norske
reguleringsmodellen er at lønnsomheten blir så lav at leverandørene trekker seg ut av markedet. Gir
de norske rammebetingelsene tilstrekkelig 	grad av konkurranse for å oppnå lave priser når patent	-
og dokumentbeskyttelsen av originallegemidlene utløper, og sikres en leverandørsituasjon som fo-
rebygger mangler og midlertidig stans i forsyningen av viktige legemidler? I kapittel 	10	 	av gjennom-
gangen undersøkes dette langt grundigere. I denne omgang har vi sett på mer indirekte indikatorer
på konkurranseintensitet: antall leverandører og markedsandeler. Vi vil un	derstreke at det ikke kan
trekkes slutninger knyttet til de ovennevnte spørsmålene basert indikatorer alene.
6.2.1	 	Antall leverandører og markedskonsentrasjon i 	byttegruppene
I denne omgang har vi sett på alle former for byttegrupper, både de som er knyttet til trinnprising
og øvrige (som også kan ha begrenset bytte). Mer detaljert nedbrytning, ikke minst innenfor lege-
middelgrupper som er identifisert som sårbare overfor mangel	situasjoner og svak konkurranse, er
foretatt i kapittel 	10	.
Vi forventer ikke å finne mange leverandører per byttegruppe. 	Apotekene har 	kun 	plikt til å ha minst
ett	 	legemiddel 	tilgjengelig	 	innen hver byttegruppe, og det er opp til apoteket selv å avgjøre hvilken
leverandør dette skal være. Pasienten skal kunne få utlevert ethvert legemiddel i byttegruppen, men
dersom pasienten velger et annet enn det apoteket har på 	lager, skal apotekene normalt kunne
fremskaffe dette fra grossist innen 24 timer. Siden legemidlene i samme byttegruppe anses som
likeverdige, vil det normalt være unødvendig å lagerføre flere likeverdige legemidler ute i apotekene.
I byttegrupper med mye 	reservasjon mot bytte (se nedenfor), vil apotekene kunne se seg tjent med
å ha tilgjengelig både originallegemidlet og et generisk alternativ.
Vi har sett på utviklingen i antall leverandørene innenfor de enkelte byttegruppene. Fra figuren ne-
denfor ser vi 	at gjennomsnittlig antall leverandører per byttegruppe holder seg lavt gjennom hele
perioden, fra 1,8 i 2010 til 2,0 leverandører i 2019. Her ser vi på alle byttegrupper, og det skilles ikke
mellom leverandører med parallellimport av originallegemidlet og 	leverandører av generiske lege-
midler.
Graden av konkurranse målt på denne måten, varierer mellom ulike legemiddelgruppe vi har sett
grundigere på, og som veier tung i refusjonsordningen. Innen gruppen av kolesterolsenkende lege-
midler (C10), har antallet le	verandører per byttegruppe steget betydelig, fra 2,4 leverandører i 2010
til 3,6 i 2019. Mens det gjennom perioden hele tiden har vært relativt få leverandører innen gruppen
av blodproppforebyggende legemidler (B01), med 1,7 leverandører per byttegruppe i 	gjennomsnitt
i 2019.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	93

Figur 	6	.	5	 	Utvikling i gjennomsnittlig antall leverandører per byttegruppe
42

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Selv om flere leverandører opererer innenfor en byttegrupp	e kan likevel den enkelte leverandører
opparbeide seg en dominerende posisjon, med høy markedsandel. Gjennomsnittlig markedsandel
for den største leverandøren er 75 pst., dersom vi ser på antall solgte pakninger i 2019 og avgrenser
oss til byttegrupper med	 mer enn en leverandør (	Figur 	6	.	6	). Inkluderes alle byttegrupper, enten det
er én eller flere alternative leverandører, er gjennomsnittlig markedsandel for største leve	randør 84
pst.
Figur 	6	.	6	 	Markedsandel for største leverandør per byttegruppe med konkurranse
43

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Dersom vi ser på de utvalgte største terapeutiske gruppene, 	finner vi store 	variasjoner	 	i 	markeds-
konsentrasjon innfor	 	byttegruppene	. 	Ser vi på blodtrykkssenkende legemidler (C09)	,	 	som har e	t

42	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale 	helseforetakene	 per april 2020.
43	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 2020. Markedsandel målt i antall pakninger per
største leverandør delt på antall pakninger per byttegruppe per år. Gjennomsnitt per ATC2 for utvalg	te områder, kun
medregnet byttegrupper med mer enn én leverandør.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	94

svært modent 	generikatilbud, ser vi en 	tendens	 til økende konsentrasjon	. Den største leverandøren
i byttegruppene 	innenfor C09 har økt sin markedsandel fra i gjennomsnitt 	62 pst	.	 	i 2012 til om	 	lag
77 pst. 	i 2019.	 Frem til 2016 hadde astmamedisinene (R03) svært høye og stigende markedsandeler
for den største leverandøren. I 2016 hadde den største leverandøren i byttegr	uppene for astmame-
disiner neste	n	 	100 pst	.	 	av markedet. Etter det har det vært en svak økning i antall leverandører og
markedsandelen til de største har falt ned til et gjennomsnitt på 70 pst.
Slike endringer i leverandørbildet innenfor legemiddelgruppene k	an både skyldes endringer i kon-
kurransesituasjonen innenfor den enkelte byttegruppe og introduksjon av nye byttegrupper som får
en annen konkurransesituasjon enn de eldre byttegruppene.	 Dette henger også sammen med hvem
apotekkjedene inngår avtaler med.
F	å leverandører innenfor byttegruppene kan øke faren for mangelsituasjoner. I vurderingen av til-
taksområder for styre utgiftsutviklingen i blåreseptordningen er legemiddelmangel et av hensynene
som skal vektlegges. I den delen av gjennomgangen vil vi se gru	ndigere på utviklingen av leverandør-
bildet og prisutviklingen innenfor legemiddelgrupper som er identifisert som sårbare.
6.2.2	 	Forholdet mellom maksimalpris og trinnpris på trinnprislegemidler
Vi har sett på prisforskjellen mellom trinnpris og maks AUP for trin	nprislegemidlene omsatt på blå
resept desember 2018 (resultatene er robuste for valg av måned). Total omsetning av reseptpliktige
legemidler med markedsføringstillatelse og trinnpris i desember 2018 var 290 mill. kroner. 13 pst. av
omsetningen var legemidl	er der maksimalprisen var lik trinnprisen. Andelen generika	-	omsetning in-
nen byttegruppen ser ikke ut til å påvirkes av prisdifferansen mellom maksimal AUP og trinnpris, jf.
tabellen under.
Tabell 	6	.	1	 	Prisforskjell mellom trinnpris og maks AUP desember 2018
Beskrivelse	 	Gj	.	snittlig	 markedsandel generika av
omsetning per byttegruppe
Andel	 av omsetning
des. 2018
Totalt trinnprissegmentet	 	0.67	 	100 %
D	ifferanse maks AUP og trinnpris
0	 pst	 	0.64	 	13 %
0	-	10	 pst	 	0.57	 	2 %
10	-	50 pst	 	0.67	 	21 %
50	-	100 pst	 	0.71	 	24 %
100	-	200 pst	 	0.69	 	22 %
over 200 pst	 	0.61	 	17 %
Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
6.3	 	Reservasjon mot generisk bytte
En lege	 	kan 	reserve seg mot at apoteket 	kan bytte til et annet legemiddel i 	byttegruppen	. 	Selv om
det	 skal være tungtveiende, medisinske grunner hos den enkelte pasient for at legen skal 	re	servere
mot generisk bytte	, er det det innenfor enkelte legemiddelgruppe	r	 	et relativt stort omfang av slik
reservasjon. 	Vanlige begrunnelser for å reservere mot bytte er at pasienten bruker mange legemidler
og kan derfor ha problemer med å holde orden på legemidlene sine. Det er grunn til å tro at dette

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	812	6	-	504	-	2	2021/01	 	95

gjelder særlig eldre pasienter. I tillegg kan pasienten ti	dligere ha fått allergiske reaksjoner eller bi-
virkninger som kan skyldes legemidlets hjelpestoffer (som vil variere fra merke til merke). Vi har ikke
funnet dokumentasjon eller anslag som viser hvor stort dette problemet er, verken i omfang eller
betydning	 for pasientene som reserveres mot bytte. Det kan også være placeboeffekter som bidrar
til pasientens opplevelse av behandling og dermed også resultatet av behandlingen. Selv om ord-
ningen har en verdi for enkelte, og da særlig eldre pasienter, vil 	legerese	rvasjoner 	også ha	 en 	direkte
kostnad for blåreseptordningen 	siden 	prisen på 	legemidlet 	som gis pasientene 	i dette tilfellet 	vil være
høyere	 	enn trinnprisen	. Den prisdifferansen er det blåreseptordningen som dekker så lenge det er
legen som reserverer 	mot b	ytte.
Om lag 5 pst. av totale blåreseptrefusjonsutgifter i 2019 er knyttet til resepter gitt med legereserva-
sjon. Legereservasjoner innebar merkostnader på om lag 190 mill. kroner i 2019 sammenlignet med
om refusjonsbeløpet per pakning var lik som tilfell	ene der samme pakke er solgt uten legereserva-
sjon.
44
 Merkostnadene utgjør 2 pst. av total blåreseptrefusjon i 2019. Særlig legemidler knyttet til
h	jerte og kretsløp	 (ATC1 C), med den viktige gruppen av blodtrykks	-	 og kolesterolsenkende legemid-
ler, har høye merkostnader knyttet til legereservasjon, både målt i kroner og som andel av totalt
refusjonsbeløp på området (jf. 	Figur 	6	.	7	). Merkostnadene på dette området var på 86 mill. kroner i
2019 og utgjorde 6 pst. av refusjonsbeløpet på området.
Figur 	6	.	7	 	illustrerer refusjonskostnaden av legereservasjon per område ved å sammenligne refu-
sjonsutgiftene knyttet til resepter gitt med legereservasjon med de beregnede kostnadene dersom
disse reseptene var gitt uten reservasjon. I gjennomsnitt øker legerese	rvasjon kostnaden av disse
reseptene med knappe 40 pst. For legemidler under 	legemiddel	gruppene A (Fordøyelsesorganer og
stoffskifte	, inkludert diabetes	) og C (Hjerte og kretsløp)	 	øker legereservasjon refusjonskostnadene
med over 50 pst. De 20 legemidlene 	med høyest beregnet merkostnad knyttet til legereservasjon er
listet opp 	i 	vedlegg	 C	.	 Hele 45 pst. av de beregnede merkostnadene knytter seg til disse varene. Mer-
kostnadene til legemidlet Nexium (under ATC2 A02) er alene på 2	7	 mill. kroner.
Figur 	6	.	7	 	Refusjonsutgifter 2019 som følge av legereservasjon
45

44	 Hver vares pris uten reservasjon er beregnet basert på ikke	-	refusjonsomsetningen i 2019 av samme varen ved å dele
refusjonsbeløp på antall pakker i 2019.
45	 Merkostnad av legereservasjon er	 beregnet for alle legemidler med byttegruppe, inkl. legemidler med begrenset bytte.
Virkestoff overført til de regionale helseforetakene per april 2020 er ekskludert.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	96

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
De siste årene har andelen pakninger omsatt på blå resept med legereservasjoner ligget på 4 pst.,
dersom	 man regner som andel av samtlige pakninger omsatt, ikke bare byttbare legemidler.
46
 Tabel-
len under viser at andelen har vært relativt stabil over tid, men har kommet noe ned fra knappe 7
pst. i 2014	–	15.	 	Ser vi på hvert legemiddelområde for seg, har det imi	dlertid vært noen betydelige
endringer på enkelte områder (	Figur 	6	.	8	).
Hva som er riktig andel legereservasjoner fra et medisinskfaglig ståsted vil variere mellom bytte	grup-
per, og vi har ikke her grunnlag for å vurdere om de observerte nivåene er for høye eller lave. Når vi
ser på tidsutviklingen, anser vi at en stabil og noe fallende tendens på aggregert nivå er et godt tegn.
Tabell 	6	.	2	 viser utviklingen i legereservasjoner på blå resept over tid. Virkestoff overført til de regio-
nale helseforetakene per april 2020 er igjen ekskludert, men dette har liten betydning for andelen
legeres	ervasjon i tabellen.
Tabell 	6	.	2	 	Utviklingen i legereservasjoner på blå resept
47

År 	 	Totalt antall pakninger 	 	Legereservasjon antall pakninger	 	Andel legereservasjon
2013	 	27 859 783	 	1 667 103	 	6	,0	 %
2014	 	28 	923 941	 	1 972 808	 	6	,8	 %
2015	 	29 924 648	 	1 995 132	 	6	,7 %
2016	 	31 065 802	 	1 610 931	 	5	,2	 %
2017	 	32 600 824	 	1 502 636	 	4	,6	 %
2018	 	33 741 734	 	1 480 492	 	4	,4 %
2019	 	35 192 505	 	1 546 159	 	4	,4 %
Kilde: 	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Ser vi på utviklingen i andel legereservasjoner per legemiddelområde målt i antall pakninger ser vi at
det er legemiddelområde L som har hatt høyest vekst, og som også har den høyeste reservasjonsan-
delen i 2019; andelen legereservasjoner har steget fra 6 p	st. i 2013 til 12 pst. i 2019. Merkostnadene
av legereservasjonen er imidlertid relativt liten på dette området, jf. 	Figur 	6	.	7	 over. Igjen har eksklu-
dering av legemidler overført til helseforetakene fra analysen minimal betydning for utviklingstrek-
kene figuren under illustrerer.	 	Andelen legereservasjoner på område ATC1 H har falt fra 44 pst. i
2014 til 2 pst. f.o.m. 2017. Dette e	r drevet av en kraftig nedgang i andelen legereservasjon knyttet
til ett virkestoff med begrenset bytte.
48
 De fleste områdene har imidlertid hatt relativt stabil andel
legereservasjoner.

46	 Ofte måles andelen legereservasjoner kun basert på omsetningen av byttbare legemidler,	 men vi har ikke historisk tids-
serie over byttekoder og kan derfor ikke gjøre denne avgrensningen for årene før 2019.	 Dataserien for legereservasjo-
ner er mangelfull før 2013.
47	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 2020.
48	 Fem varenummer med virkestoffet H03AA01 hadde legereservasjonandel på ca. 70	-	80 pst. 2013	-	2015, som deretter falt
kraftig i 2016 og stabiliserte seg på 1	-	3 pst.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	97

Figur 	6	.	8	 	Utvikling i 	andel legereservasjoner pr legemiddelområde (målt i antall pak-
ninger)
 49

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
6.4	 	Bruk av legemidler som får trinnpriskutt
Gevinstrealisering av generisk konkurranse og trinnprising er sårbart ovenfor etablering	 av nye lege-
midler. Trinnprisede legemidler er eldre legemidler som har vært i markedet i 10	–	15 år. Når disse
åpnes for generisk konkurranse med store priskutt, kan allerede nye legemidler være på vei inn, med
bedre behandlingseffekt, men også en høyere pr	is. Spørsmålet er da om det svekker den faktiske
gevinstrealiseringen av trinnpris fordi rekvireringene skyves over på nye legemidler.
Slik kriteriene for å gi forhåndsgodkjent refusjon av nye legemidlene er utformet, slippes ikke nye
legemidler inn i ordn	ingen med mindre de har en behandlingskostnad som kan forsvares av bedre
behandlingseffekt sammenlignet med eldre og billigere alternativer. Hvis et nytt legemiddel gis re-
fusjon og tar over volum fra billigere trinnprislegemidler, vil derfor behandlingseff	ekten måtte være
tilsvarende bedre. Gevinsten av trinnprising blir da mer indirekte, gjennom å legge press på prisene
som kan aksepteres på de nye legemidlene dersom de skal gis refusjon.
Vi har sett på volumutviklingen på alle legemidler som i perioden	 	2012	 	til 	2017	 	kommer over på
trinnpris, og da avgrenset til de variantene av legemidlet 	(styrke, formuleringer, mm)	 som har gene-
risk bytte	 	og som har kommet på trinnspris	. 	Den lyseblå kurven i figuren	 	nedenfor 	viser	 	gjennom-
snittlig volumutvikling for 	lege	midler som kommer på trinnpris. Den mørkeblå viser gjennomsnittlig
volumutvikling for de andre virkestoffene innenfor samme ATC2 rundt det tidspunktet der virkestof-
fet kommer på trinnpris. Tidspunkt er tidspunkt for innføring av trinnpris, og vi viser vo	lumutvikling
24 måned før og 24 måneder etter dette trinnpristidspunktet.

49	 Ekskludert virkestoff overført til 	de regionale helseforetakene	 per april 2020.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	98

Figur 	6	.	9	 	Gjennomsnittlig DDD 24 måneder før og etter at et virkestoff får trinnpris.
Tidspunkt normalisert til tidspunkt virkesto	ffet får trinnpris.

Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg
Vi ser en stigende trend i volumutviklingen for legemidler som kommer på trinnpris, og at volumet
er høyere enn for de virkestoffene som ikke kommer på trinnpris. Det er vanskelig å	 	si om det er et
brudd i trenden i tilknytning til innføring av trinnpris, men vi kan slå fast at den i det minste ikke avtar.
Dersom dette hadde vært vanlige, normale goder skulle vi ifølge økonomisk teori se en økning i et-
terspørselen når prisen faller, 	og vi ville 	forventet	 et brudd der kurven vokste raskere etter overgang
til trinnpris. Ettersom kundene får refundert kostnadene sine og de får legemidlene 	rekvirert fra lege	,
forventes det derimot at det er andre prosesser enn pris som forklarer volumutvi	klingen. 	Rekvire-
ringen av legemidler som er innvilget refusjon i stor baserer seg på medisinske vurderinger av be-
handlingsalternativene.
Et særegent fenomen knyttet til gevinstrealisering av patentutløp omtales som «evergreening». Et
legemiddelfirma som 	eier et patent på et mye omsatt legemiddel som er i ferd med å utløpe, har
sterke økonomiske interesser av å få lansert nye legemidler som fremstår som bedre enn det som
snart vil møte generisk konkurranse. Hvis de faktisk lykkes med å utvikle et langt bed	re legemiddel,
som fremstår som et samfunnsøkonomisk godt valg selv etter kraftige trinnpriskutt på det eldre le-
gemidlet, er det ønskelig å “flytte” volumet over på det nye legemiddel 	–	 hvis vi baserer oss på sam-
funnsøkonomisk effektivitet som kriterium.
U	tvikling av legemidler med stor forbedring av behandlingsresultat (stor innovasjonshøyde) er så
usikkert at det vil være høyst krevede å planlegge tett opp til patentutløp. Nye legemidler med lav
innovasjonshøyde kan derimot være lettere å planlegge inn mo	t viktige patentutløp. Da er det snakk
som nye legemidler som har en mer marginal forbedring av administrering, bivirkninger eller effekt.
Hvis slike legemidler klarer å overta som et det foretrukne rekvireringsvalg hos legene, kan den sam-
funnsøkonomiske m	erkostnaden blir stor, ikke minst fordi grunnlaget for et lønnsomt generikamar-
ked for det eldre legemidlet er borte før det egentlig er etablert.
0
50000
100000
150000
−20	−10	0	10	20
Antall måneder
Antall døgndoser
 	Virkestoff innenfor samme ATC−2 som ikke får trinnpris	Virkestoff som får trinnpris
Tidspunkt normalisert til tidspunkt virkestoffet får trinnpris
Gjennomsnittlig DDD−utsalg 24 måneder før og etter at et virkestoff får trinnpris
Kilde: Farmalogg

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	99

6.5	 	Biologiske legemidler og fremtidig konkurranse fra biotilsvarende
Antall biologiske legemidler er økende, og selv om mange av disse i dag finansieres av 	de regionale
helseforetakene,	 	er det innslag av disse 	også 	i blåreseptordningen. Biologiske legemidler skiller seg
fra kjemiske legemidler (små	-	molekylære substanser) bl	ant annet ved at de ikke samme grad lar seg
kopiere av andre produsenter nå	r	 patenttiden utløper. 	Dersom andre produsenter skal inn etter pa-
tentutløp, er det i stede	t	 krav om å kunne dokumentere tilstrekkelig grad av likhet, eller “similarity”	,
slik det om	tales innenfor EU	-	lovgivningen på området.
50
 	Når legemidlet oppfyller kravene til likhet,
har det status som biotilsvarende.	 	(Directive 2001/83/EC on the Community code relating to
medicinal products for human use, 2001)	. 	Når le	gemidlet oppfyller kravene til likhet, 	har det status
som biotilsvarende.
Denne forskjellen i dokumentasjon av likhet har 	resultert i	 at patentutløp frem til å nå ikke har utløst
sam	me	 grad av konkurranse som det vi ser med generisk konkurranse med tradisj	onelle legemidler.
Her er det imidlertid store variasjoner mellom land, og Norge har vært tidlig ute med å skape kon-
kurranse fra biotilsvarende.
Per i dag er det ikke etablert ordninger med biotilsvarende substitusjon etter samme mønster som
generisk subst	itusjon. Siden 	mange	 biologiske legemidler er 	kostbare	, kan 	inn	sparingspotensialet 	av
å utløse konkurranse være betydelig.	 	Helse	-	 	og omsorgsdepartementet har sendt et forslag til end-
ring i apotekloven § 6	-	6 på høring 	slik at biotilsvarende legemidler kan o	mfattes av bytteordningen i
apotek	. Høringsfristen er satt til 30.09.2020.
Dalen, Locatelli og Strøm	 (2020)	 har sett nærmere på erfaringene 	de regionale helseforetakene	 har
høstet med 	konkurranse fra 	biotilsvarende.
51
 Sykehusinnkjøp har gjennomført anbud 	med 	biotilsva-
rende	 innenfor gruppen av	 TNF	-	hemmere. 	Dette er en legemiddelgruppe som inneholder flere lege-
midler som tidligere inngikk blåreseptordningen, men som nå i sin helhet finansieres av helseforeta-
kene. TNF	-	hem	mere brukes blant annet i behandlingen av pasienter med b	etennelsessykdommer i
hud, ledd (leddgikt)	 og 	tarm, hvor ledd er det største sykdomsområdet.	 	Basert på data fra Farmastat,
med reelle omsetningstall (AIP), fra 2006 til 2016, beregnet 	de bl.a.	 gjenn	omsnittlig pris per DDD for
originalpreparatet Remicade	 	med virkestoffet infliksimab	, 	som var det første 	av disse legemidlene
som kom inn i det norske markedet.

50	 Dire	ctive 2001/83/EC of the European parliament and of the council of 6 November 2001 on the community code relat-
ing to medicinal products for human use.
51	 Dalen, D. M., M. Locatelli	 og S. Strøm (2020): Biosimilar bidding in centralized tenders in Norway.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	100

Figur 	6	.	10	 	Utviklingen i gjennomsnittlig pris pe	r DDD for originalpreparatet Remicade (esti-
mert)

Kilde: Dalen m.fl. (2020)
Remsima og Inflectra er to biotilsvarende til Remicade, som begge produseres av 	legemiddelfirmaet
Celltrion. 	I 	det	 første anbudet med biotilsvarende, høsten 2013, la de inn et pri	stilbud som lå 40 pst.
under prisen til originallegemidlet. I nest	e	 	anbud senket de prisen ytterligere, 	uten at produsenten
av originalpreparatet justerte sine priser. 	Det slo kraftig inn i salget. 	Ser vi på markedet som er defi-
nert med det Sykehusinnkjøp 	definerer som TNF	-	BIO legemidler mot betennelsessykdommer, ser vi
at m	arkedsandelen til Celltrions biotilsvarende steg opp til 	over 40 pst	.	, men	s	 	volumet til Remicade
falt kraftig.
52

Figur 	6	.	11	 	Utviklingen i 	markedsandel	 (	DDD	-	volumandel i gruppen av byttbare biologiske le-
gemidler). Markedet for TNF	-	BIO legemidler mot betennelsessykdommer.

Kilde: Dalen m.fl. (2020)

52	 Fra 2017 	holdes	 anbudsprisene til Sykehusinnkjøp hemmelig. Vi har derfor ikke informasjon om hvordan prisutvikling har
vært etter 2016	.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	101

Innenfor denne legemiddelgruppen	 	er det	 	en rekke andre virkestoffer 	i tillegg til	 	innholdet i	 	R	emi-
cade	 (	Infliksimab	)	. Her praktiserte 	Sykehusinnkjøp	 e	t	 anbud med såkalt 	terapeutisk	 konkurranse, der
en rekke 	biologiske legemidler deltok i konkurransen om å bli de foretrukne for ulike pasientgrupper
–	 både patenterte varianter og biotilsvarende.
Siden	 	disse legemidlene 	i varierende grad 	er godkjent for flere indikasjoner	, vil flere	 	produsenter
kunne bli valgt som det foretrukne legemidlet for	 en periode på 	ett	 år	. 	Selv om disse 	priskuttene	 fra
biotilsvarende 	ikke 	kan overføres 	direkte 	til 	andre	 	biologiske legemidler i blåreseptordningen, viser
dette at 	innsparingspotensialet kan være betydelig	.
Mulighetene for å etablere byttegrupper med biotilsvarende i trinnprissystemet er av Statens lege-
middelverk 	allerede vurdert som gode. Det vises til	 b	rev til Helse	-	 og omsorgsdepartementet, datert
31.	 	mai 2017.	 	I	 	kapittel 13	 	av denne gjennomgangen er denne formen	 	for konkurranse 	bli vurdert
grundig	, både innsparingspotensialet og hvordan 	konkurransen	 	best mulig kan implementeres in-
nenfor blåreseptordnin	gen	.
6.6	 	Prisutvikling etter finansieringsansvar overført til helseforetakene
For å belyse om overføring av finansieringsansvar til helseforetakene har gitt prisreduksjoner i tråd
med intensjonen, har vi sammenlignet faktisk omsetning på H	-	resept i 2019 	for 	virkestoff som har
blitt overført fra blå resept til H	-	resept i løpet av 2010	–	18, 	med en beregnet omsetningsverdi som
om disse legemidlene ble omsatt til maksimalpris i 2019.	 Differansen mellom faktisk omsetningsverdi
og konstruert omsetningsverdi (til mak	simalpris) tolker vi som gevinst, som i stor grad kan tilskrives
endret finansieringsansvar. 	Bak denne tolkningen ligger en antakelse om at disse legemidlene, som
er overført fra blå resept til H	-	resept, ville vært omsatt til maksimalpris om de fremdeles v	ar i blåre-
septordningen. 	De fleste legemidlene som er overført	,	 er fremdeles patenterte. 	T	rolig	 	ville	 	svært få
eller ingen	 	av 	disse 	legemidlene hatt refusjonsavtale med rabatter utover makspris	 	i 2019	. 	Kun en
liten andel	 er byttbare og kunne vært på trinnp	ris i blåreseptordningen.
53
 Tabellene under viser hvor-
dan besparelsene varierer med hensyn til når legemidlene ble overført fra blå	-	 	til H	-	resept	 	(	Tabell
6	.	3	) og fordelt på legemiddelområdet (	Tabell 	6	.	4	).
Tabell 	6	.	3	 	Besparelse av H	-	resept 	–	 faktisk omsetning mot konstruert maksimalprisomset-
ning. Fordelt på år overført til RHF (MNOK).
54

År overført til
RHF
Faktisk omsetning
2019 (mill. kroner)
Konstruert maksprisomsetning
2019 (mill. kroner)
 Faktisk/konstruert omsetning
2014 eller før	 	 1 	752 	 	 3 202	 	55	 %
2015	 	 218 	 	 316	 	69	 %
2016	 	 563 	 	 1 875	 	30	 %
2017	 	 1 084 	 	 1 	323	 	82	 %
2018	 	 428 	 	 650	 	66	 %
Totalt	 	4 044	 	 7 365	 	5	5	 %
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg og SLV.

53	 7 pst. har vært på trinnpris ila. 2016	-	2019, målt i antall pakninger omsatt på H	-	resept i 2019, kun medregnet virkest	off
overført fra blå resept ila. 2010	–	18. I kroneomsetning utgjør disse legemidlene 1,8 pst.
54	 H	-	reseptomsetning av virkestoff overført fra blå resept ila. 2010	–	18. Ekskl. varenummer uten maksimalpris. Konstruert
maksimalprisomsetning er beregnet basert p	å månedsdata for omsetning og maksimalpriser.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	102

Tabell 	6	.	4	 	Besparelse av H	-	resept 	–	 faktisk omsetning mot konstruert maksimalprisomset-
ning. Fordelt på ATC	-	2 (MNOK).
55

ATC	-	2	 	Faktisk omsetning
2019 (mill. kroner)
Konstruert maksprisomsetning
2019 (mill. kron	er)
Faktisk/konstruert omsetning
L04	 	1	 923	 	3	 241	 	59 %
L01	 	717	 	979	 	73 %
J05	 	490	 	1	 569	 	31 %
B02	 	279	 	428	 	65 %
L02	 	219	 	382	 	57 %
L03	 	108	 	268	 	40 %
H01	 	85	 	172	 	50 %
C02	 	80	 	89	 	89 %
B03	 	55	 	113	 	48 %
B01	 	49	 	53	 	93 %
R03	 	34	 	55	 	61 %
M05	 	3	 	3	 	98 %
G04	 	2	 	13	 	15 	%
M09	 	0,08	 	0,09	 	93 %
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg og SLV.
I gjennomsnitt ligger omsetningsverdien på 55 pst. av den konstruerte maksimalprisomsetningen.
For enkelte legemiddelgrupper er prisnivået betydelig under maksimalpris (J05 er på ca. 30 pst.),
mens på andre områder er prisnivået nesten på nivå med maksimal	pris (B01, M05 og M09 er på over
90 pst.). Antakelig er det variasjonen i besparelse mellom legemiddelgruppene som driver forskjel-
lene vi finner mellom grupper overført til H	-	resept ulike år.
6.7	 	Oppsummering
Som omtalt i kapittel 2 er det en krevende regula	torisk øvelse å realisere konkurransegevinster i
legemiddelmarkedet. Legene rekvirerer og pasientene får dekket en stor andel av utgiftene, noe som
har vist seg krevende å kombinere med konkurranse og prispress. Den regulatoriske løsningen som
skal realise	re konkurransegevinster, varierer fra land til land, også mellom nordiske land.
Gjennomgangen her viser at vår trinnprismodell har gitt store besparelser. I kapittel 14 vil vi se nær-
mere på trinnsprismodellen i lys av andre regulatoriske løsninger og vurde	re eventuelle forbedringer
innenfor dagens løsninger, og andre løsninger. Her er det flere hensyn som skal ivaretas: Lavest mulig
pris, sikker tilgang på legemidler som er viktig for norske helsetjeneste, lave administrative kostnader
og robusthet overfor 	utilsiktede effekter knyttet til markedsaktørenes tilpasninger 	–	 	apotek, gross-
ister og industrien.

55	 H	-	reseptomsetning av virkestoff overført fra blå resept ila. 2010	–	18. Ekskl. varenummer uten maksimalpris.

Riktige legemidler til rett	 pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	103

7	 	Budsjettkonsekvenser i refusjons-
vedtak
I dette kapitlet ser vi på et utvalg av refusjonsvedtak som er fattet for blåreseptordningen, og gir en
vurdering av 	hvor treffsikre antakelsene om fremtidige kostnader for disse legemidlene var. Hensik-
ten er å svare ut en del av oppdraget:
«	Kartlegge om de faktiske kostnadene under folketrygden etter innføring av nye legemidler samsva-
rer med det som ble anslått ved innf	øringen	»
Vi redegjør først for våre hovedfunn, før vi går nærmere inn på hvordan refusjonsvedtakene behand-
les og hvordan budsjettkonsekvensene beregnes. Deretter går vi gjennom 30 ulike vedtak, sortert i
tre kategorier; vedtak med antakelser som ikke samsv	arte med faktiske kostnader, vedtak med an-
takelser som samsvarte godt med faktiske kostnader og til slutt vedtak der vi ikke kan konkludere
om antakelsene var gode eller ikke.
Hovedfunn
Av de over 200 refusjonsvedtakene gjennomført ila. 2010	–	2019, har vi g	jennomgått 30 vedtak som
knytter seg til legemidler med høye refusjonsbeløp. Vår gjennomgang av 30 refusjonsvedtak kan opp-
summeres i følgende tabell:
Faktiske kostnader samsvarer 	ikke	 med
antakelsene i vedtaket
Faktiske kostnader samsvarer med anta-
kelsene 	i vedtaket
Ikke mulig å konk-
ludere
2 vedtak	 	13 vedtak	 	15 vedtak
Generelt har det vært vanskelig å vurdere faktiske kostnader mot estimerte kostnader. Vår tilnær-
ming har vært å benytte faktiske omsetningstall for legemidlene, av den årsak at det er 	omsetning vi
har datagrunnlag for å kunne si noe om. Det viktigste nøkkeltallet i refusjonsvedtakene er derimot
netto «budsjettkonsekvens», et beregnet tall som inkluderer omsetning, men også flere andre forhold.
Tilnærmet alle vedtak inneholder en estimer	t budsjettkonsekvens, men i flere tilfeller fremkommer
det ikke hvilken underliggende omsetning av legemidlet som er forventet. Det har heller ikke vært
oppdraget til Legemiddelverket å estimere omsetning. Dette har bidratt til at det er et høyt antall
ved	tak der det ikke er mulig å konkludere om faktiske kostnader samsvarer med antakelsene.
Budsjettkonsekvens har vi ikke hatt mulighet til å etterprøve. Frem til forskriftsendringene i 2018 har
praksisen vært å beregne differansen mellom to scenarioer; kostn	ader dersom legemidlet får for-
håndsgodkjent refusjon og kostnader til individuell stønad dersom det ikke blir innført forhåndsgod-
kjent refusjon. For de legemidlene som har fått forhåndsgodkjent refusjon er det ikke mulig i ettertid
å anslå hva det faktiske	 	utfallet ville blitt i det andre scenariet, og treffsikkerheten i antakelsene er
dermed utfordrende å vurdere.
Basert på vår vurdering er det et flertall av vedtak med økonomiske antakelser som samsvarer med
den faktiske kostnaden for de respektive legemi	dlene. Vi finner få eksempler på vedtak der de under-
liggende antakelse	ne viser store avvik fra de faktiske kostnadene	. Det er et vesentlig antall vedtak
der vi ikke kan konkludere om antakelsene var treffsikre, men det er usannsynlig at disse ville endret
den overordnede tendensen til at de fleste antakelser samsvarer med faktiske kostnader.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	104

Vi har ikke vurdert beregningene knyttet til kostnadseffektivitet i detalj, det vil si vurderingene av
blant annet kostnad per QALY (kvalitetsjusterte leveår), men diss	e synes godt dokumentert i alle re-
fusjonsvedtakene.
En annen observasjon vi har gjort er at det i flere tilfeller anslås forholdsvis liten forskjell i estimert
salg dersom forhåndsgodkjent refusjon innvilges og dersom legemidlet kun gis som individuell stø	nad.
Dette gjelder i hovedsak for vedtak fattet før endringen av legemiddelforskriften i 2018, da det var
lavere terskel for å få innvilget individuell stønad av legemidler.
Vi har lagt merke til at fortrengning er et gjennomgangstema i refusjonsvurderinge	ne, med andre ord
nye legemidler som erstatter et annet legemiddel med tilsvarende bruksområde. I flere tilfeller obser-
verer vi at det 	forutsettes en ren én	-	til	-	én erstatning, altså ingen effekt på totalt volum ved innføring
av et nytt legemiddel. Med 	dette utgangspunktet vil kun forskjellen i enhetspriser mellom etablert og
nytt legemiddel ha kostnadskonsekvenser.
7.1	 	Metodevurdering og fullmaktsgrenser
Alle nye legemidler som vurderes for offentlig finansiering, enten gjennom sykehus eller folketryg-
den g	jennom blåreseptordningen, skal metodevurderes av Legemiddelverket. Metodevurdering er
en samlet vurdering av om de tre vurderingskriteriene, nytte, ressursbruk og alvorlighet, er oppfylt.
Første steg er å vurdere nytten ved å ta i bruk legemidlet, sett op	p mot ressursbruk. Dette resulterer
i en nytte/kost	-	brøk som reflekterer legemidlets kostnadseffektivitet. Denne kostnadseffektiviteten
må videre vurderes opp mot hvor alvorlig tilstanden er, og hva alternativkostnaden er 	–	 	med andre
ord hvilken nytte kunn	e samfunnet fått hvis pengene ble benyttet på andre helsetjenester (inklusive
andre legemidler). For mer utfyllende beskrivelse, se kapittel 2.
Metodevurderingen baserer seg på innsendt dokumentasjon fra legemiddelprodusenten, og det er
vanlig at Legemidde	lverket må be om ytterligere informasjon og klargjøring for å kunne gjennomføre
vurderingene.
For legemidler som vurderes innført i sykehusene, vil Sykehusinnkjøp HF ved behov benytte meto-
devurderingen som et grunnlag for eventuelle prisforhandlinger med 	legemiddelindustrien. Lege-
midler som vurderes innført i blåreseptordningen med forhåndsgodkjent refusjon, behandles av Le-
gemiddelverket, som vurderer kostnadseffektiviteten, alvorligheten og budsjettkonsekvensen av det
enkelte legemidlet. Dersom estimert b	udsjettkonsekvens ikke overstiger 100 mill. kroner for ett år i
løpet av fem år etter legemidlets introduksjon i blåreseptordningen, har Legemiddelverket fullmakt
til å fatte refusjonsvedtak. Overstiger budsjettkonsekvensen denne fullmaktsgrensen vil saken	 måtte
oversendes til Helse	-	 og omsorgsdepartementet for videre behandling og godkjenning av Stortinget.
Dette gjelder kun hvis Legemiddelverket vurderer at prioriteringskriteriene er oppfylt samlet sett.
Frem til 2015 var fullmaktsgrensen satt til 5 mill.	 kroner (kalt bagatellgrensen), og fra 2015	–	2018 var
samme grense satt til 25 mill. kroner, før den ble hevet til 100 mill. kroner gjennom endret legemid-
delforskrift i 2018. Samtidig ble det ikke lenger mulig å trekke fra estimerte kostnader for individuel	l
stønad (dersom forhåndsgodkjent refusjon ikke ble innvilget) i beregning av budsjettkonsekvens.
A.1	 	Budsjettkonsekvenser
Metodevurderingen tar utgangspunkt i en gitt enhetspris på legemidlet, som benyttes i vurderingen
av kostnadseffektivitet. Når budsjettko	nsekvensen skal estimeres, må den totale omsetningen av

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	105

legemidlet beregnes, og deretter hvilken netto økonomisk effekt et positivt refusjonsvedtak vil ha på
legemiddel	-	 og helsebudsjettene.
Sentrale elementer som må vurderes for å estimere omsetningen av	 legemidlet:
•	 	Størrelse på den aktuelle pasientgruppen for dette legemidlet
•	 	Vekstrate på pasientgruppen
•	 	Omsetning og utvikling for konkurrerende legemidler, både etablerte, men også andre lege-
midler som er under godkjenning eller metodevurdering
•	 	I hvilken g	rad leger tar i bruk legemidlet og rekvirerer dette fremfor andre alternative behand-
linger
•	 	I hvilken grad leger følger kravene i refusjonsvedtaket og ikke rekvirerer utenfor godkjent indi-
kasjon (utglidning)
I tillegg må det gjøres vurderinger knyttet til 	netto økonomisk effekt (budsjettkonsekvens) som ek-
sempelvis omfatter:
•	 	Grad av fortrengning, hvorvidt det nye legemidlet erstatter salg av andre legemidler
•	 	Prisforskjell mellom nytt legemiddel og legemiddet eller behandlingen som erstattes
•	 	I hvilken grad om	setning av legemidlet kommer fra nye pasienter som ikke tidligere har fått le-
gemiddelbehandling for den aktuelle sykdommen
Hovedårsaken til at budsjettkonsekvensen beregnes er å vurdere om et positivt refusjonsvedtak vil
overstige Legemiddelverkets fullmak	tsgrense. Det utledes også potensielle kostnadseffekter utenfor
legemiddelbudsjettet, der spesielt sparte kostnader knyttet til enklere oppfølging (færre legebesøk
og kontroller) og redusert antall kliniske hendelser (hjerteinfarkt, slag og lignende) kan u	tgjøre store
beløp. Disse effektene inngår ikke i budsjettkonsekvensen nevnt ovenfor, men kan benyttes i en mer
helhetlig vurdering av legemidlet.
Det er vesentlige usikkerheter i mange av elementene som inngår i å estimere omsetning, hvorav
det største e	r sannsynligvis i hvilken grad leger og pasienter faktisk tar i bruk legemidlet. Utvikling på
forskningsfronten, nye studier som viser bedre effekt, effekt på nye grupper, endringer i internasjo-
nale behandlingsretningslinjer som skjer etter vedtak om refus	jon, øker også usikkerheten.
Leger må prioritere tid til å sette seg inn i metodikk og bivirkninger ved et nytt legemiddel, og pasi-
enten må muligens endre rutine for hvordan legemidlet inntas. Disse forholdene utgjør en opplevd
byttekostnad, som nødvendigv	is veies opp mot den opplevde nytten av legemidlet. Nytten legene
vurderer legemidlet til å ha kan avvike fra oppfattelsen og dokumentasjonen fra legemiddelprodu-
senten, og faglige vurderinger fra andre studier og kilder kan legges til grunn.
Budsjettkonsek	vensen estimeres vanligvis for de første fem årene etter forventet vedtaksår, og det
er det høyeste beløpet blant disse fem årene, vanligvis det siste året, som blir satt som budsjettkon-
sekvensen.
7.2	 	Gjennomgang av et utvalg refusjonsvedtak
Vi har gjennomgått totalt 30 refusjonsvedtak som har vært fattet i perioden 2010	–	2019, og har eva-
luert hvilke økonomiske antakelser og estimat som ble lagt til grunn for budsjettberegningene ved
refusjonsbeslutningen, sett opp mot hvordan den faktiske utvi	klingen har vært i etterkant. Vi startet

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	106

med et utvalg på 21 refusjonsvedtak over fullmaktsgrensen som ble overlevert fra Helse	-	 	og om-
sorgsdepartementet. Deretter ba vi om ytterligere ni refusjonsvedtak (Eliquis, Victoza, Jardiance,
Xultophy, Forxiga, Relv	ar Ellipta, Atozet, Aduvanz/Elvanse og Xolair). Disse ble plukket ut både fordi
de var innenfor våre utvalgte terapiområder og fordi de er blant legemidlene med høyest omsetning
innenfor de respektive terapiområdene. Utgangspunktet for gjennomgangen har væ	rt refusjonsrap-
portene som ble skrevet av Legemiddelverket. Vi tar forbehold om at det kan ha vært supplerende
antakelser og beregninger som har sirkulert mellom Legemiddelverket og Helse	-	 	og omsorgsdepar-
tementet, som ikke har vært kjent for oss og kan ha 	gjort våre konklusjoner upresise.
7.2.1	 	Tilnærming
Utgangspunktet for gjennomgangen har vært å vurdere om kostnadsanslagene i metodevurde-
ringene stemmer overens med utviklingen i de faktiske kostnadene, med utgangspunkt i den faktiske
omsetningen av legemidlet 	(brutto økonomisk effekt), fem år etter vedtaket. Vi har i utgangspunktet
benyttet den totale omsetningen for ATC	-	5 koden for det enkelte legemidlet. Dette har vist seg å
være en forenkling som ikke er hensiktsmessig i vurdering av alle refusjonsvedtakene,	 	da det er le-
gemidler som har fått ytterliggere refusjonsvedtak for nye indikasjoner i etterkant, som bidrar til at
den totale omsetningen øker. Vi har fått innspill fra Legemiddelverket på enkelte legemidler der det
var store avvik grunnet nye indikasjone	r, men vi kan ikke utelukke at det gjenstår noen faktiske om-
setningstall som er satt for høye.
Selve budsjettkonsekvensen er en netto økonomisk effekt som er krevende å etterprøve. I perioden
frem til endret legemiddelforskrift i 2018 ble netto budsjettkon	sekvens beregnet ved å kalkulere
differansen mellom to scenarioer, hvorav det ene scenarioet er kostnader ved forhåndsgodkjent re-
fusjon og det andre scenariet er kostnader til individuell stønad dersom det aktuelle legemidlet ikke
fikk forhåndsgodkjent ref	usjon. Dersom forhåndsgodkjent refusjon ble innvilget vil det ikke være
mulig å vurdere det andre scenarioet med individuell stønad som aldri ble virkelighet. En annen ut-
fordring med å etterprøve budsjettkonsekvens kan være å vurdere den faktiske fortrengn	ingen av
andre legemidler. Bruken av legemidler kan endres som følge av blant annet prisreduksjoner, nye
indikasjoner eller ny forskning som påvirker rekvireringspraksis. Å isolere effekten av et konkurre-
rende legemiddel i etterkant vil kreve omfattende an	alyser.
For vedtak fattet etter 2018 vil det i teorien bli enklere å vurdere estimert budsjettkonsekvens, men
det vil fremdeles være utfordrende og med en iboende usikkerhet, blant annet knyttet til grad av
fortrengning.
For flere vedtak har det vært en u	tfordring å avdekke hvilke forutsetninger som ble gjort knyttet til
omsetning og brutto økonomisk effekt. Budsjettkonsekvensen har blitt utledet i alle vedtak, men
bakenforliggende forutsetninger om omsetning fremkommer ikke alltid. Det har ikke vært et kr	av til
behandlingen av refusjonssøknadene at forventet omsetning skulle dokumenteres, da det har vært
netto budsjettkonsekvens som skulle beregnes.
Der vi ikke finner et anslag på omsetning, har vi forsøkt å vurdere de øvrige forutsetningene som har
blitt 	gjort i forbindelse med beregning av budsjettkonsekvens. For noen legemidler finner vi gode
indikasjoner på at forutsetningene bak budsjettkonsekvensen stemmer, men for andre er det ikke
mulig å konkludere. For refusjonsvedtakene gjort i nyere tid er det f	or kort tid siden vedtaket ble
fattet til å vurdere utviklingen i omsetning.
Å utarbeide en prognose fem år frem i tid er utfordrende, og innebærer mange usikre elementer.
For å hensynta denne usikkerheten har vi benyttet en terskel på 30 pst. avvik fra p	rognose for å

Riktige leg	emidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	107

vurdere om antakelsene var treffsikre. Dersom faktiske kostnader er innenfor 30 pst. av prognosti-
serte kostnader, mener vi det vil være å samsvare med forventningene.
7.2.2	 	Refusjonsvedtak der faktiske kostnader ikke samsvarer med antakelsene
Legem	iddel og
indikasjon i vedtak
Årstall
for ved-
tak
Estimert bud-
sjettkonse-
kvens (mill. kro-
ner)
Forventet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Kommentar
Canoderm
D02AE01
Behandling av mode-
rat og alvorlig atopisk
eksem
2015	 	33,7	 	53,9	 	126,3 (år 4)	 	Faktisk omsetning oversteg estimert
med 134 pst. etter fire år
Xolair
R03DX05
Behandling av kronisk
spontan urticaria (al-
der >12 år) ved util-
strekkelig respons på
H1	-	antihistaminer
2015	 	1,3	 	51 (i 2019)	 	105,6	 	Ved innførsel ble det 	estimert et salg
på 51 mill. kroner i 2019 ved positivt
refusjonsvedtak, med et alternativt
scenario på 49,8 mill. kroner i indivi-
duell stønad dersom positivt vedtak
ikke ble fattet. Den faktiske omset-
ningen ble det dobbelte av antakel-
sene.
Innføringen av	 Xolair er et eksempel på utfordringen ved den tidligere praksisen der budsjettkonse-
kvens ble beregnet som differansen mellom «forhåndsgodkjent refusjon»	-	scenario og «kun indivi-
duell refusjon»	-	scenario. På den tiden vedtaket ble fattet ble det anslått at i	ndividuell stønad for
urticaria/elveblest ville vokse til 49,8 mill. kroner (omsetning) i 2019 dersom man ikke fattet et posi-
tivt vedtak om forhåndsgodkjent refusjon. Dersom vedtaket om forhåndsgodkjent refusjon ble fattet,
ble det anslått et ytterligere s	alg på 1,3 mill. kroner 	–	 og dette ble da budsjettkonsekvensen. Fasit er
at beløpet for forhåndsgodkjent refusjon ble 105,6 mill. kroner. Dette betyr at et legemiddel som ble
vurdert innenfor «bagatellgrensen» egentlig burde ha blitt behandlet i Stortinget	 som en del av bud-
sjettprosessen, dersom estimatet i 2015 hadde vært helt treffsikkert.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	108

7.2.3	 	Refusjonsvedtak der faktiske kostnader samsvarer med antakelsene
Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forven	tet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk omset-
ning i år 5 (mill.
kroner)
Kommentar
Lyxumia
A10BJ03
Diabetes type 2
2013	 	Ikke offentlig	 	Ikke offentlig	 	2,7	 	SLV forventet ikke store utgif-
ter forbundet med dette lege-
midlet, og faktisk utvikling
samsvarer 	med dette.
Forxiga
A10BK01
Diabetes type 2,
i kombinasjon
med insulin
2014	 	0	 	Ikke offentlig	 	47	 	Faktisk omsetning var svært
nær estimatet, men denne
omsetningen inkluderer også
to nye refusjonsvedtak fra
2016 og 2018 for bruk av
Forxiga i kombinasjon med
andre legemidler. Dermed er
den faktiske omsetningen for
2014	-	indikasjonen sannsynlig-
vis enda lav	ere. Vi stiller spørs-
mål til den lave budsjettkonse-
kvensen, da denne er basert
på at Forxiga fortrenger Vic-
toza. Victoza har hatt jevn
vekst, men det er ikke mulig å
vurdere hva alternativet
hadde vært dersom Forxiga
ikke fikk vedtaket.
Xultophy
A10AE56
Diabetes type 2,
i kombinasjon
med metformin
2016	 	1,9	 	Ikke offentlig	 	62,6 (år 3)	 	Utviklingen etter tre år viser at
Xultophy sannsynligvis kom-
mer til å være i nærheten av
anslått omsetning i år 5. Vi stil-
ler spørsmål til den lave bud-
sjettkonsekvensen, da 	denne
er basert på at Xultophy fort-
renger Victoza. Victoza har
hatt jevn vekst, men det er
ikke mulig å vurdere hva alter-
nativet hadde vært dersom
Xultophy ikke fikk vedtaket.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	109

Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forven	tet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk omset-
ning i år 5 (mill.
kroner)
Kommentar
Pradaxa
B01AE07
Xarelto
B01AF01
Eliquis
B01AF02
Forebygging av
slag og syste-
mis	k emboli ved
atrieflimmer
(gjelder alle)
2012	–
2013
244	 	483	 	700,1	 	For de tre nye blodfortyn-
nende Pradaxa, Xarelto og
Eliquis ble det utarbeidet en
felles prognose som anslo 483
mill. kroner i omsetning i
2017. Faktisk omsetning var
700 mill. kroner, men 	dette in-
kluderer refusjonsvedtak for
andre indikasjoner som kom
etter de første vedtakene i
2012	–	2013. Begrenset til indi-
kasjonen atrieflimmer var om-
setningen i 2017 på 577 mill.
kroner, ca. 19 pst. høyere enn
antatt. Dette mener vi er in-
nenfor naturlig us	ikkerhet ved
et estimat. Det må dermed
påpekes at normalt vil det
meste av omsetningsvekst
være tatt ut i år 5, men for
disse legemidlene har veksten
fremdeles vært høy i etter-
kant, og total omsetning i
2019 var 963 mill. kroner.
Brilique
B01AC24
Profylak	se mot
aterotrombo-
tiske hendelser
hos voksne pasi-
enter med akutt
koronarsyndrom
2011	 	50	 	92	 	52	 	Stor usikkerhet i estimatene
påpekes av SLV, men faktisk
omsetning er godt innenfor
forutsetningene som ble gjort
i vedtaket

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	110

Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forven	tet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk omset-
ning i år 5 (mill.
kroner)
Kommentar
Atozet
C10BA05
Behandling av
hyperkolestero-
lemi for pasien-
ter der statiner
ikke gir tilstrek-
kelig kolesterol-
reduksjon og be-
handling av ho-
mozygot fami-
liær hyperkoles-
terolemi
2014	 	Ikke beregnet	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
79,4	 	Atozet er en kombinasjon av
atorvastatin og ezetimib, og
v	ed innførsel ble det vurdert
at salg av Atozet ville for-
trenge de to etablerte lege-
midlene, til sammenlignbar
pris. Noen få år etter ble trinn-
pris innført på atorvastatin og
ezetimib, men Atozet som et
«nyere» legemiddel med de
samme virkestoffene har ikke
fått trinnpris. Prisen på Atozet
per 2019 var tre ganger høy-
ere enn å ta to individuelle pil-
ler med de samme virkestof-
fene. Dette mener vi kunne
vært forutsett, men det må
understrekes at SLV i etter-
kant har anmodet produsen-
ten om å redusere prisene, og
h	ar avsluttet forhåndsgod-
kjent refusjon da produsenten
ikke ville følge prisreduksjo-
nene til ezetimib.
Toctino
D11AH04
Behandling av
alvorlig kronisk
håndeksem
2014	 	Ikke offentlig	 	Ikke offentlig	 	19,7	 	Toctino skulle erstatte lege-
midler som allerede ble 	refun-
dert på individuell stønad, der-
for rundt 30 mill. kroner diffe-
ranse i forventet omsetning og
budsjettkonsekvens. Den fak-
tiske utviklingen har ikke over-
gått forventningene.
Elvanse
N06BA12
Behandling av
ADHD for alder
6	–	17 år når me-
tylfendidat ikke
gi	r tilstrekkelig
respons
2014	 	Under 5	 	33	 	28	 	Budsjettkonsekvensen ble vur-
dert som lav da det var forut-
satt liten forskjell mellom for-
håndsgodkjent refusjon og
kun individuell stønad. Fem år
senere ser vi at faktisk omset-
ning er mer eller mindre lik
den 	estimerte. I vår første
analyse anvendte vi et høyere
omsetningstall, men SLV har
påpekt at det korrekte tallet
for aldersgruppen 6	–	17 år er
28 mill. kroner.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	111

Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forven	tet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk omset-
ning i år 5 (mill.
kroner)
Kommentar
Ebixa
N06DX01
Behandling av
moderat til al-
vorlig grad av
Alzheimers
2010	 	2,5	 	Ingen anslag i
refus	jonsrapp.
1	 	SLV godkjente refusjon for en
undergruppe pasienter med
forventet budsjettkonsekvens
på 2,5 mill. kroner. Faktisk ut-
vikling har ikke overgått for-
ventningene.
Dymista
R01AD58
Behandling av
moderat til al-
vorlig allergisk
rhinitt
2013	 	32	 	54	 	44,3	 	De faktiske kostnadene er
godt innenfor de antakelsene
som ble gjort ved innføringen
av Dymista.
Relvar Ellipta
R03AK10
Behandling av
moderat til al-
vorlig KOLS

Behandling av
astma, der kom-
binasjon av
langtidsvirkende
beta2	-	antago-
nist og 	inhala-
sjonssteroid er
indisert
2014	 	0	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
96,5	 	Ved innførselen av Relvar El-
lipta ble det anslått at lege-
midlet skulle fortrenge Sere-
tide (R03AK06) til en lavere
pris, og budsjettkonsekvensen
var dermed null eller positiv.
Her finn	er vi gode indikasjoner
på at det ble en reell fortreng-
ning, og anser dermed faktisk
utvikling som å være i tråd
med antakelsene.
Det må imidlertid påpekes at
forutsetningen om lavere pris
ikke holdt mer enn to år, da
Seretide fikk trinnpris, mens
Relvar E	llipta fortsatte på
samme prisnivå. Prisdifferan-
sen er imidlertid ikke like stor
som for Atozet, så vår helhets-
vurdering er at Relvar Ellipta
innfridde forventningene ved
innførsel.
7.2.4	 	Refusjonsvedtak der det ikke er mulig å konkludere om antakelsene stem-
mer
Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forventet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Kommentar
Januvia
A10BH01
Diabetes type 2
(100 mg)
2013	 	9,6	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
68,7	 	Det er vanskelig å tolke hvil-
ken forventet omsetning som
ligger bak den estimerte bud-
sjettkonsekvensen. Den fak-
tiske omsetningen inkluderer
også andre indikasjoner som
har fått refusjonsvedtak se-
nere.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	112

Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forventet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Kommentar
Eucreas
A10BD08
D	iabetes type 2
20	13	 	Felles pott med
Januvia
Ingen anslag i
refusjonsrapp.
44,3	 	Ingen egne estimat, ble inn-
ført som konkurrent til Ja-
nuvia.
Galvus
A10	BH02
D	iabetes type 2
2013	 	Felles pott med
Januvia
Ingen anslag i
refusjonsrapp.
6,1	 	Ingen egne estimat, ble inn-
ført som 	konkurrent til Ja-
nuvia.
Victoza
A10BJ02
Diabetes type 2,
for pasienter
med	 	BMI over
30
2011	 	Under 5 mill. kro-
ner
Ingen anslag i
refusjonsrapp.
108,7	 	Victoza ble innført med lav
budsjettkonsekvens, da det
skulle fortrenge exenatid
(A10BJ01). Det er vanskel	ig å
etterprøve dette. Omset-
ningen av exenatid har vokst i
analyseperioden, men er fort-
satt lav (~10 mill. kroner). Vi
vet ikke hva alternativet
hadde vært for exenatid uten
positivt vedtak for Victoza. I
2015 kom det et nytt refu-
sjonsvedtak for en ny indi	ka-
sjon. Da ble det estimert 142
mill. kroner i omsetning i
2019, som stemte ganske nøy-
aktig.
Jardiance
A10BK03
Diabetes type 2,
i kombinasjon
med metformin
og/eller SU
2015	 	0	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
80,9 (år 4)	 	Budsjettkonsekvens lik null da
Jardiance skulle fortrenge
Forxiga, til samme pris. Det er
ikke klart hvilken forventet
omsetning som lå bak vurde-
ringene. Det er vanskelig i et-
tertid å si hvilken utvikling
Forxiga ville hatt uten positivt
vedtak for Jardiance.
Vipdomet
A10BD13
Diabetes 	type 2
2014	 	9,6	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
0	 	Vipdomet ble opprinnelig gitt
avslag, men deretter godkjent
da bagatellgrensen ble hevet
til 25 mill. kroner. Legemidlet
ble aldri markedsført, da leve-
randøren vurderte konkurran-
sen til å være for sterk.
Vipidia
A10B	H04
Diabetes type 2
2014	 	0	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
0	 	Refusjonsvedtak basert på for-
trengning av andre legemidler.
Som Vipdomet ble legemidlet
aldri markedsført.
Axanum
B01AC56
Forebygg	ing av
trombose
2013	 	7,5	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
0	 	Legemidlet ble satt på listen
over utgåtte preparater i fel-
leskatalogen per 2013, og det
er usikkert om det noensinne
ble innført.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	113

Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forventet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Kommentar
Repatha
C10AX13
Behandling av
hyperkolestero-
lemi for 	pasien-
ter med familiær
hyperkolestero-
lemi og ASCVD
2019	 	Konfidensielt	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
For tidlig å si	 	Repatha har i utgangspunktet
blitt vurdert til å overstige full-
maktsgrensen til SLV, men det
har også vært konfidensielle
prisforhandlinger i forbindelse
med behandlingen av refu-
sjonsvedtaket. For	eløpig salgs-
utvikling gir ikke grunnlag for å
si om antakelsene stemmer,
men vi har blitt opplyst om at
refusjonskravene innebærer
avgrensninger av refusjons-
omfanget og at SLV følger ut-
viklingen tett.
Glivec
L01XE01
Behandling av
kronisk myelo-
gen leukemi 	og
gastrointesti-
nale stromale
tumorer
2010	 	49,4	 	129	 	Overført	 	Legemidlet har blitt overført
til spesialisthelsetjenesten, og
forutsetningene for innfø-
ringen i blåreseptordningen vil
dermed ikke gjelde fullt ut 	–
da vi antar Sykehusinnkjøp har
gjort egne for	handlinger.
Iressa
L01XE0	2
Behandling av
ikke	-	småcellet
lungecancer
2010	 	20	 	Ikke offentlig	 	Overført	 	Legemidlet har blitt overført
til spesialisthelsetjenesten, og
forutsetningene for innfø-
ringen i blåreseptordningen vil
dermed ikke gjelde fullt ut 	–
da 	vi antar Sykehusinnkjøp har
gjort egne forhandlinger.
Aimovig
N02CD01
Ajovy
N02CD03
Forebyggende
behandling av
migrene
2019	 	Konfidensielt	 	Ingen anslag i
refusjonsrapp.
For tidlig å si	 	Disse legemidlene kalles
CGRP	-	hemmere og ble vurdert
under ett. Det er gjennomført
prisforhandlinger og inngått
refusjonskontrakter med ra-
batterte priser, og det er for
tidlig å si om faktisk omsetning
avviker fra forutsetningene. I
tillegg kom det inn et 	tredje
legemiddel, Emgality, med til-
svarende betingelser i april
2020. 	Her viste det seg at fak-
tisk salg i første år oversteg
fullmaktsgrensen, jf. ekstrabe-
vilgning på 110 	mill.	 for 2021,
og ny prognose på 480 mill.
Det var mye politisk oppmerk-
somhet rundt	 beslutningen i
2019	.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	114

Legemiddel og
indikasjon i
vedtak
Årstall
for
vedtak
Estimert bud-
sjettkonsekvens
(mill. kroner)
Forventet om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Faktisk om-
setning i år 5
(mill. kroner)
Kommentar
Lucentis
S01LA04
Eylea
S01LA05
Behandling av
våt AMD
2012 	-
2013
47 (vårt gj.snitt)	 	65,4 (felles for
begge)
Overført	 	Lucentis og Eylea er begge
overført til spesialisthelsetje-
nesten, og forutsetningene for
innføringen i 	blåreseptord-
ningen vil dermed ikke gjelde
fullt ut 	–	 da vi antar Sykehus-
innkjøp har gjort egne for-
handlinger.
Generelt for denne listen er at det er mange diabeteslegemidler fra A10	-	kategorien. Det har vært
utfordrende å få oversikten over alle de nye dia	beteslegemidlene og hvordan de forholder seg til
hverandre, da legemidlene generelt har vært antatt å fortrenge et annet legemiddel, med liten netto
budsjettkonsekvens. For de fem diabeteslegemidlene i tabellen over var det sammenlagt estimert
en budsjettk	onsekvens på i underkant av 15 mill. kroner. Summen av omsetningen for disse lege-
midlene fem år etter vedtaksdato var 309 mill. kroner. Dette er to ulike dimensjoner, men vi bemer-
ker en stor avstand mellom beregningene.
For at den lave budsjettkonsekvensen	 skal stemme, innebærer det at summen av individuell stønad
og bruk av overlappende legemidler som disse fem eventuelt har fortrengt, måtte vært i størrelses-
orden 290	-	300 mill. kroner, dersom positive refusjonsvedtak for disse fem legemidlene ikke ble fat-
t	et. Det er dessverre ikke mulig å etterprøve.
7.3	 	Oppsummering
I dette kapitlet har vi sett på 30 utvalgte refusjonsvedtak for innpass i blåreseptordningen og vurdert
hvor treffsikre antakelsene om fremtidige kostnader for disse legemidlene er. Det er åpenba	rt kre-
vende å vurdere hvordan finansiering av et nytt legemiddel påvirker refusjonsutgiftene i blåresept-
ordningen.
Selv om de legemiddeløkonomiske vurderingene av ressursbruk opp mot nytte står sentralt i slike
metodevurderinger, er også de budsjettmessig	e konsekvensene av refusjonsvedtak viktige. Vi finner
ikke tegn til systematiske feil i metodevurderingenes budsjettanslag, med det forbehold at sammen-
ligning av faktisk kostnadsutvikling og budsjettanslag ikke lar seg vurdere i mange av vedtakene vi
har s	ett på.
Den statlige økonomi	-	 og budsjettstyringen bør skje på best mulig informasjonsgrunnlag, og fra dette
perspektivet mener vi at det kan ha vært utfordrende å bruke beregningene av netto budsjettkon-
sekvens (dvs. differansen mellom forhåndsgodkjent re	fusjon og individuell stønad dersom legemid-
let ikke forhåndsgodkjennes), da dette ikke gir informasjon om totale kostnader for legemiddelom-
rådet. Vi opplever at endringene som ble innført i 2018 har langt på vei korrigert for dette.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	115

8	 	Effekt av regelverksend	ringene
fra 2018
Som en del av områdegjennomgangen skal 	effekten av endringene i regelverket for 	blå resept	 i 2018
kartlegges og beskrives, 	herunder innføringen av krav om at alle nye legemidler skal metodevurderes
og hevingen av 	fullmaktsgre	nsen, og om de	tte har ført til endringer i bruken av/tilgangen på nye
legemidler	. Regelverksendringene har ikke tilbakevirkende kraft. Tiden fra regelverksendringene
trådte i kraft er derfor for kort til at effekten av endringene kan vurderes gjennom tidsseriedata.
Denn	e delen av gjennomgangen besvares derfor med grunnlag i en dokumentanalyse der det frem-
går hva som ønskes oppnådd, intervjuer med sentrale aktører og innspill fra prosjektgruppen.
H	ov	e	d	f	u	n	n
Hovedfunnet fra gjennomgangen er at det er en bred enighet om at 	det var riktig å stramme inn
kravene blåreseptordningen	 i 2018	, og at det også er hensiktsmessig at de samme prioriteringskrite-
riene benyttes uavhengig av hvor finansieringsansvaret ligger. 	Til tross for at det er kort tid siden
regelverket ble endret, påg	år det initiativer for å modifisere konsekvensene av kravet om at «alt» skal
metodevurderes. Dette kravet medfører store ressursbehov, og det ses blant annet på forenklinger
av arbeidet der det	 er 	formålstjenlig. Flere peker på	 at det er for tidlig å kunne	 fastslå hva de endelige
effektene vil bli	, men erfaringene så langt kan tyde på at de administrative kostnadene er høyere enn
det som ble anslått i 	høringsnotatet 	om regelverksendringene, og at det er mulig med enklere vurde-
ringer i en del tilfeller uten 	at dette går nevneverdig ut over kvaliteten.
8.1	 	Kort om endringene i regelverket for blåreseptordningen
Endringene 	i regelverket fra 2018 er en oppfølgning av	 	Legemiddelmeldingen (Meld. St. 28 (201	4	–
201	5	)) og Prioriteringsmeldingen (Meld. St. 34 (2015	–	2016)). Stortinget 	sluttet seg til forslagene i
Prioriteringsmeldingen om prinsipper for prioritering	 	både for 	spesialisthelsetjenesten	 	og 	for lege-
midler finansiert over folketrygden	,	 og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten	, jf.
Innst. 	57 S (2016	–	2017).
Med regelverksendringene fra 1. januar 2018 overtok de regionale helseforetakene finansieringsan-
svaret for legemidler i spesialisthelsetjenesten. Stønad til legemidler på blåreseptordningen er der-
med begrenset til legemidler som i hoveds	ak brukes i primærhelsetjenesten. 	Folketrygdens ansvar
for refusjon av legemidler 	ble med dette gitt en tydelig avgrensning	 	i henhold til prinsippet om at
finansieringsansvar skal følge behandlingsansvar.	 	Overføringen av legemidler etter dette prinsippet
startet allerede i 2006, men prinsippet ble først forskriftsbestemt ved endringene i 2018.
1. januar 2018 ble blåreseptforskriften og legemiddelforskriften endret for å sikre at alle pasienter
skal ha en 	likeverdig og rettferdig tilgang på offentlig finansierte legemidler. Endringene krever at
alle nye legemidler oppfyller prioriteringskriteriene (ressursbruk, nytte og alvorlighet) for å kunne gis
på blå resept. Alle nye legemidler skal derfor metodevurde	res for å vurdere om kostnaden står i et
rimelig forhold til nytten av legemidlet og tilstandens alvorlighet.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	116

Det er Statens legemiddelverk som er ansvarlig for å gjennomføre metodevurderinger. Legemidler
kan kun innvilges forhåndsgodkjent refusjon eller 	individuell stønad på blå resept dersom metode-
vurderingen først er gjennomført og beslutning fattet. Vanligvis gjøres metodevurderingen med do-
kumentasjon innsendt av legemiddelfirmaet. Kravet om at alle 	nye legemidler og nye indikasjoner
skal metodevurder	es	 	innebærer 	at det ikke lenger 	er	 	mulig å refundere nye legemidler over ord-
ningen med individuell refusjon uten at de er metodevurdert. 	Dette er i motsetning til tidligere der
legemidler kunne tas i bruk gjennom ordningen med individuell stønad, uten at d	et var gjennomført
en metodevurdering, samtidig som legemidler som ble finansiert over forhåndsgodkjent refusjon ble
metodevurdert. Kravet gir dermed en større grad av likebehandling og sikrer at beslutninger om
hvorvidt legemidler skal finansieres av folk	etrygden er i tråd med prinsippene for prioritering.
De fleste metodevurderinger etter legemiddelforskriften er det som kalles en hurtig metodevurde-
ring. Dette er en systematisk vurdering av dokumentasjon av sikkerhet, nytte og ressursbruk av le-
gemidler fo	r behandling av sykdommer, og i noen grad forebygging av sykdommer. Tilstandens al-
vorlighet skal også vurderes. Gjennom metodevurderingen kartlegges de hensynene som skal tilleg-
ges vekt ved vurdering av innvilgelse av forhåndsgodkjent refusjon, og som også	 	kan ligge til grunn
for vurdering av stønad etter individuell søknad.
Statens legemiddelverk har myndighet til å innvilge refusjon dersom de årlige merutgiftene ved re-
fusjon er mindre enn 100 mill. kroner. Grensen ble fra 1. januar 2018 hevet fra 25 mill	. kroner. End-
ringen skal bidra til rask tilgang til nye legemidler, ettersom saker med årlig estimert refusjonsbeløp
under 100 mill. kroner ikke behøver behandles i Stortinget.
For legemidler uten markedsføringstillatelse 	(jf. kapittel 	2.2	) 	i Norge 	innebærer ikke regelverksend-
ringene noen vesentlige forskjeller	, men kravet til vitenskapelig dokumentasjon for innvilgelse av
individuell 	stønad	 er hevet.
8.2	 	Effekter så lan	gt
For å få kunnskap om erfaringene så langt og mulige tilsiktede og utilsiktede effekter av regelverks-
endringene har vi gjennomført semistrukturerte intervjuer med fagpersoner fra følgende aktører:
Statens Legemiddelverk, Helsedirektoratet, Legemiddelindu	strien, Sykehusinnkjøp og Helse	-	 og om-
sorgsdepartementet.
Den generelle konsensusen blant de vi har intervjuet er at det er for tidlig å slå fast noen definitive
effekter av endringene i regelverket for blå resept i 2018. Det har ikke gått lang nok tid si	den end-
ringene trådte i kraft til å konkludere om effekter. Erfaringene så langt tyder imidlertid på at det er
svært ressurskrevende å metodevurdere «alt», og det arbeides derfor med mulige forenklinger på
enkelte områder i Legemiddelverket.
Det fremkomm	er litt ulike syn på om regelverksendringene er å betrakte som en innstramming eller
som en kvalitetsforbedring. Det vises til at det	 t	idligere var produsentenes ansvar å søke om refusjon
dersom	 	de ønsket	 	dette. Dersom 	de ikke søkte 	om refusjon, 	så fikk 	he	ller 	ikke legemidlet offentlig
stønad. 	Regelverksendringene medfører at 	alle legemidler og indikasjoner 	nå skal 	metodevurderes	,
og det argumenteres for at det derfor ikke er snakk om en innstramming	.	 	På den andre siden viser
erfaringene at legemidler som i	kke søkte om refusjon ofte likevel fikk refusjon gjennom den indivi-
duelle ordningen. Dette kunne eksempelvis gjelde for sjeldne tilstander (§ 3 første ledd bokstav b)
der det ikke var krav til kostnadseffektivitetsvurderinger og ofte også var høye priser. 	Denne mulig-
heten 	–	 	omtalt som bakvei 	–	 	er strammet inn, noe som også bidrar til å sikre like vurderinger av
legemidler før de innvilges refusjon. Som et eksempel på at regelverksendringene innebærer en reell

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	117

innstramming, vises det til CGRP	-	hemmere. Det he	vdes at det m	ed gammelt regelverk 	ville blitt
mange	 tusen ekstra migrenepasienter på CGRP	-	hemmere. Etter gammelt regelverk ville Helfo måtte
innvilge søknader	,	 også på episodisk migrene fra dag 1	.
Uavhengig av om regelverksendringene oppfattes som en inns	tramming eller ikke, er det bred enig-
het om at det var riktig å endre regelverket fra før 1. januar 2018 der det var valgfritt å søke meto-
devurdering. 	Det at myndighetene tok over initiativet fra leverandørene til å vurdere offentlig finan-
siering, 	sies også å sikre en større likebehandling av leverandører og indikasjoner. Dette fremmes
som positivt. Som følge av kravet om metodevurdering ble det forventet at det ville bli færre søkna-
der om individuelle stønader på blå resept, men at det samtidig vil	le komme flere legemidler til me-
todevurdering. Erfaringene viser at antallet 	søknader om individuell stønad har gått mye opp etter
2018, men 	dette tilskrives ikke 	innføring av krav til metodevurdering eller prioriteringskriteriene. 	Det
vises derimot til e	n	 	annen endring i forskriften i 2018 	som 	åpner opp for individuell stønad til flere
andre sykdomsområder med etablerte legemidler som det tidligere var sperret for i regelverket (av
tekniske årsaker). Innenfor slike områder (	for eksempel	 	fedme) kommer det n	å mange ekstra søk-
nader.
Det stilles spørsmål ved om krav til metodevurdering kan gå ut over tilgjengelighet av legemidler i
markedet ettersom prosessen kan være både kostbar og tidkrevende for legemiddelprodusenter.
Kravet sies å ikke	 	representere	 	noen e	ndring	 	fra tidligere, da det har vært krav om en økonomisk
evaluering for å få folketrygdfinansiering siden 2001.	 For leverandører som brukte «bakveien» pekes
det på at det kan ha blitt mer krevende å få refusjon, men at dette i tilfelle er en tilsiktet ef	fekt.
I	nnføring av metodevurdering 	vurderes således ikke å 	representere	 	en 	ny	 	ekstra	belastning for små
leverandører	.
Etter hva vi er kjent med blir om lag 25 pst. av legemidlene med markedsføringstillatelse i Europa
ikke markedsført i Norge. Denne andel	en ser ut til å ligge stabilt før og etter regelverksendringene
ble gjennomført
56
. Regelverksendringene ser med andre ord ikke ut til å ha påvirket tilgangen til
legemidler i Norge.
Folketrygden var tidligere ansvarlig for legemidler som pasienter under be	handling av spesialisthel-
setjenesten tok hjemme. Regelverksendringene innebar at finansieringsansvaret skal følge behand-
lingsansvaret. I intervjuene kommer det frem at dette vil sikre gode prioriteringer og bruk av riktige
legemidler til riktig pasienttilf	elle. Det løftes også spørsmål omkring hvilken rolle blåreseptordningen
vil ha på sikt ettersom det er færre nye legemidler som kommer inn, flere av de eksisterende lege-
midlene blir overført til de regionale helseforetakene, og medisinsk utvikling tilsier 	at stadig flere av
de nye legemidlene vil være spesialiserte og dermed høre hjemme i de regionale helseforetakene.
Altså er antakelsen at blåreseptordningen på sikt vil dekke stadig færre legemidler.

56	 Informasjon gitt i merknad til tidligere utkast til rapport der det vises til en undersøkelse gjenn	omført av Statens lege-
middelverk. Resultatene er så langt ikke publisert.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	118

9	 	Legemiddelområdet i Sverige og
Danmark
Vi vil her se på	 noen hovedtrekk i utviklingen av legemiddelområdet i Sverge og Danmark. Disse lan-
dene har andre pris	-	 	og markedsreguleringer av legemiddelmarkedet enn det vi finner i Norge. Det
gjør sammenligning av pris	-	 	og forbruksutviklingen særlig relevant for politi	kkutformingen som vur-
deres i denne områdegjennomgangen.
Det er tidligere foretatt flere sammenligninger av legemiddelpriser i disse tre landene. De fleste slike
sammenligninger støter på utfordringer knyttet til tilgang på data med reelle priser. Ofte vil 	under-
søkelsene måtte basere seg på «listepriser» som kan avvike fra de faktiske transaksjonsprisene. Dette
skjer hvis industrien fremforhandler avtaler med hemmelige rabatter. Prisene som fremkommer av
offentlig tilgjengelig statistikk, vil i slike tilfell	er være de regulerte maksimalprisene.
Det kan også være utfordringer knyttet til det å få priser fra de samme punktene i forsyningskjeden.
I internasjonal statistikk er det ofte apotekenes innkjøpspriser som er det etablerte målepunktet. I
tillegg vil også	 	forbrukskurven, dvs. både markedsandeler og tilgjengelige legemidler, kunne variere
mellom landene som inngår i undersøkelsene.
I Sverige er det mer utstrakt hemmelighold av prisene enn i Norge og Danmark. Sverige innførte nylig
restriksjoner i rapporteri	ng av faktiske forbruksdata i den offentlig tilgjengelige statistikken.
57
 Vi har
derfor ikke kunnet gjennomføre prissammenligninger opp mot Sverige basert på fullstendige mar-
kedsdata. Dette har vi løst på to måter:
•	 	Vi har fått tilgang til en prissammenligni	ng som 	Tändvårds	-	 och Läkemedelsförmånsverket (TLV)
n	ylig har gjennomført. Dette er den siste tilgjengelige prissammenligningen som eksisterer, og
–	 viktig for vårt formål 	–	 TLV har her avgrenset analysen til kun å inkludere legemidler der fak-
tiske priser 	er tilgjengelig. Det gir etter vår mening et godt bilde av de relative prisene i Norge,
Sverige og Danmark.
•	 	Vi har også sett nærmere på de utvalgte legemiddelgruppene som veier tungt i vår blåresept-
ordning, dvs. de med høyest omsetning. For dette utvalget	 har vi fått tilgang til både omset-
ningsverdi	-	 og forbrukstall fra Sverige, noe som har muliggjort mer detaljerte sammenligning av
både forbruksmønster og prisnivå helt ned på det enkelte legemiddel (virkestoff).
Hovedfunn
Prisforskjeller
På noen områder finner vi vesentlige prisforskjeller mellom Norge, Danmark og Sverige. Innenfor de
områdene som veier tungt i vår blåreseptordning, ser vi at prisene er noe lavere i Danmark enn i
Norge, mens prisene i Sverige ligger noe høyere. Størst avvi	k finner vi innenfor gruppen av kolesterol-
senkende legemidler. I 2018 lå prisene på disse legemidlene i Danmark om lag 50 pst. under de norske
prisene.

57	 Følgende informasjon er lagt ut på legemiddeldatabasen i Sverige (	https://sdb.socialstyrelsen.se/if_lak/val.aspx	):	 «	Efter
en rättsutredning har Socialstyrelsen funnit att vi inte längre kan presentera statistik som beskriver försäljningsvolymer
av specifika läkemedelsprodukter. Socialstyrelsen bedömer att DDD, definierade dygnsdoser, kan visa på försäljnings-
volymer av e	nskilda läkemedel när det gäller ATC	-	koder med endast en tillverkare. Därför har DDD	-	måtten tagits bort
ur statistikdatabasen.	»

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	119

Forbruksmønsteret varierer
Både når vi ser på forbruket av legemidler per innbygger innenfor de enkelte	 legemiddelgruppene, og
hvilket av de tilgjengelige legemidlene som legene rekvirerer, finner vi på noen områder store for-
skjeller	 	mellom de skandinaviske landene	. Blodfortynnende legemidler er et område som har hatt
kraftig utgiftsvekst de senere årene på	 grunn av 	tilgang	 på	 nye og bedre legemidler. Det har kommet
flere nye legemidler med mange likhetstrekk i både virkemåte og effekt. Sammenligner vi Danmark
og Norge, finner vi store forskjeller i hvilket av de nye legemidlene som legene rekvirerer.
Konkur	ransegrad
Vi har undersøkt om det er forskjeller mellom Norge og Sverige med hensyn til hvilke legemidler som
får konkurranse etter patentutløp. Vi finner stort overlapp, selv om det ikke kan utelukkes mindre
forskjeller innad i det enkelte virkestoff. Alle 	virkesto	ff	 som har konkurranse i Sverige, har trinnprising
i Norge.
9.1	 	Utvalgte tidligere prissammenligninger
Det er utført flere prissammenligninger i senere år.
58
 På oppdrag fra Apotekforeninge	n	 	undersøkte
professor Kurt Brekke ved NHH og seniorforsker Tor Helge Ho	lmås utsalgspriser på reseptpliktige
legemidler i Norge og Sverige for pe	rioden 2013 og 2014. Utvalget inkluderte de	 	100 mest solgte
virkestoffene på det norske markedet i 2014, 	i tillegg til 	alle virkestoff	ene	 	inkludert i trinnprissyste-
met. Fra Sverige fi	kk de pris	-	 	og volumdata fra eHälsomyndigheten. Data fra Norge fikk de fra Apo-
tekforeningen, 	dvs. fra det samme norske datagrunnlaget som vi baser oss på i denne gjennom-
gangen. Denne sammenligningen	 ble derfor utført med 	faktiske priser i Norge.
Legemidlen	e i datasettet hadde en omsetning på over 10 mrd. kroner, noe som utgjorde mer enn
50 	pst.	 	av den totale omsetningen av reseptpliktige legemidler på det norske markedet. Den totale
prisindeksen for hele utvalget viser at Norge ha	dde	 	15,5 	pst.	 	lavere priser	 	enn Sverige på AUP	-	nivå.
Sverige var noe billigere på trinnprisområdet (7,9 pst), men var vesentlig dyrere utenfor trinnpris-
området (27,3 pst). Siden alle data var på AUP	-	nivå, kunne de tallfeste i kroner hvor mye svenske
priser ville endret norske legemi	ddelutgifter. De fant at svenske priser vil øke norske utgifter utenfor
trinnprissystemet med 1,95 mrd	. kroner	, mens utgiftene innenfor trinnprissystemet ville reduseres
med ca	.	 0,25 mrd	.	 	kroner.
TLV i Sverige har i flere 	år 	sammenlign	et priser på de mest 	omsatte reseptpliktige legemidlene i Sve-
rige med priser i 15	–	20 andre land. De ser kun på legemidler brukt i «öppenvård» i Sverige, dvs.
legemidler brukt på ikke	-	inneliggende pasienter	,	 	enten det er i primær	-	 eller i spesialisthelsetjenes-
ten. Data får de f	ra 	IQVIA (tidligere IMS Health)	. 	IQVIA	 vil i utgangspunktet 	kun 	fange opp 	listepriser
på AIP	-	nivå. Hvis salg skjer til under listepris, fanges ikke dette opp i disse undersøkelsene. De 	sam-
menlign	et priser på legemidler med samme virkestoff, styrke og farma	søytisk form. 	I den siste rapp-
orten, utgitt i 2019, 	fant de at Norge 	hadde noe høyere priser enn Sverige på legemidler som ikke
har generisk konkurranse 	(Tandvårds	-	 	och läkemedelsförmånsverket, 2019)	. Sammenlignet med
Danmark v	ar de norske prisene for denne gruppen av legemidler vesentlig lavere.
I TLVs undersøkelse kommer imidlertid prisene i Norge ut langt høyere enn i våre naboland dersom
vi ser på legemidler som har generisk konkurranse. Dette resultatet viser seg imidlertid	 	å være et

58	 En kort oversikt over noen av disse gis i rapporten «Vil legemiddelutgifter i Norge gå opp eller ned hvis vi bruker andre
land	s priser?». 	(Apotekforeningen, 2018)

Riktige legemidler til 	rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	120

direkte resultat av at IQVIA bruker listepriser. For norske legemidler som har trinnpriser, vil maksi-
malprisen (listeprisen) ofte ligge langt over de enkelte trinnprisene, og gi et feilaktig inntrykk av de
faktiske prisene i Norge.
9.2	 	Nordisk priss	ammenligning 	-	 	WGEMA
Denne svakheten ved prisundersøkelsen til TLV var bakgrunnen for at TLV også har fått utarbeidet
en tilleggsundersøkelse der de faktiske prisene ble benyttet.
Undersøkelsen skiller mellom tre grupper av legemidler; patentbeskyttede, i	kke	-	beskyttede, men
uten generikakonkurranse og ikke	-	beskyttede, med generikakonkurranse. Her 	fremkommer	 en helt
annen konklusjon med hensyn til det relative prisnivået i Norge, Sverige og Danmark. For gruppen
av legemidler som fremdeles er patentbeskyttet	, kommer Norge ut med lavest priser, med priser
som ligger 4 pst. lavere enn gjennomsnittet i utvalget av 11 europeiske land.
59

Slike studier kan selvsagt skjule store variasjoner for enkelte utvalgte legemidler, men konklusjonen
synes å være at det ikke e	r grunnlag for å konkludere med at prisreguleringen i Norge fremstår som
svak sammenlignet med reguleringene i to av våre nærmeste naboland, dersom vi kun bruker gjen-
nomsnittlig prisnivå som evalueringskriterium.
9.3	 	Sammenligning av priser og forbruk av legem	idler i utvalgte lege-
middelgrupper
Lavest	 	mulig 	priser er	 	en viktig legemiddelpolitisk målsetting	. 	Lave priser	 	gir lavere budsjettbelast-
ning, og 	dermed også	 rom for 	økt	 tilgangen til effektive legemidler 	innenfor	 en gitt budsjettramme.
Det er imidlertid ikke det eneste kriteriet for god kostnadskontroll. Som vist i kapittel 4 og 5 har
beslutningen om å finansiere nye og mer kostbare legemidler 	hatt 	stor betydning for kostnadsveks-
ten 	innenfor	 utvalgte terapeutiske områder. Blant de utvalg	te casene våre, slik disse ble identifisert
i kapittel 4 og beskrevet i mer detalj i kapittel 5, er det særlig 	blodfortynnende legemidler 	(ATC B01)
og diabetesmedisiner (ATC A10) som skiller seg ut med sterk 	vekst i bruken	 av nye og dyre legemid-
ler. 	Innenf	or disse to områdene	 	bidro nye legemidler sterkt til at kostnadene i 2019 lå hhv. 500 og
240 pst. over 2010	-	nivået.
Er dette en utvikling som det er vanskelig å styre, 	eller	 	lar den seg 	forme av politikk og 	ansvarlige
prioriteringer? Vi har valgt å se 	nærm	ere	 på utviklingen innenfor de samme områdene i 	Danmark	 og
Sverige	.
60
 Finner vi et annet 	forbruksmønster	 her, gir det oss 	indikasjoner	 på at myndighetene 	faktisk
har et handlingsrom.
Det er særlig 	to	 forhold vi vil sammenligne:
•	 	Hvilke markedsandeler oppnår nye og mer 	kostbare legemidler
•	 	Prisnivået

59	 Den oppdaterte TLV	-	studien er ikke offentlig, og gjengis derfor ikke i mer detalj her.
60	 På grunn av skjerpede krav til konfidensialitet knyttet til både omsetningsverdi og 	–	volum i Sver	ige publiserer vi bare
norske og danske resultater.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	121

9.3.1	 	Priser og forbruk for utvalgte legemiddelområder
I 	figurene	 nedenfor har vi beregnet gjennomsnittsprisen per volumenhet (DDD) for de viktigste lege-
midlene 	(virkestoff) 	innenfor 	hvert	 	at de behandlingsområdene vi ser på. 	Vi har i samme figur lagt
inn informasjon om volumet 	på de enkelte virkestoffene. 	Forskjellene	 i markedsstørrelse	 er så 	store
at volumene ikke direkte kan sammenlignes. 	Hensikten er heller å visualisere eventuelle 	fors	kjeller
mellom landene 	med hensyn 	i 	til	 	hvilke legemiddel som brukes mest	 	innenfor 	det enkelte terapeu-
tiske	 område.
Figur 	9	.	1	 	Snittpris virkestoff i Norge og Danmark for utvalgte 	B01	 (blodfortynnende) i
2018.	 Valutakursjustert til NOK per DDD. DDD i mill. kroner. Ekskl. mva.
61

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data f	ra Reseptregisteret (N) og Medstat (DK).
De liggende, mørkeblå stolpene viser forbruket av de ulike legemidlene (mill. DDD), mens de lysblå
stolpen	e viser våre beregnede priser per DDD, omregnet til norske kroner. Figuren ovenfor viser
forbruk og priser for blodfortynnende legemidler i de to landene. De tre nederste virkestoffene i
figuren er de nye 	DOAK	-	legemidlene	 Eliquis (B01AF02),	 Xarelto	 (B01AF0	1) og	 Pradaxa
(B01AE07),	 som vi omtalte nærmere i kapittel 6. I Norge er det Eliquis som har størst markedsandel
av disse nye legemidlene, mens det konkurrerende legemidlet Xarelto ble det ledende av disse i
Danmark. Vi ser også at det er relativt små pris	forskjeller mellom de tre legemidlene.
Selv om de nye virkestoffene som kom inn ikke er identiske, så er de altså så like at legene i Danmark
velger annerledes enn deres kollegaer i Norge.
I figuren nedenfor viser vi den tilsvarende informasjonen for diabe	teslegemidler (A10). Også her ser
vi at markedsandelen til de ulike virkestoffene varierer til dels betydelig mellom de to landene. Vic-

61	 For alle resepttyper. Snittpris regnet ut som: omsetning/DDD.
3
19
21
1
0
18
5
19
18
21
13
0
0
39
99
2
1
5
14
11
3
15
13
3
1
19
4
21
20
22
9
5
3
9
116
2
5
4
9
17
Danmark	Norge
B01AF02
B01AF01
B01AE07
B01AC06
B01AB04
B01AC24
B01AB05
B01AA03
B01AC04
B01AC30

ddd	pris
B01

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	122

toza (A10BJ02) er et relativt nytt legemiddel som har en svært høy pris (se kapittel 6). Selv om for-
bruket i Norge er rel	ativt lavt, toppet det listen over diabeteslegemidler med høyest refusjonsutgift
i 2019. Markedsandelen til legemidlet er langt høyere i Danmark enn i Norge. I Danmark ligger prisen
for dette på et langt lavere nivå enn i Norge. Victoza produseres av Novo 	Nordisk, som er et dansk
selskap med hovedkontor i Danmark.
62

Gjennomgående ser vi fra figurene nedenfor at det er til dels betydelige variasjoner i markedsande-
lene til de ulike virkestoffene når vi sammenligner Norge og Danmark. 	Utslagene er så store a	t det
ikke kan skyldes mindre forskjeller i prevalens mellom landene.
Figur 	9	.	2	 	Snittpris virkestoff i Norge og Danmark for utvalgte A10	 (diabetes) 	i 2018.	 Valuta-
kursjustert til NOK per DDD. DDD i mill. krone	r Ekskl. mva.
63

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data fra Reseptregisteret (N)	 og	 Medstat (DK).

62	 Selskapet ble etablert i 1923, og selv om det nå er et globalt legemiddelselskap og børsnotert, er nesten 45 pst. av
aksjonærene dansk ti	lhørighet. 	Ugyldig kilde er angitt.
63	 For alle resepttyper. Snittpris regnet ut som: omsetning/DDD.
8
8
10
41
1
9
10
26
13
11
12
3
10
0
40
4
4
10
3
5
8
7
11
49
2
11
11
34
10
13
12
11
5
1
29
4
5
3
3
4
Danmark	Norge
A10BJ02
A10AB05
A10AC01
A10AE04
A10BH01
A10BK03
A10BD07
A10BA02
A10AE56
A10BK01

ddd	pris
A10

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	123

Figur 	9	.	3	 	Snittpris virkestoff i Norge og Danmark for utvalgte R03	 (astma og KOLS)	 i 2018.
Valutakursjustert til NOK per DDD. DDD i mill.kroner. Ekskl. mva.
64

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data f	ra Reseptregisteret (N) og Medstat (DK).
Figur 	9	.	4	 	Snittpris virkestoff i Norge og Danmark for utvalg	te N02	 (smertestillende og mig-
rene) 	i 2018.	 Valutakursjustert til NOK per DDD. DDD i mill.kroner. Ekskl. mva.
65

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data f	ra Reseptregisteret (N) og Medstat (DK).

64	 For alle resepttyper. Snittpris regnet ut som: omsetning/DDD.
65	 For alle resepttyper. Snittpris regnet ut som: omsetning/DD	D.
2
9
9
12
9
11
11
12
5
8
16
8
18
3
2
3
4
4
4
13
3
7
9
11
9
13
12
12
5
10
23
15
14
4
7
2
2
2
5
10
Danmark	Norge
R03AK07
R03AK06
R03BB04
R03AC02
R03AK10
R03AK08
R03BA05
R03AL03
R03AL04
R03AL06

ddd	pris
R03
12
46
8
14
4
3
5
6
5
10
4
0
3
1
3
16
4
0
1
0
12
38
21
37
7
8
21
21
16
17
4
0
2
1
15
8
3
2
1
1
Danmark	Norge
N02AJ06
N02CC01
N02AX02
N02AA05
N02AE01
N02AB03
N02CC03
N02CC04
N02AA55
N02CC06

ddd	pris
N02

Riktige	 legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	124

Figur 	9	.	5	 	Snittpr	is virkestoff i Norge og Danmark for utvalgte N06	 (ADHD, antidepressiver
og demens) 	i 2018.	 Valutakursjustert til NOK per DDD. DDD i mill.kroner. Ekskl.
mva.
66

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data f	ra Reseptregisteret (N) og Medstat (DK).

66	 For alle resepttyper. Snittpris regnet ut som: omsetning/DDD.

0
1
1
7
0
7
22
10
42
17
49
9
16
0
22
2
0
17
2
4
2
1
3
10
2
8
24
9
51
17
15
36
10
2
13
2
2
16
0
3
Danmark	Norge
N06BA04
N06BA12
N06BA02
N06AB10
N06AX11
N06AB06
N06BA09
N06AX16
N06AX12
N06AX26

ddd	pris
N06

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	125

Figur 	9	.	6	 	Snittpris virkestoff i Norge og Danmark for utvalgte C09	 (blodtrykkssenkende)	 i
2018.	 Valutakursjustert til NOK per DDD. DDD i mill.kroner. Ekskl. mva.
67

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data f	ra Reseptregis	teret (N) og Medstat (DK).
Figur 	9	.	7	 	Snittpris virkestoff i Norge og Danmark for utvalgte C10	 (k	olesterolsenkende	) 	i
2018.	 Valutakursjustert til NOK per DDD. Volum i mill.kroner DDD. Ekskl. mva.
68

67	 For alle resepttyper. Snittpris regnet ut som: omsetning/DDD.
68	 For alle resepttyper. Snittpris regnet ut som: omsetning/DDD.
0
0
3
1
1
5
3
6
7
9
35
98
126
1
9
43
0
0
1
0
0
0
0
1
2
1
1
3
2
1
4
6
37
56
28
18
63
20
9
7
20
10
9
0
Danmark	Norge
C09CA06
C09DX01
C09DB01
C09CA03
C09DA06
C09AA05
C09CA01
C09DA01
C09DA03
C09DX04
C09DA04

ddd	pris
C09
0
0
0
14
33
4
15
11
109
2
188
0
0
7
0
0
1
2
1
13
44
7
77
11
11
59
5
171
0
0
13
0
1
4
Danmark	Norge
C10AA05
C10AX09
C10AA01
C10BA05
C10AX14
C10BA02
C10AA03
C10AC04
C10AC01

ddd	pris
C10

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	126

Kilde:	 Vist	a Analyse, basert på data f	ra Reseptregisteret (N) og Medstat (DK)
Forskjellene mellom landene kommer til syne når vi sammenligner døgndoser per innbygger som
vist i figurene under. Vi observerer at Norge gjennomgående har et lavere per capita forbruk enn
både Sverige og Danmark for de terapeutiske områdene som koster folketrygden mest i Norge. Unn-
taket er forbruket av blodfortynnende legemidler (B01) og legemidler for astma og kols (R03), som
etter en periode med vekst har et capita forbruk som ligger noe 	høyere enn i Sverige og Danmark.
Figur 	9	.	8	 	Antall døgndoser per innbygger for de mest kostbare terapeutiske områdene

Kil	de: Vista Analyse, basert på data fra Reseptregisteret (N), Medstat (DK) og TLV (S)
Figur 	9	.	9	 	viser per capita	-	volum for de fem mest kostbare virkestoffene for folketrygden innenfor
B01 (blodfortynnende) og A10 (diabetes). Innenfor B01 blir det synlig 	at de virkestoffene som har
vokst mye i Norge også har vokst mye i de andre skandinaviske landene, om enn i mindre grad i
Danmark. Det tidligere nevnte forbruksmønsteret i Norge og Sverige på den ene siden, som i større
grad bruker Eliquis (	B01AF02)	, og Da	nmark på den andre siden som i større grad bruker Xarelto
(B01AF01)	, kommer tydelig frem i figuren her.
Figuren bekrefter også hvordan Danmark skiller seg ut fra både Norge og Sverige i sin bruk av diabe-
teslegemidlet Victoza (A10BJ02).
18
33
51
46
24
22
21
32
63
36
39
19
19
34
64
51
32
21
20
35
54
51
24
23
23
31
66
45
43
20
21
33
68
57
33
22
2015	2018
Danmark	Norge	Sverige	Danmark	Norge	Sverige
0
50
100
150
200

A10
B01
C09
C10
N06
R03
Fordelt på de 7 mest kostbare ATC−2 i Norge i 2019
Antall ddd per innbygger
Kilde: Norske data er hentet fra reseptregisteret Svenske data er hentet fra ... Danske data er hentet fra medstat.dk

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	127

Figur 	9	.	9	 	Døgndoser per 1 000 innbygger for de mest kostbare virkestoffene innenfor B01
(blodfortynnende) og A10 (diabetes).

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data f	ra Reseptregisteret (N) og Medstat (DK)
Et annet interessant 	utviklingstrekk er hvor raskt landene tar i bruk nye og effektive legemidler som
kommer inn i markedet. Dels på grunn av legemiddelindustriens sterkere historiske posisjon i Dan-
mark og Sverige har vi her hatt en hypotese om at disse landene raskere tar opp	 	nye legemidler i
rekvireringspraksis (og offentlige finansieringsordninger). Blodfortynnende (B10) støtter ikke denne
hypotesen.
Til venstre i figuren ovenfor ser vi 2015	-	 	og 2018	-	nivået i bruken av utvalgte blodfortynnende lege-
midler, inkludert de tre nye 	Eliquis (B01AF02),	 Xarelto	 (B01AF01) og	 Pradaxa (B01AE07). I 2015 var
samlet bruk av de tre nye i Norge 2 794 døgnoder per 1 000	 	innbygger. Det var to	-	tre år etter at
legemidlene ble gitt forhåndsgodkjent refusjon i Norge. I 2015 var forbruket av disse nye blodfortyn-
nende kommet opp i 2 469 døgndoser per 1 000 innbygger. Tre år senere lå fremdeles forbruket i
Norge noe høyere enn i	 Danmark.
Ser vi på diabeteslegemidler, til høyre i samme figur, finner vi igjen 	de tre nye legemidlene Victoza
(A10BJ02)	, Jardiance	 (A10BK03)	 og Xultophy	 (A10AE56)	, som har en vesentlig høyere årskostnad per
pasient 	enn de eldre legemidlene	.	 Her var Danm	ark raskt ute med «sitt eget» legemiddel Victoza fra
Novo Nordisk. I 2015 var forbruket i Danmark kommet opp i 1 347 døgndoser per 1 000 innbygger,
langt over nivået i Norge, med 431 døgndoser per 1 000 innbygger. For dette behandlingsområdet
beholder Danm	ark denne posisjonen når vi ser på forbruket i 2018.
759
370
684
1288
822
113
326
979
889
601
875
392
659
1733
3166
83
315
895
2491
1870
2015	2018
Danmark	Norge	Danmark	Norge
0
2000
4000
6000

B01AB04
B01AC24
B01AE07
B01AF01
B01AF02
Fordelt på de 5 mest kostbare ATC−5 innenfor B01 i Norge i 2019
Antall ddd per 1000 innbygger
Kilde: Norske data er hentet fra reseptregisteret Danske data er hentet fra medstat.dk
1916
2307
431
1782
1006
1347
2285
2027
140
550
672
2000
572
50
1686
790
2015	2018
Danmark	Norge	Danmark	Norge
0
2000
4000

A10AB05
A10AC01
A10AE56
A10BJ02
A10BK03
Fordelt på de 5 mest kostbare ATC−5 innenfor A10 i Norge i 2019
Antall ddd per 1000 innbygger
Kilde: Norske data er hentet fra reseptregisteret Danske data er hentet fra medstat.dk

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	128

9.3.2	 	Prisindeks for utvalgte 	legemiddelområder
For å få et bedre inntrykk av hvordan prisnivået innenfor disse legemiddelgruppene varierer mellom
landene har vi beregnet en prisindeks for hver legemiddelgr	uppe. Dette er gjort etter samme me-
tode som TLV bruker i sin prissammenligning, med den forskjell at vi benytter den norske «varekur-
ven» fremfor den svenske. Det gir oss en prisindeks som er beregnet på følgende måte:
D
E
=
∑	G	H
E
∙	III	H
J	K
H	L	M
∑	G	H
J
∙	III	H
J	K
H	L	M
∙	100
i 	er landindeks (i=S,DK,N), 	p	v
i
 	er prisen på virkestoff 	v	 	i land 	i, og V er antall virkestoffer med prisin-
formasjon. 	III	H
J
er DDD	-	volum for virkestoff 	v	 	i Norge. Hvis indeksen er lavere enn 100, er de vo-
lumvektende prisene lavere i Da	nmark eller Sverige enn i Norge. Motsatt, hvis for eksempel indeksen
er 105, betyr det at prisene i sammenligningslandet ligger 5 pst. over de norske.
Figuren nedenfor viser prisindeksen for Danmark (til venstre i figuren) og Sverige (til høyre i figuren),
for 2015 og 2018. Vi ser at 2018	-	prisnivået i Norge gjennomgående er høyere enn i Danmark og noe
lavere enn i Sverige innenfor de store refusjonsområdene. Unntaket i den danske sammenligningen
er blodtrykkssenkende legemidler (C09), der prisene i Danmark 	ligger 21 pst. over prisnivået i Norge.
Unntaket i Sverige finner vi i gruppen av kolesterolsenkende legemidler (C10), der prisene i Sverige
ligger 15 pst. under prisene i Norge.
Vi ser altså at kolesterolsenkende legemidler er vesentlig billigere i både 	Sverige og Danmark. I 2018
var prisene i Danmark om lag 50 pst. lavere enn i Norge.
Med unntak av blodtrykkssenkende legemidler	 	(C09)	, fremgår det også at de relative prisene har
endret seg i Norges disfavør, når vi sammenligner 2015 og 2018.
69

69	 I slike prissammenligninger vil valutakursene påvirke. Vi har brukt gjennomsnittlig valutakurs for de to årene. For
NOK/SEK gir en norsk kronestyrkelse fra 0.956 i 2015 til 0.934 i 2018, mens det for NOK/DKK innebærer en norsk
kronesvekkelse fra 1.20 i 20	15 til 1.29 i 2018.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	97	8	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	129

Figur 	9	.	10	 	Prisindeks Danmark og Sverige sammenlignet med Norge. Omsetningstallene er
ekskludert mva.

Kilde:	 Vista Analyse, basert på data f	ra Reseptregisteret (N), Medstat (DK) og TLV (S	)
9.4	 	Konkurransegrad
I Sverige 	benyttes en ordning kalt «periodens vare» fremfor vårt trinnsprissystem. 	I Sverige må leve-
randørene hver måned sende inn månedens pris, og basert på dette velger myndighetsorganet TLV
ut det billigste i hver byttegruppe og gir det status som månedens vare.	 	Ordningen med 	p	eriodens
v	are i Sverige er konkurransebasert prismodell, til forskjell fra vår regelbasert	e	 modell med trinnpris-
kutt	.
En sammenligning av hvilke virkestoff som omfattes av trinnprissystemet i Norge og periodens vare
i Sverige viser at det e	r stort overlapp 	(jf. 	Figur 	9	.	11	)	:
•	 	Av alle pakninger omsatt på blå resept i 2019, hadde 43 pst. virkestoff som omfattes både av
trinnprissystemet i 	Norge og periodens vare i Sverige.
•	 	Kun 3 pst. av alle pakninger omsatt på blå resept i 2019 hadde virkestoff som inngår i trinnpris-
systemet i Norge, men ikke i periodens vare i Sverige.
•	 	Ingen av legemidlene på blå resept har virkestoff omfattet av period	ens vare i Sverige uten at
virkestoffet også er inkludert i trinnprissystemet i Norge.

Alle varer med samme virkestoff trenger imidlertid ikke omfattes av trinnpris, som kan innebære at
overlappet mellom Sverige og Norge er noe mindre i praksis.
102%
93%
104%
93%
110%
121%
68%
51%
88%
79%
116%
94%
121%	118%	112%	109%
93%
108%	114%
85%
154%
121%
128%	129%
Danmark	Sverige
A10	B01	C09	C10	N06	R03	A10	B01	C09	C10	N06	R03	0
50
100
150
200

2015	2018
Norske handlekurven ganger danske/svenske priser delt på omsetning i Norge
Prisindeks Sverige og Danmark sammenlignet med Norge i 2015 og 2018

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	130

Figur 	9	.	11	 	Overlapp trinnpris (TP) og periodens vare (PV) i Sverige, målt i antall pakninger
blå resept 2019

Kilde:	 	Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg, periodens vare fra TLV og virkestoff på trinnpris fr	a SLV
Dette 	resultatet	 	er noe overraskende for oss. Det svenske legemiddelmarkedet er vesentlig større
enn det norske, og e	n	 av de potensielle 	utfordringene	 ved 	den norske trinnprismodellen er at lønn-
somheten kan bli lav på noen av områdene siden priskutte	ne er uniforme. 	Leverandørene har kost-
nader ved å være til stede i markedet, og ved lave marginer kan det bli lite regningsvarende å etab-
lere seg	 i et 	“lite” markedet som det norske.
Funnet	 tyder imidlertid på at Sverige	 ikke	 har fått	 konkurranse på flere legemidler enn Norge. Nå er
ikke alle legemidlene innenfor et virkestoff inkludert i byttegrupper med konkurranse. 	Det	 kan 	derfor
ikke utelukkes at selv om det er så stort overlapp på virkestoffnivå, kan det være forskjeller innad i
v	irkestoffet. Vi har også sett på graden av overlapp på varenummernivå, og da blir det 	langt mindre
overlapp. Det tror vi imidlertid skyldes at leverandørbildet og pakningsvariantene varierer mellom
de to landene, 	og ikke	 at konkurranseutsettingen av disse 	varierer.
9.5	 	Oppsummering
Vi har	 	i dette kapitlet sett nærmere på legemiddelforbruk og priser i Norge, Sverige og Danmark. Vi
har valgt å konsentrere fremstillingen om de utvalgte legemiddelgruppene, som representerer over
50 pst. av samlede refusjon	sutgifter i Norge. Det gir etter vår mening et bedre grunnlag for å identi-
fisere konkrete forskjeller mellom landene enn det som kan leses ut av mer aggregerte sammenlig-
ninger.
Vi har sett til dels store forskjeller i rekvireringsmønster innenfor de enkelt	e legemiddelgruppene,
og der det kommer inn nye, kostbare behandlingsalternativer er det også forskjeller med hensyn til
hvor raskt disse finner innpass i behandlingen. To eksempler på det finner vi innenfor diabetes og
blodfortynnende, men uten at ett av 	landene peker seg ut med å være tidlig ute. Danmark var raskt
ute med å ta i bruk et diabeteslegemiddel som produseres av et dansk legemiddelfirma, mens Norge
raskere fikk økt volum for klassen av nye blodfortynnende.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	131

I den nordiske prisstudien kommer Danmark ut med noe høyere priser enn både Sverige og Norge.
Når vi ser på våre utvalgte legemiddelgrupper, kommer derimot Danmark ut med relativt lave priser
sammenlignet med Norge. Her har Sverige gjennomgående noe høyere	 priser enn Norge. Unntaket
er blodtrykkssenkende legemidler (C09), der Norge skiller seg ut med markant lavere priser sam-
menlignet med både Sverige og Danmark. En kilde til forskjellene mellom den nordiske studien i regi
av TLV og våre egne prisindekser e	r at TLV tar utgangspunkt i den svenske «varekurven», mens vi
sammenligner prisene for den norske «varekurven».

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	132

10	 	Legemiddelmangel
Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) skriver at legemiddelmangel er et økende
globalt problem	 (DSB, 2018)	.	 Legemiddelmangel kan oppstå som følge av problemer med produksjon
og/eller levering fra legemiddelindustrien (forsyningssvikt) eller unormalt høy økning i etterspørse-
len (etterspørselssjokk). En mangelsituasjon kan være belastend	e for pasienten som ikke får tak i
ønsket legemiddel, særlig dersom personen ikke får tilgang på et godt alternativ slik at det går utover
behandlingen. Videre kan det alternative legemiddelet ofte koste betydelig mer enn legemiddelet
det skal erstatte, no	e som innebærer kostnader for samfunnet gjennom økte utgifter for folketryg-
den.
I kapitlet undersøkes omfanget av og alvorlighetsgraden ved legemiddelmangel i Norge. Kapitlet
fungerer som ett av flere analyseunderlag for kapittel 12 og 14 der hhv. maksi	malpris	-	 	og trinnpris-
ordningen vurderes. En potensiell utfordring med et statisk, prisregulert system som den norske
trinnprisordningen, er at markedets evne til å signalisere endrede forhold enten på etterspørsels	-
eller tilbudssiden gjennom prisene, sett	es ut av spill. En rimelig frykt kan derfor være at trinnprissys-
temet fører til økte mangelsituasjoner i Norge. Dette undersøkes i kapittel 	10.6	, der norske legemid-
ler på trinnpris kobles mot svenske legemidler på Periodens Vara for å se om en mangelsituasjon i
Norge korresponderer med pristopper i Sverige. Kapitlet undersøker også hvorvidt mangelsituasjo-
nene medfører store kostnader for det offen	tlige ved at dyre legemidler uten godkjenning erstatter
godkjente legemidler under mangelsituasjonen. Kapitlet inngår som en del av det empiriske grunn-
laget for å kunne besvare mandatets punkt om vurdering av håndtering av legemidler i slutten av
prissyklu	sen der håndtering av mangel og beredskap er vesentlig for å sikre en effektiv ressursbruk.
H	ovedfunn
Lite og håndterbart, men økende omfang av legemiddelmangel
Omfanget av legemiddelmangel er relativt begrenset. Apotekforeningens kartlegging fra 2019 fa	nt
at det kun var omtrent 1 pst. av pasientene som opplevde å hverken få legemiddelet de hadde blitt
rekvirert, eller et godt alternativ. Legemiddelverkets mangelliste viser at omfang av mangeltilfeller er
lite, men at trenden de senere årene har vært øken	de. Økningen skyldes blant annet strengere krav
til innrapportering. De rapporterte mangelsituasjonene varer i snitt i 2 måneder og er håndterbare
gjennom tiltak, enten fordi det finnes lagerbeholdninger eller fordi det finnes gode alternativer. Om
lag 5 p	st. av de rapporterte mangeltilfellene kan klassifiseres som alvorlige fordi det ikke eksisterer
gode tiltak.
Trinnprissystemet forårsaker ikke mangelsituasjoner
Vi finner ingen indikasjoner på at trinnprissystemet forårsaker mangelsituasjoner. Ettersom pr	isme-
kanismen settes ut av spill gjennom en statisk prisregulering, ville en rimelig frykt vært økt forekomst
av mangelsituasjoner. 	Sammenlign	ingen med Sverige gir ikke grunnlag for 	å støtte en hypotese om
at trinnprissystemet bidrar til mangelsituasjoner f	or legemidler som er på slutten av prissyklusen i
trinnprissystemet, og derfor er kommet på et lavt prisnivå.	Hvis	 	det oppstår mangelsituasjoner	,	 	kan
L	egemiddelverket fatte vedtak om utlevering av uregistrerte legemidler uten søknad til Helfo. Prisen
på ure	gistrerte legemidler er langt høyere enn godkjente legemidler, men omfanget er 	begrenset	.	 Vi
bruker SLVs mangelliste til å identifisere uregistrerte legemidler som erstatter godkjente legemidler
på grunn av en mangelsituasjon. Dersom denne omsetningen hadd	e skjedd på godkjente legemidler
i stedet, hadde folketrygden spart om lag 20 	mill.	 kroner i 2019.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	133

10.1	 	Begrenset kunnskap om legemiddelmangel i Norge
Legemiddelmangel defineres litt forskjellig i ulike kilder og undersøkelser. I Norge finnes det begren-
set kun	nskap om legemiddelmangel, utviklingen over tid og budsjettkonsekvensene av mangelsitua-
sjoner. Vi går kort gjennom de mest sentrale kildene om legemiddelmangel i Norge.
Apotekforeningen gjorde en kartlegging av legemiddelmangel i apotek i mars 2019 og fan	t at 96,4
pst. av pasientene fikk ønsket legemiddel, 1,5 pst. fikk legemiddelet på et annet apotek eller innen
24 timer fordi apoteket måtte bestille fra grossisten, 1 pst. fikk et godt alternativ, mens mellom 0,5
og 1,1 pst. av pasientene hverken fikk det	 	legemidlet legen hadde rekvirert eller et godt alternativ
(Apotekforeningen, 2019)	. Videre fant Apotekforeningen at det var relativt sett sjeldnere mangel på
hhv. generiske legemidler med konkurranse, legemidler på byttelisten,	 	trinnprislegemidler og dyre
legemidler.
En annen kilde til informasjon om legemiddelmangel er den såkalte «mangellisten». Statens lege-
middelverk publiserer oversikt over innrapporterte tilfeller av	 	forventede forsyningsavbrudd som
antas	 	å vare 	i 	minst 14	 	dager	 	samt avregistreringer 	(Statens legemiddleverk, 2016)	. Denne mangel-
listen blir ofte brukt som grunnlag for påpekning av en urovekkende kraftig vekst 	i registrerte mang-
ler.
Innehavere av markedsføringstillatelse har varsling	splikt ved forventet forsyningsavbrudd (Legemid-
delforskriften § 8	-	6). Måten mangelsituasjoner registreres i mangellisten har endret seg mye over
tid, og kan også variere mellom virkestoffer innenfor samme år. I dag føres hver forekomst av inn-
meldt mangel p	å et varenummer som en mangel. Et varenummer kan således mangle flere ganger
per år med dagens tellemetode. Tidligere registrerte man ikke inn antall varenumre på denne måten,
men noen ganger per virkestoff, andre ganger form/styrke av en formulering innen	for virkestoffet,
eller med mange varenumre innenfor ett virkestoff ført opp som kun en mangel.
Vår vurdering er at mangelisten, slik den i dag publiseres, ikke er egnet for analyse av utviklingen i
mangelsitsusjonen. 	Vi har derfor valgt å analysere nærmer	e mangelsituasjonen i 2019, som er siste
år i vår områdegjennomgang. Vi har bearbeidet og systematisert fritekstsvar for årsak til rapportert
mangelsituasjon og tiltaksvurdering, rensket datoinformasjon om start	-	 og sluttidspunkt mm.	 Videre
er mangellisten	 koblet til Farmalogg	-	dataene på varenummer	-	nivå for å analysere legemiddelmang-
elen ut ifra informasjon om legemiddelet, bl.a. om legemiddelet er på trinnpris.
10.2	 	Nasjonal legemiddelberedskap
Helsedirektoratet har i samarbeid med Legemiddelverket utarbeidet en oppdatert strategi og plan
for nasjonal legemiddelberedskap 	(Helsedirektoratet, 2019)	. Rapporten gir en grundig vurdering av
dag	ens legemiddelberedskap i Norge og avdekker svakheter i tre kategorier; beredskapsorganise-
ring, beredskapsforsyning og beredskapsrutiner. Tiltakene er inndelt i grupper på internasjonalt, na-
sjonalt og regionalt nivå. Tiltak på internasjonalt nivå fremmes s	om viktige for å kunne imøtekomme
rotårsakene til legemiddelmangel, som også er en global utfordring. De fleste tiltakene ligger likevel
på nasjonalt og regionalt nivå for å rette opp svakheter som er mulig å påvirke.
Legemiddelverket arbeider kontinuerli	g for å motvirke og håndtere mangelsituasjoner og 	deltar 	også
aktivt i europeisk samarbeid for å forebygge og redusere antallet tilfeller av legemiddelmangel i Eu-
ropa	. 	Ved mangelsituasjoner 	skal Legemiddelverket sette i verk tiltak	. 	Dette gjøres i nært sam	arbeid
med	 	produsent, apotek og grossist	. Det å gi	 	tillatelser til salg av utenlandske pakninger	 	inngår i til-

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	134

takspakken	.	 Informasjon gis til markedsaktørene, leger og pasienter om forventet lengde på en even-
tuell mangelsituasjon. Årsaker til at mangelen ha	r oppstått inngår som en del av arbeidet. Varsel til
leger gis blant annet gjennom automatiske meldinger om mangelsituasjoner i Felleskatalogen, i til-
legg varsles det i legenes journalsystem. Det er et samarbeid mellom og Legemiddelverket og Nasjo-
nalt sent	er for legemiddelmangel, som er opprettet for spesialisthelsetjenesten.
10.3	 	Årsaker til legemiddelmangel
Mangel kan skyldes endringer på tilbuds	-	 	eller etterspørselssiden. En overraskende økning i etter-
spørselen kan medføre midlertidig mangelsituasjon inntil 	produsent	-	/leverandørsiden klarer å til-
passe seg. 15 pst. av mangelregistreringene i 2019 forklares helt eller delvis med etterspørselssjokk.
De vanligste årsakene til legemiddelmangel er forsinkelser og produksjonsproblemer på tilbudssiden.
Grunnen til p	roblemene er i varierende grad spesifisert i mangellisten. I tabellen under er årsaksfor-
klaringer som knytter seg til hhv. råvaremangel, kvalitetsproblemer, forsinkelser grunnet FMD	-
direktivet (	Falsified Medicines Directive)	 og/eller serialisering samt kap	asitetsproblemer fremhevet.
Blant de 1250 registreringene i mangellisten for 2019, er avregistreringer og/eller lav etterspørsel
oppgitt som årsak i 12 pst. av tilfellene. Kun 6 av disse hadde status «tilgjengelig» ved årets slutt.
Tabell 	10	.	1	 	Legemiddelmangel og avregistreringer i 2019 inndelt i årsaker
Årsakskategori	 	Antall registreringer	 	Antall virkestoff	 	Median antall dager
mangel
Totalt	 	1250	 	539	 	62
Avregistrert/lav etterspørsel	 	151	 	83	 	N/A
Økt 	etterspørsel	 	193	 	116	 	52
Forsinkelser/problemer
Bl.a. tilknyttet:
-	 	Råvare
-	 	Kvalitet
-	 	FMD/serialisering
-	 	Kapasitet
906

-	 	57
-	 	36
-	 	44
-	 	42
405

-	 	25
-	 	21
-	 	34
-	 	25
65

-	 	101
-	 	64
-	 	60
-	 	97
Kilde:	 Vista Analyse, basert på SLVs liste over innrapporterte mangler og avregistreringer i 2019
Legemiddelverket gjennomførte en spørreundersøkelse blant markedsaktørene i 2019 der formålet
var å få mer kunnskap om rotårsakene til mangelsituasjoner, leveringss	kjedene og leverandørenes
kunnskap om svakheter i produksjonskjeden 	(Norwegian Medicines Agency, 2019)	. Resultatene fra
undersøkelsen bekrefter at utfordringer på produksjonssiden representerer den viktigste årsaken til
mangel.
10.4	 	Hva slags legemidler er på mangellisten?
Hele 77 pst. av legemidlene (varenummer) på mangellisten i 2019 har vært omsatt på blå resept i
løpet av 2017	–	20	19 (759 vnr av 989). Om lag like mange av legemidlene har vært omsatt på hvit
resept, mens kun et fåt	all av varenumrene på mangellisten kan kobles til h	-	reseptomsetning gjen-
nom apotek (dvs. kobles til Farmalogg	-	databasen). 	Om man vekter varene på mangellisten ut ifra
totalt antall pakninger solgt i apotek ila. 2019, så utgjør blåreseptomsetning 36 pst. av	 mangellisten.
Tilsvarende utgjør 	20 pst. av alle legemidlene på mangellisten legemidler som har trinnpris.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	135

Tabell 	10	.	2	 	gir en oversikt over markedskategorien til legem	idlene på mangellisten i 2019, blant de
legemidlene på listen som har vært omsatt på blå resept i løpet av 2017	–	20	19. Det er 15 pst. mangler
av alle legemidler i kategorien uten byttegruppe, 26 pst. av originalpreparatene av alle legemidler i
kategorien or	iginalpreparater med byttegruppe og 28 pst. av legemidlene i kategorien generikaom-
setning med byttegruppe. Vekter en disse mangelprosentene etter markedskategorier med andelen
disse legemidler har av total blåreseptomsetning får en at legemidler tilsvarend	e 22 pst. av den to-
tale blåreseptomsetningen har minst én mangelregistrering i løpet av 2019.
Tabell 	10	.	2	 	Mangelregistreringer 2019 koblet mot blåreseptomsetningen 2017	–	2019
Beskrivelse	 	Antall
varer
mangel
Kroneomsetning blå
resept 2019 mangel	-
legemidler
Mangel	-	legemidler som an-
del av blåreseptomsetning
hele kategorien
Mangel	-	legemidler omsatt på blå resept	 	759	 	2	 505 mill.	 	22 pst.
Markedskategori:
-	uten byttegruppe	 	298	 	684 mill.	 	16 pst.
-	originalpreparat (med byttegruppe)	 	254	 	1	 182 mill.	 	26 pst.
-	generika (med byttegruppe)	 	201	 	636 mill.	 	28 pst.
-	parallellimport (med byttegruppe)	 	6	 	2 mill.	 	0 pst.
Kilde:	 Vista Analyse, basert på SLVs liste over innrapporterte mangler og avregistreringer i 2019 og vareinfo fra Farmalogg
Dersom vi deler opp på ATC	-	1, finner vi at legemiddelgruppe M (muskler og skjelett) har størst fore-
komst av mangel som andel av 	blåreseptomsetningen, 61 pst., og at legemiddelgruppe V (diverse)
har lavest med omkring 1 pst. De øvrige ligger stort sett mellom 20 pst. og 30 pst.
Dersom vi måler i antall pakninger solgt, i stedet for kroneomsetning, ser vi at 20 pst. av alle pak-
ninger	 solgt på blå resept i 2019 var varer som på ett eller annet tidspunkt i 2019 var på mangellisten
(mot 22 pst. om man måler ut ifra kroneomsetning). Altså opplever om lag 80 pst. av legemidlene i
Norge, målt i antall solgte pakninger, ikke mangelsituasjone	r. 	Figur 	10	.	1	 	viser at 41 pst. av
legemiddelpakkene solgt på blå resept i 2019 var trinnprislegemidler, hvorav 4 pst. var varer som
opplevde minst en mangelregistrering	 i løpet av 2019. Videre var 37 pst. legemidler med byttegruppe
som ikke hadde trinnpris, og av disse hadde hele 11 pst. mangelregistreringer. Blant de resterende
21 pst. av legemiddelpakkene, som ikke har byttegruppe og hovedsakelig består av den patenter	te
delen av legemidlene, hadde legemidler tilsvarende 5 pst. av de solgte pakkene mangelregistreringer
i løpet av 2019.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	136

Figur 	10	.	1	 	Varer med mangelregistrering som andel av antall pakker solgt på blå resept i
2019

Kilde:	 Vista Analyse, basert på SLVs liste over innrapporterte mangler og avregistreringer i 2019	 og vareinfo fra Farmalogg
10.5	 	Grad av alvorlighet ut ifra mangelens varighet og behovet for tiltak
Alvorlighetsgraden av en mangelsituasjon vurderes utfra	 	varighet, i hvilken grad det finnes gode al-
ternativer og mangelens betydning for folkehelsen og pasienter. Basert på en vurdering av alvorlig-
hetsgrad vurderer Legemiddelverket behov for, og utforming av tiltak. Godkjenningsfritak for alter-
native legemidle	r som erstatningslegemiddel i mangelperioden antas å ha de høyeste tiltakskostna-
dene. Dette kan forsvare andre tiltak med lavere kostnader for å unngå å komme i en situasjon der
dette tiltaket blir nødvendig. Helsedirektoratet har utarbeidet en strategi so	m for å møte noen av
utfordringene (jf. avsnitt 	10.2	). Videre i dette avsnittet ser vi på varighet og hvilke vurderinger som
er gjort og registrert i mangellisten.
10.5.1	 	Mangelens varighet
Legemiddelverkets oversikt over innrapporterte mangeltilfeller inkluderer informasjon om antatt be-
gynnelse og slutt for mangelsituasjonen, med varierende datakvalitet. Vi har rensket opp i og bear-
beidet tidsvariablene, bl.a. ved at upres	ise tidsangivelser som ukenummer, måned og kvartal er om-
gjort til datoen i midten av angitt periode og observasjoner med manglende tidsinformasjon er eks-
kludert (dette utgjør 18 pst. av tilfellene).
Tabell 	10	.	3	 	og 	Figur 	10	.	2	 	viser oversikten over lengden på mangelsituasjonene målt i antall dager.
Som vi ser er det en lang høyrehale med noen få veldig lange mangelperioder, noe som drar opp
gjennomsnittet. De fleste	 	mangelsituasjonene varer i mindre enn 200 dager og medianen er på 62
dager 	–	 altså drøyt to måneder.

Riktige legemidler 	til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	137

Tabell 	10	.	3	 	Antall dager legemiddelmangel per mangelsituasjon i 2019
N	 	Gjennomsnitt	 	Median	 	Min	 	Maks
1008	 	100	 	62	 	1	 	1110

Figur 	10	.	2	 	Fordeling av varighet (antall dager) for rapporterte mangelsituasjon i2019.

Kilde:	 Vista Analyse, basert på SLVs liste over innrapporterte mangler og avregistreringer i 2019

10.5.2	 	Beho	v for tiltak
Mangellisten inneholder også en vurdering av om mangelen utløser behov for tiltak. Tiltaksbeskri-
velsene er rapportert i form av fri tekst i datasettet, dette betyr at det ikke kan analyseres uten å
struktureres nærmere. Vi har kategorisert de 	rapporterte tiltakene innenfor tre alvorlighetsscena-
rioer: 1. det er ikke nødvendig med tiltak, 2. det finnes likeverdige alternativer og 3. det finnes ikke
likeverdige alternativer. Kun i 5 pst. av de innrapporterte mangeltilfellene i 2019 oppgis det at i	ngen
likeverdige alternativer er tilgjengelige (	Tabell 	10	.	4	).
Tiltak er ikke nødvendig 	–	 6 pst. av tilfellene
Dette er den minst alvorlige kategorien. I denne 	kategorien ligger alle tilfellene hvor det har blitt
rapportert at det ikke er nødvendig å iverksette tiltak. Dette skyldes i de fleste tilfeller at legemidd-
elet finnes på lager hos grossist. Det inkluderer også situasjoner som har blitt løst 	–	 altså at ob	serva-
sjonen ikke er en reell mangelsituasjon.
Likeverdige alternativer er tilgjengelig 	–	 76 pst. av tilfellene
I denne kategorien har vi plassert mangelobservasjoner der det har vært nødvendig å sette inn tiltak,
og der det har vært mulig å sette inn tilta	k fordi det eksisterer likeverdige alternativer til legemiddelet
som mangler. Dette innebærer at det finnes andre tilgjengelige pakningsstørrelser, smaker, styrker
0.0000
0.0025
0.0050
0.0075
0.0100
0	100	200	300	400	500	600	700	800	900	1000	1100
Antall dager
Tetthet
Tetthetskurve antall dager med legemiddelmangel
Kilde: Statens legemiddelverk

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	138

og form (for eksempel væske i stedet for pulver). I tillegg inkluderes observasjoner der det	 	gis tilla-
telse for salg av utenlandske pakninger.
Likeverdige alternativer er	 ikke	 tilgjengelig 	–	 5 pst. av tilfellene
Dette er den mest alvorlige kategorien. Her har vi inkludert tiltak som 	rasjonering	 og 	annen behand-
ling	. I en del av tiltaksrapporteringene i datasettet har det blitt skrevet «ingen likeverdige alternati-
ver» og «annen behandling nødvendig». Disse er inkludert i denne kategorien.
Tabell 	10	.	4	 	Legemiddelmangel i	 2019 inndelt etter alvorlighetskategori
Kategori	 	Antall tilfeller	 	Sum dager mangel-
situasjon
Prosent
tilfeller
Prosent
dager
Tiltak ikke nødvendig	 	65	 	3 577	 	6%	 	4%
Likeverdige alternativer tilgjengelig	 	763	 	84 010	 	76%	 	83%
Likeverdige alternativer ikke 	tilgjengelig	 	47	 	5 459	 	5%	 	5%
Tiltak ikke oppgitt	 	133	 	7 980	 	13%	 	8%
Kilde:	 Vista Analyse, basert på SLVs liste over innrapporterte mangler og avregistreringer i 2019
10.6	 	Mangel i Norge og prisbevegelser i Sverige
For å undersøke om de faste trinnprisene 	fremprovoserer mangelsituasjoner, har vi undersøkt om
prisbevegelser på svenske varer samvarierer med rapporterte mangelsituasjoner i Norge, innen
trinnprissegmentet. I et markedsbasert system som det svenske vil etterspørsels	-	 	eller tilbudssjokk
medføre e	ndrede priser. I et prisregulert system som det norske trinnprissystemet, settes markedets
evne til å signalisere endrede forhold enten på etterspørsels	-	 	eller tilbudssiden gjennom prisene ut
av spill, og det kan oppstår en kile mellom tilbud og etterspørs	el som presser frem en mangelsitua-
sjon. Siden produksjons	-	 	og forsyningsproblemer på tilbudssiden er en viktig årsak til legemiddel-
mangel, er det grunn til å tro at en anstrengt forsyningssituasjon vil påvirke flere av de nordiske
landene samtidig. Dersom 	de faste norske trinnprisene forårsaker eller forsterker mangelsituasjoner,
skulle vi kunne se at en mangelobservasjon i Norge sammenfaller med prishopp i Sverige.
Vi har koblet innrapporterte mangler i 2019 i Norge med prisobservasjoner i Sverige ved virk	estoff
og tidspunkt. Det er flere prisobservasjoner i Sverige per mangelsituasjon i Norge. Dette skyldes for
det første at en mangelsituasjon i Norge observeres som en periode, som innebærer at vi får alle
prisobservasjonene i Sverige for hele perioden de	t er en mangelsituasjon i Norge. I tillegg gjøres
koblingene på ATC 5	-	nivå, hvilket innebærer at vi får prisobservasjoner i Sverige for ulike bytteom-
råder innenfor samme ATC 5	-	kode. 	Tab	ell 	10	.	5	 	oppsummerer antall prisobservasjoner i Sverige per
virkestoff som opplever mangelsituasjon i Norge i den perioden mangelsituasjonen varer. I gjennom-
snitt har vi 30 prisobservasjoner i Sverige for hver mangelsituasjon i Norge.
Tab	ell 	10	.	5	 	A	ntall prisobservasjoner i Sverige per mangelsituasjon i Norge i 2019 (trinnpris-
segment)
Antall mangeltilfeller	 	Gjennomsnitt	 	Median	 	Min	 	Max
141	 	30	 	19	 	1	 	97
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra	 TLV og SLV.
For å vurdere om en svensk prisobservasjon er relativt høy eller lav, ser vi den i forhold til årsgjen-
nomsnittet. Prisen for en gitt vare i en gitt måned deles på varens gjennomsnittspris gjennom hele
året, omtalt som varens relative pris. 	So	m vi ser av 	Figur 	10	.	3	 kan det forekomme store variasjoner i

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	139

prisene innenfor de definerte byttegruppene i Sverige. I gjennomsnitt opplever de svenske bytte-
gruppene et relativt standardavvik (standardavvik delt på gjennomsnitt) på 16 pst. Dette til kontrast
med de norske prisene som ikke varierer i det hele tatt, me	n ligger fast etter siste trinnpriskutt.
Figur 	10	.	3	 	Prisutvikling for periodens vare i de kombinasjonene av byttegrupper og pak-
ningsstørrelser i Sverige med mest gjennomsnittlig prisvariasjon (gjennomsnittet
normalisert til null).

Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra TLV.
Vi finner at for ca. 40 pst. av mangeltilfellene i Norge i 2019, var prisen på samme virkestoff i Sverige
i samme periode relativt lav i forhold til virkestoffets gjennomsnittspris i	 	2019 (se 	Tabell 	10	.	6	). En
regresjonsanalyse viser at antall dager med mangelsituasjon i Norge er korrelert med høy relativ pris
på virkestoffet i Sverige samme periode	, men sammenhengen er svak og ser ut til å være drevet av
ekstrem	-	 og nullobservasjoner. Ettersom forklaringskraften 	(	R2) også er lav, gir ikke analysen grunn-
lag for å konkludere at trinnprissystemet fører til økte mangelsituasjoner. At en så stor andel av
mangeltilfellene knyttet til trinnprislegemidler ikke sammenfaller med pristopper i Sverige, 	svekker
sannsynligheten for at overgang fra det norske trinnprissystemet til det svenske markedsbaserte
prissystemet reduserer mangelrisikoen betydelig.
Tabell 	10	.	6	 	Mangelsituasjoner i Norge sammenfaller både med lave og høye priser i Sverige
Relativ pris i Sverige	 	Antall tilfeller	 	Andel tilfeller	 	Andel mangeldager
Over gjennomsnittet	 	83	 	59%	 	76%
Under gjennomsnittet	 	58	 	41%	 	24%
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra TLV og SLV.
10.7	 	Merkostnader ved godkjenningsfritak
Legemidler på det norske markedet som legene skal kunne rekvirere direkte må ha fastsatt maksi-
malpris. Dersom det er medisinske grunner til det, kan p	asienter 	også få stønad til	 	legemidler som
ikke er markedsført i Norge. 	I slike tilfeller må rekvirent	 	søke om godkjenningsfritak 	(også kalt regi-
streringsfritak), der den 	medisinsk	e	 begrunnelse	n	 for hvorfor 	pasienten	 har behov for produkt	et	 som
−50
0
50
100
2018	2019	2020
Tid
Pris relativt til gjennomsnittet per minste enhet
ATC, byttegruppe, størrelse
A02BC02 111040 T23
A02BC05 111126 T18
C09CA07 112869 T23
C10AA01 675 T18
M01AB05 112373 T23
N05AH04 112053 T23
N05AH04 112091 T23
N05AX12 111937 T20
N06AX11 111911 T23
N06AX16 111961 T23
.
Priskurver for de ti byttegrupper*størrelse med mest gjennomsnittlig variasjon
Kilde: TLV

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	140

ikke er mar	kedsført	 oppgis	. 	Dette er hjemlet i l	egemiddelforskriften § 2	-	5	, der det blant annet frem-
heves at behandlende lege har et 	særlig ansvar for å sikre at bruken er forsvarlig	 i slike tilfeller	.
Det kan være flere grunner til at legene ser behov for å søke om 	godkjenningsfritak. En grunn er at
legemidlet legen normalt ville rekvirert ikke er tilgjengelig fordi det har oppstått forsyningsproble-
mer. I slike situasjoner vil andre legemidler uten markedsføringstillatelse kunne vurderes som det
beste alternativet. N	ormalt medfører det en kostnadsøkning siden disse legemidlene ikke er maksi-
malprisregulert. Selv om det ikke gir helt frie prisrammer for produsenten (siden bruken skal oppfylle
statens prioriteringskriterier innenfor helsetjenesten), medfører det allikeve	l en merkostnad for fol-
ketrygden.
En annen grunn til at det må søkes om godkjenningsfritak er at produsenten har valgt å avregistrere
produktet, selv om forsyningskanalene til det norske markedet opprettholdes. Dersom en produsent
forventer bruk med godkje	nningsfritak, kan det være lønnsomt for produsenten å avregistrere lege-
midlet, for gjennom det å stå friere til å sette opp prisen.
70
 Det krever imidlertid at legemidlet har en
posisjon i behandlingstilbudet som gjør at det kan forventes at legene faktisk f	år innvilget godkjen-
ningsfritak. Mekanismen illustrerer at staten i praksis ikke står fritt til å fastsette maksimalprisene.
Hvis maksimalprisen blir «for lav» for et legemiddel som legene anser som viktig i behandlingen av
utvalgte pasientgrupper, kan pro	dusenten svare med å avstå fra å søke om markedsføringstillatelse
og heller satse på (noe lavere) omsetning på godkjenningsfritak til en høyere pris.
I dette delkapitlet undersøker vi nærmere merkostnadene for folketrygden ved rekvirering av lege-
midler me	d godkjenningsfritak sammenlignet med om omsetningen hadde forekommet på tilsva-
rende godkjente produkter, der slike alternativer lar seg identifisere. 	I tillegg til merutgifter for fol-
ketrygden, medfører bruk av uregistrerte legemidler også til merutgifter	 	for leger som må søke om
stønad, samt Helfo som må behandle søknader om individuell stønad og Legemiddelverket som må
behandle søknad om fritak. Disse kostnadene er ikke medregnet i analysen.
Omsetningen for legemidler med godkjenningsfritak utgjorde 673	 	mill. kroner i 2019. Blant disse
legemidlene fikk omtrent halvparten refusjon, som tilsvarte en omsetning i 2019 på 335 mill. kroner.
Folketrygdens refusjonsutgifter til disse legemidlene var på 322 mill. kroner.
For å finne merkostnaden ved rekvirering a	v produkter med godkjenningsfritak, har vi tatt differan-
sen mellom faktisk omsetning og en konstruert omsetning regnet ut som antall solgte pakninger
multiplisert med det som ville vært prisen for tilsvarende godkjente produkter samme måned. Dette
er gjort	 	ved å hente trinnprisen fra markedsførte trinnprislegemidler som befinner seg innenfor
samme virkestoff, styrke og mengde i en gitt måned, og AUP på ikke	-	trinnprislegemidler. Der det
ikke finnes markedsførte legemidler innenfor samme virkestoff, styrke og	 mengde, har vi undersøkt
om det finnes innenfor samme virkestoff og styrke. I de tilfellene der vi finner enten trinnpris eller
AUP på dette nivået, har vi benyttet dette som alternativ pris, men vektet for mengde. Dette er kun
gjort dersom mengdeenheten 	er lik for legemiddelet på godkjenningsfritak og det markedsførte le-
gemiddelet (ulike legemiddelformer, som for eksempel pulver og tabletter, er ikke koblet sammen).
Dette innebærer at pasienter som bruker uregistrerte legemidler med en annen legemiddelfo	rm enn
det som er markedsført, ikke er inkludert i analysen. Dersom godkjenningsfritak er gitt fordi det ikke
finnes relevante markedsførte legemidler, fører det til at vi ikke får hentet ut noen alternativ pris, og
heller ikke regnet ut merkostnaden. 	En d	el pasienter bruker uregistrerte legemidler med annen le-
gemiddelform enn det som er markedsført, for eksempel mikstur til barn fremfor godkjente tabletter.

70	 Vi har ikke undersøkt konkrete tilfeller på dette, men baseres oss de underliggende økonomiske insentivene som ord-
ningene skaper.

Rik	tige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	141

De vil i denne analysen ikke inkluderes i det som gir merkostnad, men være en del av residualen vi
ikke beregner merkostnad for. 	Denne beregningsmetoden fanger ikke opp at legemidler med god-
kjenningsfritak kan være erstatning for legemidler innenfor andre virkestoff og pakningsstørrelser.
Tabell 	10	.	7	 	oppsummerer de samlede resultatene fra denne utregningen for legemidler på blå re-
sept. Som vi ser, innebærer beregningsmetoden vi har brukt at det bare har latt seg gjøre å beregne
merkostnade	n for under en tredjedel av omsetningen på godkjenningsfritak (94 mill. kroner av totalt
322 mill. kroner). Det er altså drøyt 220 mill. kroner som ikke inkluderes når vi beregner merkostna-
den. Dette skyldes at beregningsmetoden for eksempel ikke får håndt	ert tilfellene der godkjennings-
fritak er gitt fordi det ikke finnes relevante markedsførte legemidler, eller fordi godkjenningsfritak er
gitt av tungtveiende medisinske hensyn. Blant de 94 millionene vi får beregnet merkostnaden for,
ser vi at hvis dette f	orbruket i stedet hadde forekommet med godkjente legemidler, hadde folketryg-
den spart drøyt 38 mill. kroner i 2019, en innsparing på 40 pst.
Tabell 	10	.	7	 	Merkostnad godkjenningsfritak for legemidler på blå res	ept (MNOK)
Alternativ pris	 	Opprinnelig
omsetning
Konstruert omset-
ning
Merkostnad	 	Merkostnad som andel av opprin-
nelig omsetning
Trinnpris	 	9,02	 	3,29	 	5,73	 	63,6%
AUP	 	85,4	 	53,3	 	32,1	 	37,6%
Totalt	 	94,4	 	56,6	 	37,8	 	40,1	%
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata 	fra Farmalogg og SLV.
Videre er merkostnaden ved mangelsituasjoner undersøkt. Dersom en mangelsituasjon fører til at
forbruk forflytter seg fra det prisregulerte legemiddelet til tilsvarende legemidler med godkjennings-
fritak uten prisregulering, fører det	 	til økte utgifter for folketrygden. 	Tabell 	10	.	8	 	viser beregninger
for legemidler med godkjenningsfritak og refusjon som befinner seg innenfor samme gruppe som
legemidle	r som er oppført på SLVs mangelliste
71
. Som vi ser ville folketrygden spart 23 mill. kroner i
2019 dersom dette forbruket hadde blitt flyttet til legemidler som hadde en mangelregistrering. Det
tas forbehold om at beregningen kan inkludere legemidler som ha	r fått godkjenningsfritak pga.
tungtveiende medisinske hensyn hos pasienten i de tilfellene der dette sammenfaller i tid med at et
markedsført legemiddel med samme virkestoff, styrke og mengde, opplever en mangelsituasjon.
Omfanget av dette antas å være li	te/ikke tilstedeværende, men kan ikke utelukkes.
Tabell 	10	.	8	 	Merkostnad godkjenningsfritak for legemidler på blå resept i samme gruppe
som varer på mangellisten (MNOK)
Alternativ pris	 	Opprinnelig
omsetning
Konstruert trinn-
prisomsetning
Merkostnad	 	Merkostnad som andel av opp-
rinnelig omsetning
Trinnpris	 	5,28	 	1,58	 	3,69	 	70,0%
AUP	 	32,3	 	12,8	 	19,5	 	60,2%
Totalt	 	37,6	 	14,4	 	23,1	 	61,6	%
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg og SLV.

71	 Nærmere forklart innebærer dette at vi har brukt samme metode som forklart over til å koble legemidl	er med godkjen-
ningsfritak mot alternative godkjente legemidler (altså at de har samme virkestoff, styrke og mengde eller samme
virkestoff og styrke og deretter vektet for mengde). Dersom det identifiserte godkjente legemiddelet står oppført på
SLVs mangell	iste på samme tidspunkt er legemiddelet inkludert i utregningene som ligger til grunn for tabell 10.11.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	50	4	-	2	2021/01	 	142

11	 	Framskriving av 	kostnadene ved
blåreseptordningen
I dette kapitlet presenteres anslag for blåreseptomsetningen og refusjonsbeløpet i 2030. Utgiftene
avhenger av mange faktorer, blant annet befolkningsvekst, innføring av nye legemidler og andel le-
gemidler på trinnpris. Vi 	presenterer derfor to ulike scenarier for blåreseptomsetningen i 2030, som
kan sees på som ytterpunkter, med enten ingen nye legemidler (såkalt «nullvekst	-	scenario») eller
videre vekst i forbruket i tråd med utviklingen fra 2015	–	2019. Alle anslagene basere	r seg på SSBs
befolkningsframskrivinger.
Noen legemidler er i løpet av tiåret flyttet ut av blåreseptordningen og finansieringsansvaret overført
til de regionale helseforetakene (jf. kapittel 	3	). Det er besluttet at de regionale helseforetakene skal
overta finansieringsansvaret for flere av virkestoffene som i dag omfattes av blåreseptordningen (se
liste i	 vedlegg D	). Virkestoff 	som 	allerede	 er	 overført til de regional	e helseforetakene, samt besluttet
overført i løpet av 2020 og 	vurdert overført fra 	2021,	 	er i dette kapitlet ekskludert i presentasjonen
av historiske omsetningstall, for å rendyrke utviklingen på legemiddelområdene som per nå er be-
sluttet å tilhøre blåres	eptordningen fremover.
Hovedfunn
Befolkningsvekst og den demografiske utviklingen vil i seg selv gi 18 pst. vekst i blåresept-
utgiftene fra 2019	–	2030
Hvis forbruksmønsteret og gjennomsnittsprisen på legemidler innen hver legemiddelgruppe forblir
som i 2019,	 	vil blåreseptomsetningen øke med 18 pst. fra 2019 til 2030 som følge av at vi blir flere
innbyggere i Norge, og særlig flere eldre.
Overgang til trinnpris for dagens patenterte legemidler vil isolert sett redusere utgiftene
med ca. 3 mrd. kroner, gitt da	gens forbruksmønster
I overkant av 20 pst. av blåreseptomsetningen er ikke	-	biologiske originalprodukter uten trinnpris, som
kan inkluderes i trinnprissystemet når dokumentbeskyttelsen utløper. Overgangen til trinnpris for
disse legemidlene anslås å reduser	e blåreseptomsetningen med ca. 3 mrd. kroner i 2030, dersom vi
legger til grunn samme forbruksmønster som i 2019.
Fortsetter de siste årenes forbruks	-	 	og prisvekst vil utgiftene øke med 80 pst. fra 2019	–
2030
Legemiddelforbruket over blåreseptordningen har 	historisk økt mer enn befolkningsveksten, blant
annet som følge av at nye og bedre legemidler er inkludert i ordningen. Dersom forbruks	-	 og prisveks-
ten fra 2015	–	2019 fortsetter, vil blåreseptrefusjonen øke til anslagsvis 17 mrd. kroner i 2030, som er
en ve	kst på 80 pst. fra 2019.
11.1	 	Befolkningsvekst og eldrebølge
Befolkningsvekst fører selvsagt til økte utgifter over blåreseptordningen. Våre anslag for blåresept-
omsetningen i 2030 er basert på hovedalternativet i SSBs befolkningsframskrivinger per juni 2020. I
2030 anslås en befolkning på 5,6 mill. personer, som er en økning på 5,6 pst. fra folketallet i 2019.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	143

Figuren under, hentet fra SSBs nettsider, viser den forventede utviklingen i folketallet, samt usikker-
heten i framskrivingen, illustrert ved høy og lav n	asjonal vekst	-	alternativene.
Figur 	11	.	1	 	SSBs befolkningsframskrivinger

Kilde: www.ssb.no
Siden forbruket av legemidler er høyere blant eldre, har særlig vekst i antall eldre betydning for ut-
giftene over blåreseptordningen. Fra 2019 til 2030 framskriver SSB en økning på knappe 30 pst. i
antall personer over 65 år, samtidig som folketallet total	t anslås å øke med 5,6 pst. Figuren under
illustrerer at antall personer over 65 år har økt siden 2010 og forventes å øke videre, mens antallet
personer under 20 år forventes å ligge relativt stabilt. Denne eldrebølgen innebærer at gjennom-
snittsforbruket a	v legemidler vil øke, alt annet likt. Det drar opp kostnaden av blåreseptordningen
per innbygger.
Figur 	11	.	2	 	SSBs framskrivinger 	–	 snart flere eldre enn barn

Kilde: www.ssb.no

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	144

11.2	 	Framskrevet refusjon på blå 	resept i 2030
Anslagene for blåreseptordningen i 2030 beregnes ut ifra omsetningstall. 	Refusjonsbeløpet utgjør
ca. 87 pst.	 av omsetningen på blå resept i 2019. Denne andelen legges også til grunn i framskriving-
ene i omregning fra legemiddelomsetning på blå	 resept til refusjonsbeløpet, som er statens utgifter.
Vi presenterer et nullvekst	-	anslag og et videreført	-	vekst	-	anslag, som kan ses på som to ytterpunkter.
Nullvekst	-	scenariet legger til grunn at forbruksmønsteret i 2019 videreføres, som vil si at eksemp	elvis
menn mellom 50	-	54 år i gjennomsnitt forbruker samme mengde døgndoser innen hvert legemiddel-
område i 2030 som i 2019. Videre legges det til grunn samme prisnivå per legemiddelområde som i
2019. Vi synliggjør også et alternativ av nullvekst	-	scenariet d	er det legges til grunn et prisfall på 80
pst. på patenterte legemidler uten konkurranse, som følge av at disse inkluderes i trinnprissystemet
etter patentene og dokumentbeskyttelsen utløper 	(viser til 	vedlegg E	 	med nærmere beskrivelse av
metode).
Viderefø	rt	-	vekst	-	scenariet legger til grunn videreføring av utviklingen i forbruksmønster og prisnivå
fra 2015	–	2019 per legemiddelområdet (ATC1	-	nivå). Inflasjon og kronesvekkelse renskes fra prisut-
viklingen 	(viser til 	vedlegg E	 med nærmere beskrivelse av metode).
Spennet mellom de to scenariene synliggjør betydningen av innføring av nye legemidler i blåresept-
ordningen, ev. utvidelse av indikasjonsområdet, som innebærer høyere gjennomsnittspris og/eller
økt forbruk i befolkningen.
Som 	vist i 	kapittel	 5	 forventes det på enkelte områder en betydelig økning i forbruk av dyre legemid-
ler (migrene N02), og på andre områder forventes en stund til med videre forbruksv	ekst på legemid-
ler som relativt nylig kom inn i ordningen (kolesterolsenkende C10). Nullvekst	-	scenariet, med en vi-
dereføring av dagens pris	-	 	og forbruksnivå, hensyntatt trinnprisovergang på patenterte legemidler,
undervurderer derfor antakelig kostnadene, 	selv dersom ingen nye legemidler skulle bli godkjent i
ordningen. 	I tillegg er det selvsagt sannsynlig at nye legemidler vil tas inn i blåreseptordningen også
fremover, men nullvekst	-	scenariet 	synliggjør	 	den rene konsekvensen av befolkningsvekst og demo-
gra	fisk utvikling.
I videreført	-	vekst	-	scenariet ligger det implisitt til grunn samme innovasjonstakt, innføring av nye le-
gemidler i blåreseptordningen og tilhørende forbruksvekst som i de siste 	fire	 årene. Dette kan være
et høyt anslag; flertallet av de store	 	legemiddelområdene presentert i kapittel 5 forventes kun å ha
en moderat vekst fremover. Vårt inntrykk er at mye av legemiddelinnovasjonen fremover forventes
å 	komme	 	innen spesialisthelsetjenesten, og at det er vanskelig å peke på noen områder innen pri-
mæ	rhelsetjenesten der det forventes en tilsvarende endring i legemiddelbruken 	–	 og tilhørende ut-
giftsvekst 	–	 	som den man har sett innen blodfortynnende legemidler dette tiåret. Vi ser følgelig på
videreført	-	vekst	-	scenariet som et 	noe 	høyt anslag	, men nærmere	 forventningsverdien enn nullvekst	-
scenariet	.
Anslag for hele blåreseptomsetningen, gitt befolkningsvekst og videreføring av trender:
•	 	Nullvekst	-	s	cenariet	 (ingen nye, dyre, legemidler inn i ordningen)	:
–	 	Gitt forbruksmønster og prisnivå i 2019 vil 	blåreseptvolumet øke fra 2	,0	 til 2,4 mrd. DDD og
omsetningen øke fra 1	0,9 mrd. kroner
72
 til 1	2	,	9	 mrd. kroner målt i 2019	-	kroner	, dvs. en øk-
ning på 18 pst	.	 Refusjonsbeløpet utgjør ca. 87 pst., dvs. 	11,2	 mrd. kroner.

72	 Total blåreseptrefusjon i 2019 er 11,6 mrd. kroner inkl. virkestoff som overføres til de regionale helseforetakene ila.
2020	-	2021, men disse virkestof	fene er ekskl. i prognoseberegningene og i fremstillingen av historiske tall i dette kapit-
let.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	145

–	 	Hensyntas i tillegg overgang til trinnpri	s for ikke	-	biologiske legemidler med patent, reduse-
res anslått omsetning til 10,0 mrd. kroner (3 mrd. lavere enn om kun 2019	-	nivå legges til
grunn) og refusjonsbeløpet til 8,7 mrd. kroner målt i 2019	-	kroner.
–	 	Dersom virkestoffene besluttet overført til de 	regionale helseforetakene i løpet av 2020	–
2021 likevel forble i blåreseptordningen, øker anslått omsetning i 2030 med 0,5 mrd. kro-
ner.
•	 	Videreført	-	vekst	-	scenariet	 (samme veksttakt som de siste fire årene)	:
–	 	Antas forbruksvekst tilsvarende 201	5	–	2019	,	 vil volu	met øke til 	3,0	 mrd. DDD og omset-
ningen til 	19,2	 mrd. kroner målt i 2019	-	kroner. Refusjonsbeløpet utgjør ca. 87 pst., dvs. 	16,7
mrd. kroner.
–	 	Antas i tillegg prisutvikling tilsvarende 2015	–	2019 (ekskludert inflasjon og effekt av krones-
vekkelse), øker anslåt	t omsetning til 19,7 mrd. kroner og refusjonsbeløpet til 17,1 mrd. kro-
ner målt i 2019	-	kroner. Dvs. en økning på 80 pst. fra 2019 til 2030.
–	 	Dersom eksempelvis 	krone	n fortsetter å svekkes,	 drar det opp anslaget ytterliger	e	.	 Tilsva-
rende svekkelse som fra 2015	–	2019 øker anslått blåreseptomsetning med 3,2 mrd. kroner.

Figur 	11	.	3	 	Ulike scenarier for fremtidig blåreseptomsetning

Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg, befolkningsframskriving og 	-	utvikling fra SSB, vektet valutakurs fra
SLV.
11.3	 	Oppsummering
I kapittel 12	–	15 vil framskrivingene benyttes i forbindelse med vurdering av tiltak for å synliggjøre
virkningen av tiltak for langsiktige statsfinanser.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	146

Vurderinger og mulige tiltak for å dempe
kostnadsutviklingen

D	EL 	2:	 	V	URDERE OG FORESLÅ NY	E ELLER ENDREDE TILT	AK

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	147

12	 	Det norske prissystemet sam-
menlignet med systemer i andre
land
I dette kapitlet gir vi en overordnet vurdering av hvordan det norske prissystemet for generika	-	 	og
patenterte 	legemidler fungerer sammenli	g	net med 	systemer i 	andre land. Vurderingene følges opp
med en mer detaljert vurdering av økt bruk av prisforhandlinger eller anbudslignende prosesser i
kapittel	13	,	 og 	en vurdering av trinnprismodellen i kapittel 	14	.	 I kapittel 	9	 gikk vi gjennom hovedtrek-
kene i pris	-	 og markedsreguleringen i Sverige og Danmark, der vi også viste til nordiske prissammen-
ligninger	 	(jf. kapittel 	9.3	).	 	Både Danmark og Sverige har et mer markedsbasert system enn Norge,
men prissammenligningene viser at det på aggregert nivå ikke er noen vesentlige prisforskjeller mel-
lom de nordiske landene.	 På et mer dekomponert nivå viser sammenligningen noe større variasjoner
på tvers av de nordiske landene. Dette kan tyde på at det kan være et gevinstpotensial på enkeltom-
råder, både innenfor generikasegmentet og for patenterte legemidler.
Det norske pris	systemet er beskrevet i kapittel 	2	. I dette kapitlet ser vi nærmere på maksimalpris-
ordningen og vurderer om denne ordningen fanger opp relevante referansepriser, og 	om det er be-
hov for endringer i denne delen av prissystemet. Vi ser også kort på hvordan håndtering av valutas-
vingninger i det norske systemet fungerer sammenlignet med andre land.
Vi konkluderer med at maksimalprisordningen fungerer og bør videreføres. M	aksimalprisordningen
vurderes som hensiktsmessig for fastsettelse av pristak på patenterte legemidler som ikke lar seg
konkurranseutsette, men ordningen bør suppleres med anbud eller forhandlinger der dette er mulig
(jf. kapittel 	13	). Ordningen med «de tre beste prisene» av referanselandene bør videreføres. Sikker-
hetsventilen med muligheter for reforhandlinger etter initiativ fra legemiddelfirmaene bør viderefø-
res. An	befalingen er i tråd med anbefalingene fra et utredningsarbeid finansiert og utgitt av EU	-
kommisjonen 	(Habl, Schneider , Németh, & Šebesta, 2018)	. Maksimalprisordningen er ikke alene
tilstrekkelig til å sikre lave priser på leg	emidler, men rammer inn de øvrige ordningene og er dermed
et viktig element i reguleringen av legemiddelområdet.
12.1	 	Prissystemer i ulike land
Legemiddelmarkedet er, som vist i kapittel 	2	, et gjennomregulert marked. Før et legemiddel tas i
bruk må det godkjennes i tråd med et internasjonalt regelverk. I denne vurderingen ligger det ikke
noen helseøkonomiske vurderinger. For at et legemiddel skal få markedsføringstillatel	se i Norge, må
den medisinske nytten ved legemidlet overstiger risikoen ved bruk	 (jf. kapittel 	2.2.2	og 	7	). Denne vur-
deringen gjøres av 	Statens legemiddelverk, i tett samarbeid med det europeiske legemiddelbyrået
European Medicines Agency (EMA), som behandler søknader om markedsføringstillatelse i	 EU.
Helseøkonomiske vurderinger og prisvurderinger gjøres først når det enkelte land skal vurdere om
legemidlet skal finansieres over ulike offentlige ordninger (jf. 	2.2	).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	148

12.1.1	 	Internasjonale referansepriser
Legemiddelforskriftens kapittel 12 angir regler for fastsettelse, kontroll og justeringer av priser på
legemidler. 	Prisen på et reseptpliktig legemiddel i Norge fastsettes 	på bakgrunn av internasjonal	e
prissammenligninger (referansepriser). Dette omtales som maksimalprisordningen i Norge, og er be-
skrevet i avsnitt 	12.2	. Bruk av internasjonale referansepriser er u	tbredt, men brukes på litt forskjel-
lige måter på tvers av ulike land. Følgende tabell gir en oversikt over bruk av referansepriser i Europa,
hvilke land de de enkelte land har valgt som referanseland, og hvordan referanselandene brukes for
å fastsette det 	aktuelle landets pris. Som det fremgår av tabellen bruker de fleste landene et gjen-
nomsnitt av prisene i et utvalg land, men det varierer hvor mange, og hvilke land som brukes som
referanseland. Det er også land som bruker laveste pris fra et utvalg refera	nseland, eller varianter av
gjennomsnitt fra et utvalg land kombinert med et prosentfratrekk/påslag.
Tabell 	12	.	1	 	Bruk av referanseprissystem i Europa

Vista Analyse basert på Figure 1: REFERENCE PRICE BASKETS AND FORMULAS FOR EEA COUNTRIES 	i 	(Maini† & Pammolli‡,
2020)
Tyskland, Danmark, Sverige og Storbritannia er de eneste landene som i dag ikke bruker referanse-
priser. Vi ha	r fått opplyst at Danmark vurderer å ta i bruk et referanseprissystem etter mønster fra
det norske systemet. Som det fremgår av tabellen over er det betydelige variasjoner på tvers av
landene med hensyn til hvilke land som brukes som referanseland, og hvor	dan prisene beregnes.
Noen land krever at legemiddelfirmaene oppgir priser for alle eller nær alle land i EU, mens andre
har en kurv med lignende land (størrelse og eller inntektsnivå) eller geografisk nærhet. Eksempelvis
ser vi at Frankrike refererer til 	Tyskland, Italias, Spania og Storbritannia, mens Estland refererer til
Ungarn, Latvia og Litauen	. Referansepriser brukes av de fleste landene som ett av flere virkemidler i
ØsterrikeBel g i aBul g a ri aSvei tsTsjekkiaTysklandDa nma rkEstlandHel l a sSpa ni aFinlandFrankrikeUngarn IrlandItaliaLitauenLatviaLuxemburgNederlandNorgePolenPortugalRoma ni aSveri g eSl oveni aSl ova ki aStorbri ta nni a
Østerrike	Gjennomsnitt
Bel g i a	Gjennomsnitt
Bul g a ri a	Gjennomsnitt av de 3 laveste
Svei ts	Gjennomsnitt
Tsjekkia	Gjennomsnitt av de fire laveste pluss 3%
Tyskland
Da nma rk
Estland	Laveste
Hel l a s	Gjennomsnitt av de 3 laveste
Spa ni a	Gjennomsnitt
Finland	Gjennomsnitt
Frankrike	Gjennomsnitt
Ungarn 	Laveste
Irland	Gjennomsnitt
Italia	Gjennomsnitt
Litauen	Gjennomsnitt minus 5%
Latvia	Laveste
Luxemburg*
Nederland	Gjennomsnitt
Norge	Gjennomsnitt av de 3 laveste
Polen	Laveste
Portugal	Gjennomsnitt
Roma ni a	Laveste
Sveri g e
Sl oveni a	Gjennomsnitt minus 5 %
Sl ova ki a	Gjennomsnitt
Storbri ta nni a

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	149

reguleringen av legemiddelområdet. Formålet med referansepriser er å sikre at prise	ne et land be-
taler for tilgang til legemidler ikke er høyere enn nødvendig og å holde kostnadene over offentlige
budsjetter nede.
12.2	 	Maksimalprisordningen
Maksimalprisordningen etablerer et pristak 	–	 en maksimalpris 	–	 på alle legemidler som markedsføres
i No	rge. Maksimalprisen fastsettes på AIP	-	nivå, og er som hovedregel lik gjennomsnittet av de tre
laveste markedsprisene (AIP) på legemidlet i referanselandene Sverige, Finland, Danmark, Tyskland,
Storbritannia, Nederland, Østerrike, Belgia og Irland (jf. 	Tabell 	12	.	1	).
Det er legemiddelfirmaene som fremlegger prisene på samme pakninger i disse landene, og det er
vektlagt i retningslinjene at det skal være de faktiske markedsprisene: 	«Legemiddelverket legge	r til
grunn den reelle markedsprisen i hvert enkelt av landene som inngår i prissammenligningen. Med
markedspris menes prisen størstedelen av markedet betaler for produktet.»
Når det kommer inn nye legemidler, vil det ofte ikke foreligge prisinformasjon f	ra referanselandene.
Da er det legemiddelfirmaet som foreslår en pris, men den fastsettes av Statens legemiddelverk etter
en skjønnsmessig vurdering. I etterfølgende prisjusteringer vil den som hovedregel baseres på refe-
ranseprisene.
Justering av maksimal	pris skjer hvert år. I september lages det en liste over de 250 virkestoffene med
størst omsetning. Det innhentes ny prisinformasjon fra referanselandene og ny maksimalpris bereg-
nes. Her vil valutakursendringer slå direkte inn, avhengig av hvilket referans	eland som har lavest pris.
I tillegg kan et firma når som helst ta kontakt med Statens legemiddelverk og be om en prisjustering
begrunnet i endringer på produksjons	-	 	og kostnadssiden som tilsier en slik justering. Det kan for
eksempel ha kommet nye kontro	ll	-	 og reguleringskrav som påvirker kostnadene. Det kan være behov
for å investere i nytt produksjonsanlegg eller andre eksterne hendelser som påvirker produksjons	-
og eller distribusjonskostnadene. I store selskaper kan produksjonen lokalt bli vurdert fly	ttet eller
avviklet for å effektivisere. Denne beslutningen kan påvirkes av en prisjustering, og det blir da opp til
Statens legemiddelverk om lokal produksjon er viktig eller om legemidlet har gode alternativer. Dette
er en prisjusteringsmekanisme som bru	kes og som fungerer som en sikkerhetsventil mot utilsiktede
virkninger i prissystemet.
Siste tilgjengelige prisundersøkelse fra TLV viser at prisene på patenterte legemidler er lave i Norge
sammenlignet med referanselandene (indeks med svensk «varekurv»):

Riktige legemidler til rett pri	s

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	150

Figur 	12	.	1	 	Prissammenligning på patenterte legemidler (svensk varekurv). TLVs siste pris-
undersøkelse

Kilde: TLV
Prissammenligningene mellom Norge, Sverige og Danmark i kapittel 	9.3	 	viser at Norge gjennomgå-
ende kommer godt ut, eller i alle fall ikke ligger vesentlig høyere enn land det er naturlig å sammen-
ligne seg med. Dette er også naturlig i og med vi legger referans	epriser i andre land til grunn for
maksimalprisene som settes for det norske markedet. I likhet med andre land som bruker referan-
sepriser, brukes maksimalprisordningen i Norge sammen med andre reguleringsmekanismer som
refusjonskontrakter og trinnpris.
12.3	 	Vu	rdering av maksimalprisordningen
I vurderingen av maksimalprisordningen har vi tatt utgangspunkt målene for legemiddelpolitikken
slik de er beskrevet i legemiddelmeldingen, jf. Meld. St. 28 (2014	–	2015) 	(Helse	-	 	og
omsorgsdepart	ementet, 2015)	.Der fremgår det	 	at legemidler skal ha lavest mulig pris for å sikre at
pasienter og det offentlige ikke betaler 	unødvendig	 	mye for legemidlene. 	Videre heter det at m	ålet
skal balanseres mot en sikker tilgang. Prisene må derfor ikke være	 så lave at industrien ikke ønsker å
selge i Norge, og at apotek ikke har rammevilkår til å ivareta sin oppgave.	 	Helse	-	 	og omsorgsdepar-
tementet viser til at det er definert fire legemiddelpolitiske mål som innebærer å 	sikre
•	 	god kvalitet ved behandling med	 legemidler,
•	 	legemidler skal ha lavest mulig pris,
•	 	likeverdig og rask tilgang til effektive legemidler,
•	 	og at det skal legges til rette for forskning og innovasjon.
Med utgangspunkt i disse målene har vi evaluert maksimalprisordningen basert på følgende	 kriterier:
1.	 	Maksimalprisordningen skal sikre en l	avest mulig pris på patenterte legemidler, uten å risikere
mindre tilgang 	til nye effektive	 legemidler	.
2.	 	Maksimalprisordningen må ivareta hensynet til eldre legemidler som er på slutten av prissyklu-
sen
3.	 	Mak	simalprisordningen skal utøves på en måte som gjør at Norge legger til rette for forskning
og innovasjon
90	94	96	96	99	100	100	101	103	104	106	109
0
30
60
90
120
Slovakia	Finland	Norge	Ungarn	Belgia
Snittet i EU
Italia	Sverige	Østerike	Nederland	Danmark	Tyskland

Prisindeks EU

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	151

4.	 	 Ordningen må være enkel å administrere, og også være mest mulig transparent og forutsigbar
for legemiddelindustrien.
Vurderingene som gjøres er baser	t på innspill fra interessenter, faglige innspill fra prosjektgruppen
og deres respektive 	fagmiljøer, prissammenligninger og egne analyser.
12.3.1	 	Interessenters og fagmiljøers vurderinger av maksimalprisordningen
Vi har hentet inn vurderinger og synspunkter på 	maksimalprisordningen gjennom en workshop med
fagpersoner i prosjektgruppen og deres miljøer, fagpersoner fra kontaktgruppen og Farma Norge.
Det synes å være bred enighet om at maksimalprisordningen har bidratt til å sikre at 	Norge 	er 	blant
landene med de	 laveste 	legemiddel	prisene i 	Vest	-	Europa. 	Samtidig vises det til at prisene neppe har
vært presset for lavt	. 	Det opplyses at det er svært få tilfeller der prisene har vært så lave at industrien
ikke vil levere til Norge, eller der Norge får tilgang til nye	 	effektive legemidler noe vesentlig senere
enn andre land	.
Hemmelige priser 	pekes på som en 	utfordr	ing for	 maksimalprisordningen	. Dersom det blir for stor
avstand	 mellom maksimalpris og den prisen som egentlig betales i markedet, 	svekkes effekten av
maksi	malprisordningen. 	Maksimalprisordningen vil derfor ikke være tilstrekkelig alene for å sikre
lave priser i Norge. Ordningen må suppleres med andre virkemidler.
Det pekes også på at maksimalprisen over tid kan gi for lav pris på billige og gamle legemidler	 	uten
patentbeskyttelse. Dette kan gi mangel på enkelte legemidler med lave pakningspriser fordi produk-
sjonen stanses til fordel for pakninger med høyere lønnsomhet. 	Levaksin (3 måneders pakning koster
80 NOK) 	som 	brukes av 2	00 	000 norske pasienter	, er nev	nt som eksempel	. 	Legemidlet er begrenset
byttbart fordi det er vanskelig og individuelt å finne riktig dosering	. 	Legemidlet	 	har ikke generisk
bytte og heller ikke patentbeskyttelse. 	Det vises til at m	aksimalpris	ordningen	 	har gjort at disse me-
disinene har b	litt 	svært	 	billige	,	 	og 	at dette bidrar til mangel. Dette gir igjen en risiko for avregistre-
ringer av det aktuelle legemidlet og godkjenningsfritak for alternativer med høyere kostnader. Sik-
kerhetsventilen som i dag eksisterer der det er mulig å be om en ny	 prisvurdering fremmes som viktig
for å redusere risikoen for mangelsituasjoner og avregistreringer som kan medføre økte kostnader
ved bruk av alternativer. Det er også pekt på at Norge har en del særegne terapitradisjoner som gjør
at det på enkelte område	r brukes andre legemidler i Norge enn i resten av Europa. Disse tradisjonene
kan også bidra til legemiddelmangel på enkelte områder.
Med større bruk av hemmelige priser blir maksimalprisordningen mindre krevende for industrien å
imøtekomme, men bidrar like	vel til å sette et tak for hvilke priser som kan forventes. Det vises til at
Sverige og Danmark ikke bruker eksterne referansepriser eller har en tilsvarende ordning, uten at
det gir noe vesentlig høyere priser.
12.3.2	 	Diskusjon og vurdering av alternativer
Prissammenligninger viser at Norge kommer godt ut og stort sett har moderate priser sammenlignet
med andre land. Dette tilsier at maksimalprisordningen har fungert og fungerer etter hensiktsikten.
Utfordringen med økt bruk av hemmelige priser bør møtes med	 	andre tiltak. Effekten av maksimal-
prisordningen vil svekkes når færre priser er offentlig tilgjengelige, men dette er i seg selv ikke et
tilstrekkelig argument til å forkaste ordningen. Det kan også være en utfordring at flere land velger
å bruke Norge i 	sin referansekurv. Dette kan føre til at industrien vil være mer varsomme med å
inngå gode prisavtaler med Norge for å unngå spillovereffekter til andre land.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	152

Vi har ikke fått innspill som tyder på at nye legemidler lanseres sent i Norge som følge av maks	imal-
prisordningen. Hvordan referanseprising kan påvirke lansering av nye medisiner i et land er blant
annet studert i 	Maini & Pammoll	 (2020)	. De finner at bruk av referansepriser for lavinntektsland som
bruker andre lavi	nntektsland som referanse, forsinker lansering av nye legemidler med opp mot ett
år. Dette gjelder ikke for Norge, som heller ikke har typiske lavinntektsland i referansekurven. Risi-
koen for senere tilgang til effektive legemidler tilsier at det neppe vil 	være hensiktsmessig for Norge
å benytte lavinntektsland i referansekurven. Med utgangspunkt i kriteriene for vurderingen der både
hensynet til pris, tilgang til legemidler og bidrag til innovasjon skal ivaretas, vurderer vi ordningen
med dagens ni referans	enland, der pris settes med utgangspunkt i gjennomsnitt av de tre laveste
landene, er hensiktsmessige.
Dagens ordning med årlige prisjusteringer der valutaendringer slår direkte inn på prisen vurderes
også som hensiktsmessig. Vi ser ingen argumenter for å	 justere denne ordningen. Det er stilt spørs-
mål ved hensiktsmessigheten av maksimalprisordningen på eldre legemidler når maksimalpris nær-
mer seg eller blir lik trinnpris. Dette gjelder i dag for om lag 13 pst. av trinnprissegmentet. Maksimal-
pris lik trinnp	ris er i første rekke et problem for apotekene som mister forhandlingsmakt, siden det
kan bli vanskeligere å sikre volum ved at pasienter bytter til generikaalternativene. For kostnadene
over blåreseptordningen spiller dette ikke noen rolle. Det dyreste bl	ir like billig som det billigste, og
det er det billigste som skal dekkes over blåreseptordningen. For generikaprodusenter vil det kunne
bli vanskeligere å få innpass i det norske markedet når maksimalprisen presses lavt. Dette kan gi
færre leverandører i 	Norge og potensielt også øke risikoen for mangel. De empiriske analysene av
mangel (jf. kapittel 	10	), støtter ikke en hypotese om at dette er en vesentlig utfordring.
Vi har vurdert justeringer i maksimalprisordningen, herunder en justering der referanseprisen kuttes
med en gitt prosentandel for å reflektere hemmelige rabatter i referanselandene. Dette kan vurderes
som et alternativ til forhandlinger på enkeltlegemidl	er. Et automatisk kutt innebærer lavere transak-
sjonskostnader enn forhandlinger, men risikere å ramme tilfeldig med hensyn til risiko for forsinket
tilgang til nye og effektive legemidler. Vi anbefaler derfor ikke denne type justeringer.
Derimot ser vi et	 mulig gevinstpotensial ved at det i større grad enn i dag skilles mellom maksimalpris
og refusjonspris. Refusjonspris påvirkes av terapeutisk verdi, 	QALY.	,	 	dvs. basert på informasjon som
fremskaffes if	b.	 dagens metodevurderinger	.
Av mindre forbedringsfor	slag kan det vurderes om det er mulig og hensiktsmessig å kontakte andre
land for prisinformasjon etter anbud eller prisforhandlinger er gjennomført. Retningslinjene for mak-
simalprisordningen sier at man skal ta utgangspunkt i prisen størstedelen av marked	et betaler, men
der det er hemmelig priser eller det gjennomføres prisforhandlinger er det ikke opplagt at det er
denne prisen som til enhver tid oppgis. På den andre siden ser vi at dette kan være krevende, og at
det kanskje heller ikke er mulig å få inns	yn i prisene selv ved direkte henvendelse til aktuelle land.
Selv om vi anbefaler videreføring av dagens maksimalprisordning betyr ikke det at prisene ikke kan
reduseres under enn dette på noen områder. Det er finnes andre former for prisregulering enn in-
t	ernasjonal referanseprising, men vår vurdering er disse bør betraktes som komplementære til mak-
simalprisreguleringen. I land uten internasjonal referanseprising (bl.a. Storbritannia, Sverige og Dan-
mark) er det særlig kost	-	nytte vurderinger knyttet til oppt	ak av legemidler i det offentlig finansierte
behandlingstilbudet som begrenser prisene oppad. Formelt sett står industrien friere når de fastset-
ter sine priser, uten å bli bundet opp av en referansepris, men i praksis begrenses markedsmakten
av myndigheten	es betalingsvilje for helseeffekt (QALY).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	153

På mange måter har det mange fellestrekk med våre metodevurderinger, ikke knyttes direkte til
prisfastsettelse, men til beslutninger om refusjon over blåreseptordningen. Som vi beskriver nær-
mere i neste kapittel, 	kan slike mekanismer utvikles i flere retninger, som anbud, forhandlinger og
terapeutisk referanseprising. Slike tiltak kan få prisene ned under maksimalprisene (basert på inter-
nasjonal referanseprising), men siden potensielt som ligger i disse tiltakene v	il variere mellom ulike
legemiddelområder, bør dagens maksimalprisordning videreføres 	–	 	som en minimumsikring mot
høye legemiddelpriser.

Riktige legemid	ler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	154

13	 	Prisforhandlinger og anbud
Som en del av mandatet skal vi vurdere om det kan være hensiktsmessig med bruk av prisforha	nd-
linger og anbudslignende prosesser, i tillegg til maksimalprisfastsettelse for patenterte legemidler.
Anbud innebærer at myndighetene skaper en konkurranse 	om	 	markedet, gjennom en sentralisert
anskaffelsesmetode for valg av leverandør. Dette er en langt 	mer styrt konkurranseform enn den
mer desentraliserte konkurransen 	i 	markedet, der leverandører konkurrerer side om side for å få
avtaler med en rekke aktører på kjøpersiden. Konkurransen som grossistene kan utløse mellom le-
verandørene av generiske legemid	ler innenfor trinnprisordningen, er i langt større grad en desen-
tralisert konkurranse 	i 	markedet. Skillet mellom de to konkurranseformene er imidlertid ikke alltid
like skarpt. Vi har tre store grossister i Norge, som på grunn av ordningen med generisk byt	te har
sterk kjøpermakt overfor generikaleverandørene. Denne kjøpermakten utnyttes til å utløse konkur-
ranse om tilgang til kjedenes apotekhyller.
I dette kapitlet vurderer vi om anbud er et egnet virkemiddel for å redusere prisene på utvalgte
legemidler i	nnenfor blåreseptordningen. Siden vi anbefaler videreføring av trinnprisordningen for
legemidler med generisk konkurranse, blir anbud vurdert som et supplerende virkemiddel rettet mot
legemidler som fremdeles har dokumentbeskyttelse. Anbud er ikke det enes	te tiltaket som kan ret-
tes mot denne gruppen av legemidler. Prisforhandlinger kan gjennomføres med leverandører for å
få prisen ned under det vedtatte maksimalprisnivået.
Vi redegjør for hvordan prisforhandlinger og anbud kan gjennomføres rent praktisk, h	vilke fordeler
og ulemper det måtte medføre, og avslutter med å vurdere gevinstpotensialet.
I forkant av områdegjennomgangen har Legemiddelverket gjennomført en vurdering av muligheten
for anbud på legemidler finansiert av folketrygden. Denne ble bestilt a	v Helse	-	 	og omsorgsdeparte-
mentet 23. september 2019. Legemiddelverket etablerte en tverretatlig arbeidsgruppe med repre-
sentanter fra Helsedirektoratet og Sykehusinnkjøp for å svare ut oppdraget. Et notat ble levert til
departementet 7. juli 2020, og vi har	 	støttet vårt arbeid på de vurderingene som ble gjort i dette
notatet. Vi har også hatt nytte av erfaringer som Sykehusinnkjøp, tidligere Legemiddelinnkjøpssam-
arbeidet (LIS), har gjort seg gjennom deres mangeårige arbeid med anbud på legemidler. Som en del
av områdegjennomgangen har vi i tillegg gjennomført en workshop med fageksperter på temaet
anbud	-	 og anbudslignende prosesser, hentet inn vurderinger og synspunkter fra berørte interessen-
ter og fått nyttige innspill og vurderinger gjennom diskusjoner unde	rveis med prosjektgruppen.
Gjennomgangen viser at prisforhandlinger og anbudslignende prosesser kan gi betydelige budsjett-
besparelser. Vi anbefaler at anbud tas i bruk for undergrupper av legemidler med dokumentbe-
skyttelse som blir vurdert til å være tera	peutisk likeverdige.
73
 Dette vil kunne gi årlige budsjettbespa-
relser i størrelsesorden 300	–	600 mill. kroner etter at et anbudsregime er implementert. I tillegg an-
befaler vi en videreføring og styrking av dagens praksis med prisforhandlinger og refusjonskontrakter
for legemidler	 	med dokumentbeskyttelse der det ikke er likeverdige konkurrenter. Anbud	-	 	og pris-
forhandlinger må ses i sammenheng med den øvrige virkemiddelbruken der maksimalprisordningen
videreføres, og det gjøres enkelte justeringer i trinnprisordningen (jf. kapittel 	14	). En full gevinstrea-
lisering krever at flere betingelser er oppfylt, og avhenger bl.a. av organisatoriske forhold og at le-
gene i stor grad følger opp at anbudsleg	emiddelet velges. I sluttkapitlet viser vi hvordan de ulike
virkemidlene henger sammen og sentrale forhold av betydning for den samlede gevinstrealiseringen.

73	 Med terapeutisk likeverdige legemidler menes legemidler som er vurdert til å være medisinsk	-	faglig likeverdige, slik at
de kan erstatte hverandre som behandlingsalternativer for en pasient med den aktuelle diagnosen.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	155

13.1	 	Modeller for prisforhandling og anbud
I mandatet fremheves det at det er bruk av prisforhandlinger	 og anbudslignende prosesser som skal
vurderes. Prisforhandlinger og anbud er to ulike tilnærminger, der prisforhandlinger i hovedsak er
en dialog én	-	til	-	én mellom leverandør og kjøper av legemidler, og anbudsprosesser er strukturerte
konkurranser åpne for	 	flere leverandører. Vi redegjør også kort for en alternativ konkurranseform
som omtales som terapeutisk referanseprising. Her går vi kortfattet gjennom prinsipielle forskjeller
mellom de tre modellene.
13.1.1	 	Prisforhandling
Prisforhandlinger er allerede tatt 	i bruk i blåreseptordningen, der det etter forhandlinger har blitt
inngått såkalte refusjonskontrakter for enkelte nye legemidler. I disse refusjonskontraktene er den
endelige prisen staten betaler for legemidlene konfidensiell. Vi har fått innsyn i et utv	alg av disse
refusjonskontraktene, og disse viser at vesentlige rabatter har blitt oppnådd. Det må bemerkes at
utgangspunktet, maksimalprisen før rabatt, er såpass høy sammenlignet med effekten legemidlet gir,
at prioriteringskriteriene ikke ville vært opp	fylt	 	uten rabatt.	 	Dette styrker statens forhandlingsposi-
sjon, slik at avtaleprisen kan presses ned til terskelen for å oppnå kostnadseffektivitet og tilfredsstille
prioriteringskriteriene, og i noen tilfeller enda lavere, for eksempel dersom det bidrar til	 at legemid-
let kommer inn under fullmaktsgrensen til Statens legemiddelverk. Dette er åpenbart fordelaktig, da
det isolert sett gir befolkningen tilgang til flere legemidler og behandlingsalternativer under blåre-
septordningen. Samtidig kan helsemyndigheten	e stille krav til leverandøren som kontraktsfestes, ek-
sempelvis at leverandøren aktivt skal bidra til å sikre at rekvirering av legemidlene skjer i henhold til
kriteriene fastsatt av Legemiddelverket.
Statens forhandlingsstyrke er avhengig av at det finnes	 	behandlingsalternativer som vurderes som
tilstrekkelig likeverdige. Konkurranse, om enn i en mer implisitt form, kan derfor sies å ligge til grunn
også for gode forhandlingsløsninger. Uten tilfredsstillende behandlingsalternativer blir kostnadene
ved forh	andlingsbrudd for staten høye, og det skyver forhandlingsresultatet mot den kritiske gren-
sen som akkurat sikrer kostnadseffektivitet 	(Dalen, Med forhandlingsmakt skal legemiddelprisen
fastsettes, 2020)	.
Vår vurdering er at det	 sentrale elementet for å redusere prisene i slike forhandlinger er muligheten
for at Legemiddelverket sier nei til at legemiddelet får offentlig finansiering. Dette er et troverdig
utfall sett fra leverandørens ståsted, da negative vedtak om refusjon fore	kommer med jevne mel-
lomrom. Et viktig særtrekk ved prisforhandlinger er derimot at det både er mulig og vanlig med flere
runder med pristilbud, så et negativt vedtak vil ikke være endelig. Dersom et pristilbud blir avslått	,
vil det være mulig for legemidde	lleverandøren å komme tilbake med et lavere pristilbud. En mulig
konsekvens av dette er at man oppnår enighet på et prisnivå der helsemyndighetenes krav akkurat
blir innfridd, men leverandøren kunne potensielt strukket seg enda lengre. Det er ikke ønskelig	 	fra
leverandørens side å ha for mange runder, da det medfører en økt saksbehandlingstid, men vi mener
det er sannsynlig at leverandørene holder tilbake og sjelden vil tilby den internt fastsatte minimums-
prisen hos leverandøren; «floor price». Hvis behandl	ingsalternativene er få, er det grunn til å tro at
partene kommer til enighet på en relativt høy pris, med den konsekvens at leverandøren sikrer seg
en stor andel av det samfunnsøkonomiske overskuddet.
Det er ikke inngått mange refusjonskontrakter hittil,	 	så vidt 	oss	 	bekjent gjelder det tre legemidler
med fellesbetegnelsen CGRP	-	hemmere (migrenemidler) og to kolesterolsenkende legemidler. Disse
kontraktene er forholdsvis nylig inngått, så det er begrenset med omsetningsdata å analysere. Basert

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	156

på et delvis 	innsyn i rabattene som er avtalt, vurderer vi det likevel dithen at refusjonskontraktene
fungerer etter hensikten. Det må understrekes at disse rabattene er oppnådd innenfor to grupper
legemidler der det finnes likeverdige konkurrenter, og dette har med al	l sannsynlighet påvirket vil-
ligheten til å gi rabatter. I tillegg utelukker vi ikke at forhandlingene er påvirket av mulighetene for å
senke budsjettkonsekvensen under fullmaktsgrensen på 100 mill. kroner, og dermed lette prosessen
for å få offentlig finan	siering.
13.1.2	 	Terapeutisk referanseprising og konkurranse
En annen konkurranseform er såkalt terapeutisk referanseprising. I korthet går ordningen ut på at
legemiddelfirmaene rapporterer inn den prisen de vil selge legemidlet til, og at myndighetene refun-
derer 	det billigste (eller et gjennomsnitt av de billigste). Legene kan fremdeles rekvirere legemidler
som har høyere pris, men det utløser en økt egenandel for pasienten på nivå med prisdifferansen.
Ideen er at dette skal gi økt bruk av det billigste 	legemidlet	 	(eller 	legemidlene	 	med lavest pris),	 	og
gjennom 	dette	 også gi prisnedgang som følge av konkurransen om markedsandeler.
Alle legemidler som regnes som terapeutisk likeverdige plasseres i samme 	terapeutiske 	byttegruppe	,
og gjennom det kreves de samme vurde	ringene av substituerbarhet som i anbudsløsningene vi be-
skriver i mer detalj nedenfor. Ifølge en tverretatlig arbeidsgruppe 	i regi av 	Helse	-	 	og omsorgsdepar-
tementet har tidligere vurderinger av denne ordningen blitt vurdert å være	 administrativt krevende
s	ammenlignet med en ordning med foretrukket legemiddel	 	(uten konkurranse)	.	 	I arbeidsgruppens
rapport henvises det til legemiddelmeldingen fra 2005 (	St.meld. nr. 18 (2004	–	2005)	), der det ble
trukket frem utfordringene med 	å definere hvilke doser som er likev	erdige og prisberegninger in-
nenfor en medisinsk gruppe, samt at internasjonale erfaringer viste at terapeutiske referansepris-
systemer kan være kontroversie	lle og vanskelig å gjennomføre.
Med de erfaringene som er høstet med terapeutisk konkurranse i helsef	oretakene siden den tid,
f	re	mstår	 dette 	som	 mindre krevende i dag, i hvert fall på utvalgte områder. Vi stiller 	oss	 derimot mer
tvilende til ordningens evne til å utløse priskonkurranse. Referanseprising krever full åpenhet om
prisene. 	Legemiddelfirmaene 	s	om kommer inn med patenterte legemidler 	vil neppe	 	utfordre hver-
andre på pris dersom disse publiseres. De fleste land praktiserer internasjonal referanseprising	 	(jf.
kapittel 	12	),	 	og Norge inngår i flere andre lands referansebase. For legemiddelfirmaene	 	er	 	det der-
med stor «spredningsfare» knyttet til lav pris i Norge. Økende bruk av hemmelige rabatter bekrefter
at dette en er reell problemstilling.
Canada har lenge praktisert 	terapeutisk bytte gjennom ordningen 	«	Reference Drug Program	»
(RDP) der 	apotekene	 kan bytte legemidler som er terapeutisk likeverdige. 	Analyser av disse erfa-
ringene viser at hovedeffekten av ordningen er at pasientene bytter over	 til de rimeligste alternati-
vene, men uten at det utløser konkurranse og prisnedgang 	(Schneeweiss, Dormuth, Grootendorst,
Soumerai, & Maclure, 2004)	.
13.1.3	 	Anbud
Anbud innebærer at leverandørene gir bindende pristilbud for salg av le	gemidler innenfor blåresept-
ordningen. I anbudskonkurranser generelt er ofte pris det viktigste kriteriet som valg av leverandør
baseres på, men avhengig av leverandørens produkt eller tjeneste, kan også andre forhold vektleg-
ges. Slike forhold kan være komp	etanse, forsyningsevne og miljøbelastning, og omtales ofte som
«kvalitet» i en anskaffelsesrettslig sammenheng. Leverandøren som tilbyr den laveste prisen (eller
den beste kombinasjonen av pris og kvalitet), vinner kontrakten. Hva det betyr å vinne kontrak	ten i

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	157

denne konkrete anvendelsen av anbud, dvs. forsyning av legemidler på blåreseptordningen, vil stå
sentralt og har stor innvirkning på hvilke gevinster anbudene kan forventes å realisere. Dette disku-
teres mer omgående senere i dette kapitlet.
Vi har ik	ke vurdert om anbud innenfor blåreseptordningen er å anse som en offentlig anskaffelse
som faller inn under 	anskaffelsesloven med tilhørende forskrifter	. Hvorvidt det er tilfellet, vil påvirke
hvilke frihetsgrader statens «innkjøper» har med hensyn til gje	nnomføring av konkurransen og kan-
skje også den administrative ressursbruken ordningen utløser. Vi anser det imidlertid ikke som av-
gjørende for hvilke gevinster anbud kan bidra til å realisere i blåreseptordningen. Den tverretatlige
arbeidsgruppen identifis	erte flere juridiske problemstillinger som må avklares 	(Helse	-	 	og
omsorgsdepartementet, 2020)	.
Når anbudskonkurranser gjennomføres, vil det være åpent for alle kvalifiserte tilbydere å komme
med et pristilbud på de legemidlen	e som etterspørres. Både kjøper og leverandør gjør sine analyser
på forventet omfang av kontrakten som det konkurreres om, og utfallet av konkurransen er i de
fleste tilfeller binært 	–	 enten vinner leverandøren kontrakten eller den taper.
74
 I slike anbudsko	nkur-
ranser er pristilbudene bindende. En gitt leverandør som ønsker å vinne
75
, må tilby en bedre pris enn
konkurrentene, uten å vite hva konkurrentene tilbyr. Dersom leverandørene forventer at konkurran-
sen om kontraktene er sterk, vil dette i teorien presse	 tilbudsprisene ned mot det som gir kostnads-
dekning.
Anbud kan gi store besparelser i form av prisreduksjoner, og har etter hvert blitt et sentralt virke-
middel for 	å oppnå besparelser	 	i offentlig sektor. Anbud stiller imidlertid egne	 	krav 	til organisering
og gjennomføring 	av en 	konkurranse. Svak implementering kan gi lavere priseffekter av konkurran-
sen, men også bidra til dårlig kvalitet på det som anskaffes. 	E	t eksempe	l kunne for eksempel være
leverandører som i stor grad kan påvirke forsyningssikkerhet g	jennom valg av underleverandører og
produksjonssted. Hvis pris er det eneste kriterium i konkurransen, risikerer innkjøper å få en leve-
randør med lave kostnader, men med ustabil forsyning

. En god utforming av anbudet krever et godt
konkurransegrunnlag, so	m spesifiserer hva 	som 	skal leveres, hvilke krav som stilles til leveransen og
hvordan anbudsvinnere skal belønnes. Anbud	 som konkurranseform, og slik den er regulert innenfor
anskaffelsesloven og anskaffelsesforskriften,	 rommer en rekke konkurranseformer 	med ulik bruk av
forhandlinger og bruk av 	tildelings	kriterier.
Innledn	ingsvis kan vi skille mellom to	 	anbudsvarianter innenfor legemiddelområdet, for på den må-
ten å vise det potensielle spennet i bruken av anbud 	–	 fra det mest til det minst krevende.
Anbud	 	om b	ehandlings	-	 	og tjenesteutvikling
Dette er en ambisiøs anbudsform som per i dag ikke anvendes innenfor helseområdet. Utgangspunk-
tet for denne konkurranseformen er at «innkjøper» har en veldefinert pasientgruppe som skal gis et
godt og kostnadseffektivt behandlingsopplegg. Behandlingen kan 	inkludere både medikamentell og
ikke	-	medikamentell behandling. Det kunne for eksempel være Alzheimer	-	pasienter, pasienter med
angst og depresjon eller overvekt. Kommuner og fastleger kan ha store utfordringer med å vurdere
hva som er realistiske og gode be	handlingsopplegg og hva disse koster. Konkurransen kan her utfor-
mes for å utløse forslag til behandlingsopplegg, hvilke legemidler som inngår i behandlingen og kri-
terier for bruk av disse, og annen oppfølging og behandling. Dette er selvsagt krevende konku	rranser

74	 Som det vil fremgå av våre anbefa	linger nedenfor vil ikke hele markedsvolumet gå til en leverandør. Det vil normalt
inngås avtale med flere leverandører, men der «vinneren» rangeres øverst og får status som det foretrukne legemidlet.
75	 Eller bli rangert som nummer 1 dersom det inngås 	kontrakt med flere leverandører.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	158

både for innkjøper og aktuelle tilbydere, men tjener som en illustrasjon på at anbudskonkurranser
også kan brukes uten at innkjøper nøyaktig vet hva som er den beste tjenesten eller produktet å gå
til anskaffelse av. I noen tilfeller vil selve anbu	dskurransen etablere kunnskap om det som ender opp
som selv anskaffelsen.
Anbud med t	erapeutisk	e	 	alternativer
Her beslutter innkjøpsorganet med ressurser fra medisinskfaglig bistand hvilke legemidler som po-
tensielt kan inngå i et behandlingsopplegg, for d	eretter å etablere en konkurranse mellom de aktu-
elle legemiddelfirmaene om å få status som «førstevalget», eller det foretrukne legemidlet. Avhengig
av hvilke legemidler som er identifisert som likeverdige, kan konkurransekriteriene vekte inn andre
forhold	 	enn pris. Slike «kvalitets»	-	kriterier kan være legemidlets administrasjonsform, nødvendige
kostnader ved oppfølging og kontroll, bivirkninger/risiko, behandlingseffekt, miljøindikatorer knyttet
til produksjon og distribusjon, samt leveringsdyktighet.
Innk	jøper må gjøre en vurdering i forkant av hvilke andre kriterier enn pris som er viktig nok til å ta
med som vektede vurderingskriterier i konkurransen. Her er det en avveining for innkjøper. Ved kun
å velge pris, blir konkurransen skjerpet og firmaene får 	ikke priset inn eventuelle fordelaktige sider
ved legemidlet. Nedsiden ved dette er at innkjøper risikerer å velge bort legemidlet med best «kva-
litet», selv om verdien av denne kvaliteten mer enn oppveier prisforskjellene. Jo flere kriterier, desto
mer dif	ferensierte blir konkurrentene (potensielt sett). Økt differensiering bidrar i sin tur til å svekke
priskonkurransen. Svekket priskonkurranse som følge av reelle forskjeller mellom legemidlene, er
ikke et problem dersom innkjøper er sikker på sin egen verd	setting av disse aspektene ved legemid-
lene. I praksis er det imidlertid vanskelig å velge vekter som faktisk speiler den underliggende verdien
av kvalitet. Da risikerer innkjøper å svekke konkurransen uten nødvendigvis å få riktige markedspriser
på kvalite	t.
Anbud med g	enerisk	e	 	substitutter
Her avgrenses konkurransen til generisk byttbare legemidler. Dette er den minst krevende anbuds-
anvendelsen, der kun tilbydere av et standardisert produkt kvalifiserer til å delta. Priskonkurransen
vil her ofte være så ef	fektiv at anbud, som er en konkurranse 	om	 	markedet, erstattes med konkur-
ranseformer som mer bærer preg av konkurranse 	i markedet (se avsnitt 	13.3	 for en nærmere beskr	i-
velse). Som vi har sett, er det gjort både i Danmark og Sverige. Det er også tilfellet i Norge med
trinnprismodellen, men her er det konkurranse i produsentmarkedet, og ikke i samme grad i slutt-
brukermarkedet som i våre to naboland. På grunn av tredjepart	sfinansieringen, vil konkurranse 	i
markedet måtte støttes opp av regulatoriske tiltak, som ordningen med periodens vare i Sverige og
A	-	produkt i Danmark. Ordningene med A	-	produkt og periodens vare kan sees på som en simulering
av en prisfølsom etterspørsel	sside.
13.1.4	 	Anbud og belønning av legemiddelinnovasjon
Legemidler som får patentbeskyttelse og markedsføringstillatelse har ofte bak seg mange år med
forskning og utvikling, og mange av utviklingsforsøkene feiler før de kommer så langt som de store
fase 3	-	stud	iene og endelig godkjenning. En omfattende analyse av kliniske studier viser at 13,8 pst.
av legemidlene som kommer frem til kliniske studier når frem til endelig godkjenning. Dersom kreft-
legemidler, som har vesentlig lavere suksessrate, holdes utenfor, li	gger gjennomsnittet på 20,9 pst.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	812	6	-	504	-	2	2021/01	 	159

(Wong, Siah, & Lo, 2019)	. Risikoen er derfor stor for at utviklingskostnader ikke vil kaste av seg og
må nedskrives.
For å tiltrekke seg kapital må disse selskapene kunne oppnå høy inntjening i pat	enttiden dersom de
lykkes. Spørsmålet er da om anbud med terapeutisk likeverdige legemidler, som ofte vil inkludere
legemidler som fremdeles har patentbeskyttelse, er uansvarlig utøvelse av kjøpermakt, som under-
graver innovasjonsinsentivene og lar oss innt	a en gratispassasjerrolle? Vi mener dette er forenkling.
Patenter er ikke ment å være en ensbetydende med god inntjening og høye priser. Patentet er et
uttrykk for at legemidlet representerer en ny oppfinnelse som skiller seg tilstrekkelig fra tidligere
be	handlingsløsninger, men det ligger ingen krav til at det som vurderes å være tilstrekkelig nyska-
pende også skal være bedre. Samfunnet er tjent med å belønne innovative legemidler som gir en
forbedring av behandlingen sammenlignet med eksisterende behandlin	g. Forutsetningen for å etab-
lere anbud, er at det vurderes å være flere likeverdige (og patenterte) legemidler tilgjengelig. Det
betyr at det enkelte legemidlet i denne gruppen ikke i seg selv tilfører behandlingstilbudet noe ve-
sentlig nytt og bedre. Da er	 det heller ikke ønskelig å belønne slike innovasjoner med høye marginer.
Firmaer som lykkes med å utvikle legemidler som vurderes å ha noen særegne egenskaper som gjør
at de blir stående alene, uten andre legemidler som kan anses å være terapeutisk like	verdige, beløn-
nes med sterk forhandlingsmakt og fravær av anbudskonkurranser.
Utvikling av nye legemidler tar i de fleste tilfeller form av mer inkrementelle forbedringer av eksiste-
rende behandlinger. I slike situasjoner er det såkalte negative eksternalit	eter av forskningsinnsatsen
til et enkelt legemiddelfirma, som isolert sett trekker i retning av at for mange selskaper investerer i
nyutvikling. Hvis et selskap lykkes med en forbedring og kommer ut i markedet med et nytt legemid-
del som dermed overtar en 	stor del av pasientvolumet, vil det få en god inntjening som har sitt ne-
gative motstykke i tilsvarende inntjeningsfall hos produsenten med forrige «generasjons» legemid-
del. Det er denne formen for «profit shifting» som utgjør den negative eksternaliteten s	om utviklere
av potensielle nye legemidler tar hensyn til i sine kalkyler. Når nye legemidler med relativt små for-
bedringer kan lykkes i å kapre lønnsomme markedsandeler, skyldes det i stor grad dette fenomenet.
Anbudskonkurranser som tvinger disse til å k	onkurrere på pris dersom de kommer inn med tilstrek-
kelig små forbedringer, bremser «profit shifting» som forretningsmodell. Det blir desto mer lønn-
somt å satse på utvikling av legemidler med større forbedringer. Etter våre vurderinger bryter derfor
ikke an	bud med prinsippet om å belønne innovasjon og respektere patentbeskyttelsen av legemid-
ler. Tvert imot bidrar det til bedre verdsetting av legemiddelfirmaenes innovasjoner.
76

Det er heller ikke slik at anbudskonkurransen automatisk vil presse prisene helt ne	d til marginalkost-
nadene. På noen området kan prisfallet blir stort, mens det på andre området blir en mindre pris-
nedgang. Graden av likeverdighet påvirker hvor stort prisfallet blir. Pasienter kan reagere forskjellig
på ulike legemidler, og i slike situas	joner er mangfold av terapeutiske alternativer verdifullt. Anbud
utelukker ikke slike individuelle tilpasninger, men det er isolert sett en effekt som vil redusere pris-
nedgangen siden leverandørene opplever positiv etterspørsel selv om de ikke har den lave	ste prisen.
Det betyr også at leverandører som satser på såkalte «follow	-	on» legemidler, som ligger relativt tett
opptil eksisterende behandling, kan ha gode markedsutsikter også i anbudsregime, men det av-
henger helt av hvilken ekstraverdi det nye legemid	let gir pasientene. Er den stor, vil kanskje medi-
sinskfaglig ekspertise konkludere med at det ikke er tilstrekkelig likeverdig (dvs. det er langt bedre)

76	 Ugyldig kilde er angitt.	 gir en 	grundigere analyse av sammenhengen mel	lom konkurranse, innovasjonsinsentiver og
samfunnsøkonomisk effektivitet.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	160

sammenlignet med de som allerede er på plass. I så fall kan legemidlet bli vurdert for forhåndsgod-
kjent	 	refusjon uten å måtte inngå i anbudsgruppe (gitt at det har en pris som forsvarer kvalitetsfor-
bedringen og prioriteringskriteriene).
I Legemiddelmeldingen 	(Helse	-	 	og omsorgsdepartementet, 2015)	 	føyde regjeringen til 	et nytt mål
for legemiddelpolitikken knyttet til forskning og innovasjon. Her ble det etablert en målsetting om å
gi flere pasienter mulighet til å delta i utprøvende behandling og øke antall kliniske studier innen
ulike behandlingsmetoder. Anbud som utløs	er konkurranse mellom terapeutisk likeverdige legemid-
ler, kommer ikke i konflikt med slike legemiddelpolitiske målsettinger. Innovative legemidler er av-
hengig av internasjonale markeder for å gi tilfredsstillende avkastning til investorene som finansierer
utviklingen. De norske legemiddelprisene vil ha liten innvirkning på denne avkastningen. Selv om det
kan argumenteres for at Norge har et medansvar for å finansiere forskning og utvikling av nye lege-
midler, vil det å avstå fra terapeutisk konkurranse være 	en lite treffsikker måte å ta et slikt medansvar
på. Som nevnt tidligere i denne rapporten er legemiddelindustrien svært global i sin markedsekspo-
nering, med USA som det desidert viktigste enkeltstående markedet, både i volum og prisnivå.
Skal flere norske	 pasienter få tilgang til utprøvende behandling og antall kliniske studier i Norge øke,
kreves det målrettede tiltak rettet mot rammebetingelsene for slike aktiviteter i Norge.
13.2	 	Legemidler som kan være gjenstand for prisforhandling og anbud
Det er	 	flere mekanismer og virkemidler som påvirker prisene på legemidler, og eventuell bruk av
prisforhandling og anbud må kunne utføres i parallell og innenfor rammene av de øvrige mekanis-
mene. Hvilken status et enkelt legemiddel har, samt konkurransesituasjon	en, vil sette føringer for
muligheten til å gjennomføre prisforhandlinger og anbud. Tabellen nedenfor oppsummerer disse
mekanismene og vårt forslag til endring.
Tabell 	13	.	1	 	Mekanismer og virkemidler som 	påvirker pris i dagens ordning og forslag til end-
ring

Legemidler med dokumentbeskyttelse, uten likeverdige konkurrenter
Selv om refusjonskontrakter kun er inngått for et fåtall legemidler i dag, kan det i prinsippet gjen-
nomføres på alle legemidler med d	okumentbeskyttelse. Dagens refusjonskontrakter er inngått for
legemidler som potensielt kan anses som terapeutisk likeverdige, og det er sannsynlig at dette har
Dagens mekanismer	Vårt forslag	Kommentarer
Legemidler med
dokumentbeskyttelse, uten
likeverdige konkurrenter
- Maksimalpris
- Refusjonskontrakt/
prisf o rhandling
- Maksimalpris
- Refusjonskontrakt/
prisf o rhandling
Prisforhandlinger bør tas i bruk
der anbud ikke er mulig og
forventede kostnader høye
Legemidler med
dokumentbeskyttelse, med
terapeutisk likeverdige
konkurrenter
- Maksimalpris
- Refusjonskontrakt/
prisf o rhandling
- Maksimalpris
- Anbud
Vår vurdering er at anbud kan gi
ytterligere besparelser
Legemidler uten
dokumentbeskyttelse, uten
konkurrenter
- Maksimalpris	- Maksimalpris
Generelt lavere kostnader, men
kan benytte prisforhandling ved
unntak
Legemidler uten
dokumentbeskyttelse, med
biotilsvarende konkurrenter
- Maksimalpris	- Maksimalpris
- Trinnpris (justert modell)
Innføring av trinnpris på
biotilsvarende er i tråd med SLVs
planer og forslag til lovendring
Legemidler uten
dokumentbeskyttelse, med
generisk konkurranse
- Maksimalpris
- Trinnpris
- Maksimalpris
- Trinnpris (justert modell)
Se eget kapittel om forslag til
justering av trinnprismodell

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	161

gjort det mulig å oppnå større rabatter (jf. avsnitt 	13.1.1	). Vi anbefaler at bruken av prisforhandlinger
videreføres, og tas i bruk når nye legemidler med patentbeskyttelse søker offentlig finansiering. Det
bør være en viss terskel for budsjettkonsekvens av d	et nye legemidlet for at prisforhandlinger vil gi
større gevinster enn kostnader for gjennomføring, men vi har ikke tilstrekkelig innsikt i kostnadsbil-
det ved forhandlinger til å anbefale en konkret terskel. For selve gjennomføringen av prisforhand-
linger h	ar vi ikke avdekket konkrete forbedringsområder, og mener disse kan gjøres etter dagens
praksis. Prisforhandling og refusjonskontrakter vil ikke bli drøftet videre i dette kapitlet.
For den undergruppen av legemidler med dokumentbeskyttelse som blir vurder	t til å være terapeu-
tisk likeverdige, 	anbefaler vi 	at det gjennomføres anbudskonkurranser. Dette drøftes videre i kapitlet.
Legemidler uten dokumentbeskyttelse, uten konkurrenter
For legemidler uten dokumentbeskyttelse, men der ingen konkurrenter har etabl	ert seg, anbefaler
vi ingen konkrete endringer. Det vil ikke være mulig å gjennomføre anbud uten konkurrenter. Vi
forventer normalt ikke store refusjonsbeløp per legemiddel innen denne kategorien. Skulle det være
unntak der et legemiddel uten dokumentbesky	ttelse omsetter for store beløp, men ikke blir utford-
ret av konkurrenter, skal det ikke være noen hindringer mot å starte prisforhandlinger også her.
Legemidler uten dokumentbeskyttelse	,	 	med biotilsvarende konkurrenter
For legemidler uten dokumentbeskyttel	se med biotilsvarende konkurrenter anbefaler vi at disse in-
kluderes i trinnprisordningen dersom legemidlene blir vurdert som byttbare og havner på byttelisten.
Det er et pågående arbeid med å implementere dette, da Helse	-	 	og omsorgsdepartementet har fo-
resl	ått en lovendring i a	poteklovens § 6	-	6	 	slik at blant annet biologiske legemidler kan inkluderes i
bytteordningen. Dette er vår anbefaling dersom legemidlet (det original og biotilsvarende) ikke alle-
rede inngår i en gruppe med andre terapeutisk likeverdige 	legemidler.
Dersom en slik gruppe eksisterer og den egner seg for anbudskonkurranse, anbefaler vi inkludering
av biotilsvarende i den samme anbudsgruppen. Her erstattes dermed trinnprisordning for biotilsva-
rende med anbud, men merk at det kun gjelder når d	et aktuelle legemidlet inngår i en større gruppe
av terapeutisk likeverdige legemidler som kan konkurranseutsettes. Sykehusinnkjøp gjennomfører
slike anbud med biotilsvarende, der en rekke legemidler med ulike virkestoffer i konkurransen deltar
i konkurran	sen. Biotilsvarende konkurrerer dermed ikke bare mot originalversjonen av sitt eget le-
gemiddel, men også mot andre legemidler som fremdeles har dokumentbeskyttelse.
Som oftest vil legemidler i samme gruppe av terapeutisk likeverdige legemidler miste doku	mentbe-
skyttelse på ulike tidspunkter. Det vil skape en unødvendig komplisert struktur dersom virkestoffene
som får biotilsvarende tas ut av anbudene og overføres til trinnprisordningen, mens legemidler som
fremdeles er beskyttet må delta i anbud med færre 	konkurrenter.
Når først anbudene er etablert og ordningen med foretrukket legemiddel er innarbeidet, vil etter vår
vurdering den beste løsningen være å fortsette med anbud med de aktuelle virkestoffene, med og
uten biotilsvarende. I sykehusanbud kom biotil	svarende inn med langt kraftigere priskutt enn det
konkurransen mellom ulike patenterte klarte å utløse.
Ulike tidspunkter for patentutløp gjelder selvsagt ikke bare for biologiske legemidler. Vi anbefaler
imidlertid at patentutløp og generikakonkurranse h	åndteres annerledes i anbudene enn det vi her
har beskrevet for biotilsvarende. Erfaringene med generikakonkurransen er langt mer omfattende,
og trinnprisene reguleres helt ned til 10 pst. av maksimalprisene. Vi anser det som lite realistisk å

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	162

høste vesent	lige gevinster utover slike trinnpriskutt dersom generika deltar i anbudskonkurranser
uten bindinger til trinnprisene. Som forklart nedenfor anbefaler vi at også leverandører med trinn-
prisede legemidler deltar i anbudskonkurransen, men da med sine respekti	ve trinnpriser som pristak.
Med mindre leverandører med patenterte legemidler velger å utfordre disse (se nærmere om an-
budskandidater nedenfor), får det trinnprisede legemidlet status som foretrukket legemiddel.
Det er høstet langt mindre erfaringer med ef	fekten av biotilsvarendekonkurranse, og det taler for at
disse inngår i anbud som ikke bindes opp av trinnpriskutt (som heller ikke er etablert ennå), noe
Sykehusinnkjøp heller ikke har gjort i sine anbud.
13.3	 	Blåresepta	nbud	 	som offentlig anskaffelse?
Når 	konkurranse vurderes innenfor offentlig finansierte tjenesteområder, skilles det ofte mellom
konkurranse 	i markedet og konkurranse 	om	 markedet (jf. avsnitt 	13.1	). Ko	nkurranse i markedet kan
etableres selv om staten betaler alt og brukerne ingenting. Både fritt sykehusvalg og fritt valg av
studieprogram innenfor universitetet og høyskoler skaper i realiteten konkurranse i markedet. Kon-
kurranse om markedet krever at myn	dighetene tar en mer aktiv rolle i brukernes valg og knyttes som
oftest opp til bruk av anbud og offentlige anskaffelser. Da konkurreres det i forkant om å få «marke-
det», for eksempel bestående av personer med omsorgsbehov i en kommune.
Terapeutisk konkur	ranse trekker på begge konkurranseformene 	–	 	i markedet og 	om	 	markedet. Le-
gemiddelinnkjøp i helseforetakene faller mer åpenbart i kategorien innkjøp, med konkurranse om
markedet, siden helseforetakene betaler leverandørene direkte for sine leveranser. I blå	reseptord-
ningen gjennomføres ikke tilsvarende innkjøp, men staten refunderer derimot en svært stor andel
av pasientens utgifter. Siden dette svekker prisfølsomheten ute hos pasientene, er det nødvendig
med målrettede tiltak som simulerer en form for prisfø	lsomhet. Kontraktene som vil måtte inngås
med anbudsvinnere er ikke avtaler som fastsetter volum og pris. Fremfor å binde seg til volum, for-
plikter «innkjøper» seg til å implementere en på forhånd beskrevet ordning med fortrukket legemid-
del. Det er det for	ventede volumet som følger med en slik ordning som leverandørene konkurrerer
om. Fra et økonomisk ståsted anser vi dermed at anbud med terapeutisk konkurranse bærer sentrale
trekk av en offentlig anskaffelse.
Vi tar ikke stilling til 	om	 	anbud, der det er k	onkurranse om å inngå en ordning og bli det fortrukne
legemidlet, er å anse som en offentlig anskaffelse i juridisk forstand, men konstaterer altså at det har
økonomiske trekk av å være en anskaffelse. Vi anbefaler likevel at anbudene gjennomføres etter
re	glene om offentlig anskaffelser. 	Det vil etablere	 	et regelverk og spilleregler som legemiddelfirma-
ene 	kjenner	 godt, både knyttet til gjennomføring av selve konkurransen og klageadgang.
13.4	 	Implementering	 	av anbud
Vi skisserer her en organisering av anbud innenfor blåreseptordningen, med korte rollebeskrivelser
og en tidslinje. Denne er dels basert på studier av anbudsorganiseringen til Sykehusinnkjøp, aktør-
samtaler og vår egen forståelse av problemområdet. Når vi h	ar tydeliggjort rolle og ansvar på denne
måten, er det også for å få frem sentrale beslutninger som må avklares før anbudene kan igangsettes.
Vi er åpne for at oppdragsgiver finner det hensiktsmessig med justering bort fra vår skisserte løsning,
og at alte	rnative organisatoriske løsninger også vil kunne fungere. Når vi likevel skisser et forslag på
denne måten, er det for å få frem hvilke avklaringer og beslutninger som må håndteres i en imple-
menteringsfase.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	163

Figuren nedenfor viser de sentrale elementene 	i organiseringen.

Figur 	13	.	1	 	Skisse til organisatorisk løsning og krav til gjennomføring

13.4.1	 	Kartlegging	 	av anbudskandidater
Legemiddelgrupper som kan egne seg for anbud må ha flere patenterte legemidler som vurderes å
være terapeutisk likeverdige. Legemidler uten dokumentbeskyttelse, og som av den grunn møter
generikakonkurranse, bør fremdeles få fastsatt pris gjennom trinnpris	ordningen. De (og ev. nye ge-
nerikaleverandører) skal delta i anbudskonkurransen, men bør automatisk delta med en tilbudspris
lik trinnprisen (eller lavere dersom de skulle ønske det). I praksis betyr det at andre leverandører,
med patenterte legemidler, må	 	møte den samme trinnprisen dersom de skal ta opp konkurransen
om å bli den foretrukne leverandøren. Disse produsentene må ta stilling til om de vil ta opp konkur-
ransen ved å senke prisene, eller å opprettholde høyere priser og betjene pasienter som legen	e, med
medisinsk begrunnelse, mener ikke kan benytte det trinnprisede legemidlet. Det må understrekes at
vi hele tiden snakker om legemidler som medisinsk fagpersonell har vurdert som likeverdige. Se nær-
mere omtale under og i avsnitt 	13.4.2	.
Anbud er trolig best egnet for legemidler som er relativt nye, slik at de forventes å ha dokumentbe-
skyttelse i noen år etter anbudsoppstart. Det er knyttet administrative kostnade	r til anbudsprosess-
ene og pasientgrupper vil kunne oppleve at behandlingstilbudet begrenses. Pasientene opplevelse
av begrenset behandlingstilbud må forventes å avta over tid etter hvert som det høstes erfaring med
systemet. Slike oppstartskostnader tilsie	r at anbudene bør anvendes over en noe lengre periode.
Selv om legemidlene av den grunn bør være relativt nye, kan det være hensiktsmessig at helt nye
legemidler prisreguleres som i dagens ordning (maksimalpris og metodevurderinger før et eventuelt
positi	vt refusjonsvedtak) i en periode, før anbud vurderes på et noe senere tidspunkt. Hvis nye lege-
midler blir vurdert å oppfylle kriteriene for refusjon, vil legene i denne første fasen høste verdifulle
erfaringer med de ulike nye legemidlene som har kommet in	n, og gjennom dette også gi et bedre

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	164

grunnlag for beslutninger om hvilke legemidler som faktisk kan inngå i terapeutiske grupper som skal
ut på anbud.
Firmaene som produserer de aktuelle legemidlene får etablert seg med markedsføringstillatelse og
kommer 	i posisjon, for senere å kunne konkurrere om å bli det foretrukne valget innenfor blåresept-
ordningen dersom anbud besluttes.
Ulempen med en slik «prøveperiode» kan være en innlåsingseffekt ved at pasienter og leger blir vant
til å bruke legemidlene de prøv	de først når disse kom inn på markedet. Det taler for en kort prøve-
periode for å sikre sterk priskonkurranse i anbudene. Denne ulempen må vurderes opp mot ev. be-
hov for brukererfaringer som spesialistgruppene (se nedenfor) trenger for å kunne gi gode anbef	a-
linger om terapeutisk likeverdighet. Faren for «innlåsing» har dessuten mer generell gyldighet utover
en slik prøveperiode. Anbudsperiodene er tidsbegrenset, slik at legemiddelgruppene vil bli konkur-
ranseutsatt på nytt, i kjente intervaller. Hvis første a	nbudsperiode kommer tidlig, vil det første fore-
trukne legemidlet være det som legene og pasientene hovedsakelig kjenner når neste anbudsrunde
gjennomføres.
Det må i tillegg være flere legemidler fra samme «generasjon», og de må ha betydelig overla	pp i
terapeutiske egenskaper slik at overgang til vinnerproduktet kan forsvares på et medisinsk grunnlag.
Det er ikke påkrevd at legemidlene må være helt uten slike forskjeller. Det er snakk om legemidler
med ulike virkestoffer som vil kunne virke forskjel	lig for ulike pasienter.
Når anbudsgruppen vurderes, blir det derfor sentralt å få frem hvor stor spredning det er i pasiente-
nes effekt og vurdering av legemidlet, og hvor mye av dette som kan predikeres i forkant basert på
diagnostiske tester og pasienthi	storie. Dersom forventet behandlingseffekt kan predikeres med ri-
melig presisjon før oppstart av behandling, kan dette formidles som åpen informasjon til legemid-
delfirmaene, som kan bruke det til å vurdere hvor stort marked anbudsvinneren kan forvente å
opp	nå. Blir den forventede markedsandelen til anbudsvinner for liten, tilsier det at anbud ikke bør
gjennomføres.
Disse vurderingene viser viktigheten av spesialistgrupper (se nedenfor), og at disse må støttes av et
medisinskfaglig sekretariat som kan bistå m	ed dokumentasjon og utredningsrapporter 	–	 enten frem-
skaffet selv eller gjennom bestilling fra relevante fagmiljøer.
Det vil av ovennevnte grunner måtte etableres ordninger som åpner for å velge andre legemidler
enn det som ble foretrukket etter anbudskonk	urransen. Her kan legene fange opp pasienter som har
en dårlig match mot legemidlet som vant anbudet. Sannsynligvis vil andelen av slike reservasjoner
være større enn det vi i dag ser innenfor legereservasjoner mot generisk bytte.
Vi anser at kompetansen 	som kreves for å gjøre overordnede vurderinger av hvilke legemidler som
egner seg for anbud er kompatible med kompetansen som kreves for å gjennomføre gode metode-
vurderinger. I metodevurderingen av et nytt legemiddel må alternativ behandling identifiseres,	 	slik
at kostnader og behandlingseffekten ved de ulike alternative kan kartlegges. Ved et negativt refu-
sjonsvedtak, vil Statens legemiddelverks vurdering kunne være at legemidlet fremstår som for kost-
bart sammenlignet med forventet helseeffekt, og da med d	en konsekvens at de aktuelle pasient-
gruppene ikke får tilgang til legemidlet.
13.4.2	 	Etablering av spesialist	-	 	og brukergruppe
Selv om Statens legemiddelverk har god kompetanse til å vurdere slike anbudskandidater, viser er-
faringene fra Sykehusinnkjøp at det e	r svært viktig å involvere spesialistgrupper når anbudsgruppene

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	165

skal identifiseres. Spesialistgruppene er viktig både for å tilføre fagkompetanse til selve vurderingen
av hvilke legemidler som er tilstrekkelig likeverdige i behandlingen, og for å forankre 	disse vurde-
ringene hos legene som rekvirerer legemidlene. Uten at spesialistgrupper aktivt støtter opp om be-
slutningen om hvilke legemidler som skal konkurranseutsettes, blir det krevende å oppnå støtte for
ordningen ute i helsetjenesten og hos pasientene.
Ovennevnte tilsier varsomhet i måten myndighetene annonserer og formidler bruk av anbud. Hvis
spesialistgruppene faktisk skal vurdere og gi råd om terapeutisk likeverdige legemidler, kan ikke myn-
dighetene gå ut å si at nå skal anbud brukes på blå resept o	g for eksempel liste opp CGRP	-	hemmere
som skal på anbud. Dette undergraver spesialistgruppenes rolle og kan dessuten påvirke hvem som
ønsker å sitte i en slik spesialistgruppe.
Sykehusinnkjøp har egne spesialistgrupper for hvert anbudsområde, og det vil no	rmalt være spesia-
lister fra hver helseregion, personer fra Sykehusapotekene, Statens legemiddelverk og brukerrepre-
sentanter. Disse spesialistgruppene gir råd om gruppering av terapeutisk likeverdige legemidler og
den endelige beslutningen etter anbudskonku	rransen.
For blåreseptordningen er det viktig å rekruttere faglig ekspertise innenfor de områdene som frem-
står som kandidater til anbud, med en gruppe per område, for eksempel hjerte	-	 	og karsykdommer,
diabetes, migrene. Gruppene bør bestå av legespesiali	ster innenfor de ulike områdene, fastlege-
representanter og brukerrepresentanter.
Gruppering av legemidler som vurderes som likeverdige er ikke en statisk beslutning. Bruk av nye
legemidler bidrar til oppdatert kunnskap om behandlingseffekter, og disse kan	 	påvirke hvilke lege-
midler pasientene kan bytte mellom. I en analyse av terapeutisk konkurranse, formulerte
Schneeweis	 (2007)	 dette slik:
 	A complicating factor is that decisions about therapeutic equivalence in RDPs 	[Reference Drug
Program] have to be made soon after drugs are approved for marketing, whereas it can take many
years for head	-	to	-	head trials to be conducted or for other, more indirect, evidence to be generated.
Therefore, grouping of recently marketed dru	gs into reference groups must be 	temporary	 	and
should be revisited as more evidence becomes available. Such regular review of 	reference	 	groups
regarding new drugs, new evidence on older drugs, and new prices should be seen as required
maintenance of RDP systems
Schneeweis S. Reference drug programs: effectiveness and policy implications. 	Health Policy 2007;81:17	–	28.
Dette øker viktigheten av spesialistgruppens rolle. Fagkompetanse som kan trekke på kunnskapsut-
viklingen	 	bør inngå i gruppen. Ved behov bør også spesialistgruppene kunne trekke inn forsknings-
kompetanse, inkludert farmasøytisk kompetanse, for å gi slike kunnskapsoppdateringer. Legemid-
delverket har omfattende kunnskap om nye legemidler, og bør både delta i dis	se spesialistgruppene
og bistå med faglige rapporter og underlagsdokumentasjon for spesialistgruppenes arbeid.
13.4.3	 	Beslutning om anbud
Spesialistgruppen gir anbefaling til Statens legemiddelverk. Vi foreslår at Statens legemiddelverk be-
slutter oppstart av 	anbud. I praksis vil Statens legemiddelverk være avhengig av å ha spesialistgrup-
pen i ryggen når det besluttes anbud. Uten en slik faglig forankring vil det være vanskelig å få legene
til å velge lojalt det som ender opp som anbudsvinner og det foretrukne 	legemidlet.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	166

13.4.4	 	I	nnkjøpsenhet
Innkjøp av legemidler med bruk av anbud krever oppbygging av kompetanse, som inkluderer tett
leverandørdialog og oppfølging av avtalene. Sykehusinnkjøp, Divisjon legemidler har en stab på 28
personer som jobber med legemiddelan	skaffelser for om lag 11 mrd. kroner årlig. De fremhever selv
betydningen av 	en legemiddel	-	 og økonomifaglig integrert modell	, med et 	tverrfaglig samarbeid med
de kliniske fagmiljøene 	i helseforetakene	.	 	Fra november 2020 til februar 2022 er det planlagt 35
anskaffelser, og hver av disse har en prosjektleder og en fagansvarlig person.
Ved oppstart av anbud på blåreseptordningen anbefaler vi å gå i dialog med Sykehusinnkjøp om en
samarbeidsavtale om gjennomføring av disse anbudene. Det sikrer en god utnyttels	e av et allerede
eksisterende stort og kompetent innkjøpsmiljø. De bør også kunne bistå med råd i forbindelse med
utforming av konkurransegrunnlag og samarbeidsløsninger med fagmiljøene.
Innkjøper vil også følge opp avtaler og vurdere hvordan bruken av avt	alelegemidlene utvikler seg.
Slik informasjon har stor verdi inn i forberedelsen av de neste anbudsrundene. Samarbeidet med
Sykehusinnkjøp vil derfor måtte være mer omfattende enn det som var nødvendig for forhandling-
ene om refusjonspris. Konkurranse med e	tterfølgende leverandøravtale om foretrukket legemiddel
stiller større krav til en tettere oppfølging av avtalene. Dette er en aktivitet som det er uhensikts-
messig å løsrive fra innkjøpsarbeidet.
Det vil være hensiktsmessig å forberede et mindre antall le	gemidler for anbud i en fase 1. Basert på
erfaringene fra denne må det vurderes om et mer permanent samarbeid skal etableres for å gjen-
nomføre flere konkurranser.
Anbud i blåreseptordningen vil være aktuelt for et mindre antall legemiddelgrupper. 	Blåreseptord-
ningen vil derfor trolig være tjent med et slik samarbeid med Sykehusinnkjøp fremfor å bygge opp
en egen statlig «innkjøpsenhet» for blåreseptordningen, der aktivitetsnivået kan variere mye av-
hengig av hvilke anbud som skal ut på markedet og av	hengig av patentutløp og overføring til trinn-
prismodellen. Utvidet samarbeid med Sykehusinnkjøp vil dessuten gjøre det lettere å fordele sent-
rale oppgaver knyttet til utredning, innkjøp og beslutning på ulike aktører.
13.5	 	Regulatoriske tilpasninger
13.5.1	 	Konkurranse	kriterier
Selv om pris vil være det viktigste konkurransekriteriet i disse anbudene, har anbud den fordel at
konkurranse kan utløses på andre områder også. Vi har ikke vurdert konkret hvilke tilleggskriterier
som kan være aktuelle. I 2019 gjennomførte Syke	husinnkjøp anskaffelse med miljøkrav til produk-
sjonen. Dette gjaldt anskaffelse av antibiotika, som kan ha betydelig utfordringer med hensyn til mil-
jøskadelige utslipp i produksjonen. L	everandører som kan dokumentere godt miljøarbeid i produk-
sjonsprosessen	, 	får ekstra uttelling i denne anskaffelsen. Kravet gikk inn i konkurransegrunnlaget
med en vekt på 30 pst.
Slike tilleggskriterier krever utvikling av evalueringskriterier for forhold som ofte i sin natur er både
skjønnsmessige og kvalitative, og som av d	en grunn er krevende å kombinere med priskriteriet. Det
tilsier at slike tilleggskriterier kun brukes der disse anses som svært viktige, siden slike krav svekker
priskonkurransen.

Riktige legemidler til rett	 pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	167

13.5.2	 	Foretrukket legemiddel og reservasjoner
Anbudsvinneren blir gitt status so	m det foretrukne legemidlet innenfor avtaleperioden. Selv om det
skal være stor grad av likeverdighet mellom legemidlene i den aktuelle gruppen, er det nødvendig å
opprettholde en mulighet for å rekvirere et annet produkt enn det foretrukne. På samme måte 	som
ved reservasjoner mot generisk bytte, skal legen kunne skrive ut et annet. En viktig forskjell er at
bytte ikke skal skje ute i apotek, siden det her er snakk om bytte mellom ulike virkestoffer. Hvis legen
mener det foretrukne legemidlet ikke skal bruk	es, må det skje ved at legen rekvirerer et annet lege-
middel i gruppen når resepten skrives ut.
Dette kan tale for at det inngås rammeavtaler med flere av leverandørene, også de med noe høyere
pris, men uten å fravike regelen om at leverandøren av førsteval	get forespeiles å få hoveddelen av
volumet. Det kan også vurderes om statusen som foretrukket kan deles av flere leverandører, med
en geografisk markedsinndeling.
77
 Det vil isolert sett svekke konkurransen og dempe prisnedgangen.
Hvorvidt det likevel er hen	siktsmessig, avhenger av det totale leverandørbildet (antall og grad av
substituerbarhet).
Sykehusinnkjøp opplever at rundt 80 pst. av omsetningsverdien kommer på avtalepreparatene for
biotilsvarende. For andre grupper, uten biotilsvarende, er andelen ofte	 	lavere, blant annet fordi
bytte ofte begrenses til oppstart av behandling. Det forventes å være reservasjonsvolum innenfor
blåreseptanbudene også, slik at leverandørene som ikke får avtale får noe omsetning.
Det blir viktig å vurdere muligheten for å kun	ne bytte også for pasienter i behandling. De fleste pasi-
enter i blåreseptordningen får behandling for kroniske lidelser, og av den grunn står lenge i et be-
handlingsløp. Dersom det etableres et prinsipp om at bytte til det foretrukne (som hadde lavest pris)
bare skal skje ved oppstart av behandling for nye pasienter, blir etter hvert store volum innlåst av
tidligere anbudsrunder. Dette svekker priskonkurransen, og i sin ytterste konsekvens blir det reelle
markedet som konkurranseutsattes så lite at prisene b	eveger seg opp mot maksimalprisene.
En mulighet er å la skjerming mot bytte av legemidler være tidsbegrenset. Det betyr at enhver pasi-
ent som får refundert behandlingen med et anbudslegemiddel skal få sitt legemiddelvalg (merk,
blant gruppen av likeverdige	) revurdert senest etter en på forhånd fastsatt periode (for eksempel to
år). I tråd med prinsippet om bruk av foretrukket legemiddel skal pasienten bytte til det som er det
nye foretrukne legemidlet. Pasienten skal etter en slik revurdering kunne fortsett	e med det som
allerede brukes, men det krever utarbeidelse av en medisinsk begrunnelse fra legen som rekvirerer.
Hvis anbudsperiodene strekker seg over flere år, kan dette best etableres med å ha en «automatisk»
overgang til det nye, foretrukne legemidlet 	etter hver anbudsgjennomføring (men hele tiden med
muligheten for å holde på det forrige valget hvis det er medisinskfaglige grunner til det).
Ovennevnte bør inn i vurderingen av hvor lange anbudsperiodene skal være. Korte anbudsperioder
(for eksempel ett 	år) er vanskeligere å kombinere med et automatisk bytte til det nye foretrukne
legemidlet, men uten et slikt krav dempes priskonkurransen i anbudet. Med lengre anbudsperioder
(for eksempel tre år) er det lettere å begrunne bytte også for pasienter i behand	ling. Dette skjerper
priskonkurransen.

77	 Selv om legemidlene er vurdert å være likev	erdige, og av den grunn ikke en gruppe av legemidler som kan rangeres fra
«best» til «dårligst» kan det bli vurdert å komme	 	i strid med det 	le	gemiddelpolitiske målet om likeverdig tilgang til
legemidler (uavhengig av hvor du bor).

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	168

13.5.3	 	Forsvarlighetsprinsippet og reservasjonsrett på individnivå ivaretas
I forsvarlighetsvurderingen av et eventuelt bytte på gruppenivå vektlegges reservasjonsmuligheten
på individnivå tungt i lovverk og rettspraksis. 	I forarbeidene til apotekloven	 	(Ot.prp. nr. 29, 1998	–
99)	 er det vektlagt at reservasjonsretten, sammen 	med 	ordningen med veiledning i apotek, skal av-
dempe uheldige sider ved bytte på gruppenivå og sikre hensynet til riktig legem	iddelbruk best mu-
lig.
Reservasjonsretten på individnivå er også	 vektlagt	 i rettslige vurderinger av forsvarlighet av bytte på
gruppenivå. I en 	kjennelse avsagt av Oslo byfogdembete i	 	2018
78
 ble muligheten til reservasjon på
individnivå vektlagt i forsvarl	ighetsvurderingen av hvorvidt tre legemidler skulle inntas på byttelisten.
Retten fant de 	aktuelle 	legemidlene medisinsk likeverdige og vektla blant annet at «	Ved vurderingen
av SLVs vedtak må utgangspunktet være at vurderingen av bytte må skje på gruppeni	vå. Bytte må
være forsvarlig på et overordnet nivå/gruppenivå. På individnivå er utgangspunktet at reservasjons-
retten og informasjonsarbeid skal være de aktuelle virkemidler for å hindre uheldige eller skadelige
utslag av generisk bytte. Det er ikke til hi	nder for bytte at det kan påvises mulighet for uheldige kon-
sekvenser for enkelte, hvis disse ulempene er under en forsvarlighetsterskel.	».	 	Lagmannsretten av-
viste	 	anken fra	 	legemiddelprodusent	en, som ba	 	om midlertidig forføyning om utsatt iverksettelse
av	 b	yttelistevedtak truffet av 	Statens legemiddelverk.
79

Også i høringsnotat 	av 30. september 2020	 fra Helse	-	 og omsorgsdepartementet om forslag til end-
ringer i apotekloven § 6	-	6 om å åpne for at originale biologiske legemidler og deres biotilsvarende
legemidler kan vurderes som 	byttbare 	(Helse	-	 	og omsorgsdepartementet, 2020)	 	vektlegges det at
pasientsikkerheten for den enkelte pasient skal ivaretas ved at 	rekvirerende	 	lege kan reservere re-
septen mot bytte dersom legen mener at bytte ikke vil være trygt og forsvarlig for pasienten.
Vårt forslag til anbud vil ivareta mul	igheten for reservasjon mot anbudsvinneren etter tilsvarende
kriterier som for byttbare legemidler med generisk konkurranse ved at legen skal kunne skrive ut et
annet legemiddel, jf. omtale i avsnitt 	13.5.2	.
13.5.4	 	Regulering av apotek	-	 	og grossistavanser i anbud
Når leverandørene skal levere inn pristilbud, må det avklares om det er på GIP	-	 eller AIP	-	nivå. Leveres
budene på GIP	-	nivå, må avansen reguleres også på grossistni	vå. I sykehusanbudene er det løst ved
at Sykehusinnkjøp har konkurranseutsatt grossistavtalen. Det inngås en flerårig avtale med en av
grossistene etter en åpen anbudskonkurranse. 	Alliance Healthcare 	har vært sykehusenes grossist
siden 2015. For å sikre ko	nkurranse på like vilkår mellom produsentene, bør myndighetene regulere
en grossistavanse på anbudslegemidlene som gir et gir et likt avansepåslag på tilbudsprisene fra pro-
dusentene.
Et alternativ til en slik avanseregulering er å la produsentene levere in	n tilbud på AIP	-	nivå. Leveran-
dørene som opererer i dette markedet har allerede avtaler med legemiddelgrossistene, og dersom
de vurderer å delta i et anbud på blåreseptordningen må de forhandle med en eller flere av grossis-
tene om en distribusjonsavtale der	 de blir enige om avansen som grossisten skal beregne. Det er tre
grossister som kan konkurrere om disse avtalene om å forsyne alle eller deler av landets apoteker
med legemidlet. Med en slik avtale kan produsentene rapportere inn en pris på AIP	-	nivå, som 	blir
prisen grossisten skal levere dette for, både til kjedeapotek og uavhengige.

78	 Se sak 18	-	064308TVI	-	OBY	F
79	 Borgarting lagmannsrett LB	-	2018	-	 127606

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	169

En slik markedsbasert tilnærming er imidlertid sårbar for konkurransebegrensende atferd. Produ-
sentene vil ofte operere med flere produktlinjer, med og uten anbud, trinnprised	e og dokumentbe-
skyttede. I en slik situasjon kan produsentene ha problemer med å spille grossistene ut mot hver-
andre for distribusjon av anbudslegemidlet, når de for andre produktlinjer er avhengig av alle tre
grossistene.
13.6	 	Potensialet for å redusere kostn	ader ved anbud
Vi har valgt å begrense utvalget av kandidater for anbudskonkurranser til legemidler med doku-
mentbeskyttelse og terapeutisk likeverdige konkurrenter. For å estimere potensialet for å redusere
kostnader for blåreseptordningen trenger vi å eta	blere et forventet omfang av terapeutisk likever-
dige legemidler og et anslag på hvilke besparelser som kan oppnås ved anbud.
I aktørsamtaler har det vært trukket frem at Sykehusinnkjøp og helseforetakene har et bedre ut-
gangspunkt for å lykkes med faglige r	åd knyttet til kostnadsbesparende anbud enn det blåreseptord-
ningen har. Besparelser som realiseres gjennom Sykehusinnkjøps anbudsprosesser, kommer helse-
foretakene og annen pasientbehandling til gode. Blåreseptordningen vil i større grad oppfattes som
«alle	mannseie», og det er en langt større avstand mellom gevinstrealisering og den eventuelle kost-
naden knyttet til opplevd innstramming av behandlingstilbudet, både for rekvirenter, pasienter og
medlemmer av spesialistgruppene.
Begrunnelsen for anbud innenfor 	blåreseptordningen er desto viktigere. Vår framskriving viser at
blåreseptutgiftene kan øke 	til om lag	 17	 mrd. kroner de neste ti årene dersom pris	-	 og forbruksveks-
ten vi har sett de senere årene holder frem. Den veksten kommer dels som et resultat av demo	gra-
fiske endringer med en aldrende befolkning. For å gi finansielt handlingsrom til å ta nye legemidler
inn i blåreseptordningen og møte økende behov for legemidler, bør anbudskonkurranse med god
faglig forankring kunne få bred støtte og forståelse innenfo	r primær	-	 og spesialisthelsetjenesten.
13.6.1	 	Omfanget på terapeutisk likeverdige legemidler
Aller først er det viktig å understreke at ingen har gjort fullstendige, faglige vurderinger av hvilke av
dagens legemidler i blåreseptordningen som er terapeutisk 	likeverdige. Å etablere hvilke grupper
med legemidler som behandler samme sykdom eller lidelse med tilnærmet lik metodikk er forholds-
vis enkelt, men å fastslå at det er ingen forskjell mellom legemidlene på sikkerhet og effekt, og at det
vil være forsvarli	g å prioritere ett legemiddel fremfor de andre, vil kreve særskilt grundige vurde-
ringer av både legemiddeleksperter og klinikere.
Med det forbeholdet i mente vil vi støtte oss på det tidligere omtalte notatet fra Legemiddelverket
av 7. juli 2020 om anbud f	or blåreseptordningen 	(Helse	-	 	og omsorgsdepartementet, 2020)	. Der ble
flere grupper med legemidler omtalt som potensielle kandidater, med forbehold om at det ikke var
gjort en detaljert studie. Disse var blodfortynnende legemid	ler (DOAK, B01), CGRP	-	hemmere (mig-
rene, N02), PCSK9	-	hemmere (kolesterol, C10) og flere diabeteslegemidler; DPP4	-	hemmere, GLP1	-
analoger og SGLT2	-	hemmere (A10). Mange av disse legemidlene har vært omtalt i kapittel 5 der vi
gjennomgår utvalgte terapiområder.	 	Totalt for de nevnte gruppene med legemidler estimerer vi et
årlig utgiftsnivå for blåreseptordningen på omtrent 1,5 mrd. kroner basert på refusjonsbeløp i 2019.
Enkelte av legemidlene er nylig introduserte og vi mangler salgsdata 	–	 	der er estimert budsje	ttkon-
sekvens lagt til grunn.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	170

For videre drøfting legger vi 1,5 mrd. kroner per år til grunn som et mulig omfang på terapeutisk
likeverdige legemidler. Vi må nok en gang presisere at vi med dette ikke fastslår presist hvilke av de
nevnte legemidlene som sk	al legges ut på anbud, av spesielt to hovedårsaker. For det første er vi
ikke skikket til å vurdere om det er faglig forsvarlig å prioritere ett legemiddel fremfor andre og der-
med styre forbruket over på dette ene legemidlet. For det andre er det viktig å 	påpeke at de nevnte
legemidlene viser et øyeblikksbilde i 2020, og at det sannsynligvis vil ta flere år før både juridiske og
organisatoriske forhold er avklart og man er klar til å gjennomføre anbudskonkurranser for blåre-
septordningen. I løpet av denne ti	den kan bildet ha endret seg vesentlig, der nye legemidler har trolig
kommet til, etablerte legemidler kan ha fått generisk konkurranse og pris eller volum kan ha endret
seg av andre årsaker.
Hvis vi antar at innføring av nye legemidler vil vedvare i samm	e takt og at vi fortsatt vil se at innova-
sjonen materialiserer seg i «grupper» av nye legemidler (eksempelvis DOAK, PCSK9	-	hemmere, CGRP	-
hemmere) fremfor unike enkeltlegemidler, så kan vi anslå at omfanget av terapeutiske legemidler vil
være betydelig også 	om to, fem eller ti år. Dersom man legger til grunn at omsetningen på terapeu-
tisk likeverdige legemidler vokser i takt med de totale utgiftene for blåreseptordningen, kan vi også
forvente at omfanget på 1,5 mrd. kroner per år vil øke fremover, avhengig av 	hvilket scenario for
videre vekst man tror på.
Vi har fått innspill på at omfanget i stor grad avhenger av DOAK, da disse utgjør rundt 60 pst. av det
beregnede omfanget på 1,5 mrd. kroner per år. Vi har også mottatt innspill på at det kan være ut-
fordrende	 å innføre bytte av legemiddel for pågående behandling med DOAK, og at det uansett kan
være sannsynlig at det blir etablert generisk konkurranse før en anbudsordning kan implementeres.
Samlet sett skal dette tale for et lavere omfang av terapeutisk likever	dige legemidler. Vårt motargu-
ment til dette er at det beregnede omfanget skal reflektere totalen av det relevante legemiddelmar-
kedet for blåreseptordningen over lengre tid. Vi tror ikke en gruppe legemidler som DOAK, der refu-
sjonsbeløpene er i underkant av	 	900 mill. kroner, er et engangstilfelle. Selv om det aldri skulle bli
anbud for disse legemidlene, forventer vi at nye grupper legemidler vil komme og med dette øke
omfanget for mulig konkurranse mellom terapeutisk likeverdige legemidler. Det kan nevnes a	t vi i
etterkant av vår beregning har fått informasjon om at budsjettkonsekvensen av CGRP	-	hemmere har
blitt rundt 330 mill. kroner høyere enn vårt grunnlag, og at det potensielt kan komme en endring i
behandlingsretningslinjer for diabetes som vil øke utgi	ftene for de ovennevnte diabeteslegemidlene.
Denne økningen er beregnet til 500 mill. kroner per år i Skottland, et land med sammenlignbar be-
folkningsstørrelse som Norge. Dette er ikke reflektert i de 1,5 mrd. kroner i beregnet omfang, men
vi fremhever det	te som eksempler på dynamikken i legemiddelmarkedet. Oppsummert vurderer vi
at et beregnet omfang for terapeutisk likeverdige legemidler på om lag 1,5 mrd. kroner årlig vil kunne
stå seg over tid.
13.6.2	 	Besparelser ved anbudskonkurranser
Estimering av fremtidige	 utgifter er en krevende øvelse, spesielt når vi ikke vet hvordan den endelige
ordningen for anbud vil bli seende ut, og hvilke konkrete grupper med legemidler som eventuelt skal
utlyses. Det er derfor svært nyttig å kunne trekke på den lange erfaringen Sy	kehusinnkjøp har med
gjennomføring av anbud for legemidler. I dialog med Sykehusinnkjøp har vi fått opplyst følgende:
•	 	Totale kostnader for sykehusfinansierte legemidler i perioden oktober 2019 til september
2020: 10	 967 mill. kroner inkl. mva
•	 	Besparelse fr	a maksimal AUP: 7	 617 mill. kroner
•	 	Oppnådd rabatt fra maksimal AUP: 41 pst.

Riktige leg	emidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	171

Det betyr at Sykehusinnkjøp har oppnådd en gjennomsnittlig rabatt på 41 pst. fra maksimal AUP for
alle typer legemidler. Inne i dette gjennomsnittet finnes det generika som har ves	entlig høyere ra-
batter, men også en stor andel av spesialiserte og kostbare legemidler med dokumentbeskyttelse.
Den laveste rabatten for en hovedkategori av legemidler er 5 pst. og den høyeste er 86 pst.
Erfaringstallene fra Sykehusinnkjøp er ikke direkte 	overførbart til blåreseptordningen, men det er et
godt utgangspunkt for å drøfte hva som kan være et fornuftig anslag, se 	Tabell 	13	.	2	 under.
Tabell 	13	.	2	 	Forhold som taler for og mot lavere rabatt for blåreseptordningen

Vi finner flere forhold som taler for en lavere forvent	et rabatt for blåreseptordningen enn en høyere
rabatt, men vi mener det er viktig å påpeke at få av disse forholdene er statiske eller uunngåelige.
Avhengig av hvordan konkurransen blir utformet, hvorvidt man gjennomfører bytte for pasienter
med pågående b	ehandling og hvilken terskel eller kriterier som settes for legereservasjon, bør det
kunne forventes rabatter opp mot samme nivå som spesialisthelsetjenesten.
Leverandørenes tiltro til ordningen med anbud og den mulige risikoen de ser for at fremtidig omse	t-
ning ikke overføres til anbudsvinner er en utfordring som kan adresseres, men sannsynligvis ikke
løses fullt ut før anbudskonkurranser er etablert og erfaringsdata innsamlet. Vi vil forvente at de
første anbudskonkurransene har lavere rabatt, da leverandø	rene trenger å etablere både tiltro og
forståelse for den nye ordningen.
Alt tatt i betraktning så vurderer vi det dithen at det er mulig å oppnå besparelser på 20	–	40 pst. fra
maksimal AUP for terapeutisk likeverdige legemidler under blåreseptordningen. I 	enkelttilfeller der
konkurransen er sterk kan det også bli høyere rabatter, men i gjennomsnitt vurderer vi potensialet
til å være 20	–	40 pst. Dette vil gjelde for første anbudsrunde, etterfølgende anbudsrunder kan gi
ytterligere besparelser. Den viktigste 	variabelen som avgjør om forventet rabatt er nærmere 40 pst.
enn 20 pst. er hvor sterke virkemidler som anvendes for å fremme bytte til det legemidlet som vinner
anbudet og blir utpekt som foretrukket legemiddel. Hvis vi legger til grunn et mulig omfang på	 	1,5
mrd. kroner per år for terapeutisk likeverdige legemidler, vil anbudskonkurranser kunne gi årlige
besparelser i størrelsesorden 300	–	600 mill. kroner. Vi understreker at dette er forventningsestimat
og ikke en konkret beregnet gevinst. Vi forutsetter a	t de legemidlene som ikke blir foretrukket selges
til maksimal AUP eller tett opptil dette pristaket. Besparelsene må også ses i sammenheng med trinn-
prisordningen, da det er sannsynlig at terapeutisk likeverdige legemidler på et eller annet tidspunkt
får g	enerisk konkurranse og kan bli tatt inn i trinnprisordningen. Besparelsene vil da kunne overgå
det som er sannsynlig gjennom anbud, men poenget med anbudskonkurransene er å sikre disse be-
sparelsene flere år i forkant av generisk konkurranse, når de fleste 	aktuelle legemidlene er under
Forhold som taler for 	lavere
rabatt for blåreseptordningen
Forhold som taler for 	høyere
rabatt for blåreseptordningen
•	Kroniske pasienter med lange behandlingsforløp kan
gi lav byttegrad dersom anbudsvinner kun blir
preferert legemiddel for nye pasienter
•	Svakere kontroll og påvirkning på rekvireringspraksis
enn i spesialisthelsetjenesten
•	Usikkerhet knyttet til andel legereservasjoner
•	Staten 	anskaffer ikke legemidlene direkte, 	men selger
en ordning med 	foretrukket 	legemiddel som
leverandøren må ha tro på
•	Ekstra administrasjon med etterskuddsvis rabatt
•	De områdene som plukkes ut for anbud vil
sannsynligvis ha sterk konkurranse, sammenlignet
med gjennomsnittet fra Sykehusinnkjøp der også
områder uten avtaledekning og legemidler uten
likeverdige konkurrenter inkluderes

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	172

dokumentbeskyttelse. Dersom vi antar at det i fremtiden vil komme nye grupper med terapeutisk
likeverdige legemidler	 	med jevne mellomrom, vil de skisserte besparelsene ikke bare være en for-
skuttering av rabatter som uansett vi	lle blitt oppnådd via trinnprisordningen, men en varig reduksjon
i blåreseptutgiftene.
Hvordan realisere potensialet (40 pst. besparelse)
Vi mener det er fullt mulig å oppnå en rabatt på 40 pst., tilsvarende gjennomsnittet for Sykehusinn-
kjøp, men for at 	dette skal realiseres vil det kreve at en tilbyder av legemidler ser stor verdi av å vinne
anbudskonkurransen. Dette vil i praksis si at det forventes et vesentlig salgsvolum for det foretrukne
legemidlet, som ikke ville blitt oppnådd dersom ikke legemidle	t fikk statusen som foretrukket. For å
påvirke denne forventningen og realisere de største besparelsene vil det være nødvendig å:
•	 	Fastsette at pasienter med pågående behandling skal bytte til foretrukket legemiddel innen en
viss frist. Dersom anbudet gjeld	er forholdsvis nye legemidler, der en liten andel av forventet
pasientgrunnlag har tatt i bruk legemidlene allerede, kan muligens dette kravet bortfalle og høy
rabatt oppnås likevel	.
•	 	Innføre tydelige kriterier for å reservere seg mot bytte til foretrukket 	legemiddel eller rekvirere
et annet legemiddel for nye pasienter. Selv om vi mener det er hensiktsmessig at eksempelvis
fastlegene har myndighet til å rekvirere et annet legemiddel, bør det være tungtveiende medi-
sinske årsaker for dette, som må dokumentere	s. Dette bør bidra til å holde reservasjonsande-
len nede	.
•	 	Anvende lengre kontrakter, gjerne 	tre	 år, for å 	få	 tilstrekkelig tid til å gjennomføre bytte til fore-
trukket legemiddel. Noe av samme effekt kan oppnås med opsjoner om forlengelse dersom le-
verandøren	e har god grunn til å tro at staten vil utløse disse opsjonene	.
Hvis disse forholdene ligger til rette, vil vi forvente en gjennomsnittlig besparelse på 40 pst. i anbuds-
konkurransene. I motsatt ende vil en anbudskonkurranse der foretrukket legemiddel kun v	il gjelde
for nye pasienter, med lav terskel for å rekvirere et annet likeverdig legemiddel samt en kort kontrakt,
gi en lavere forventet rabatt.
Det må også påpekes at det er flere andre forhold som kan påvirke forventet rabatt, eksempelvis
tidspunktet 	konkurransen gjennomføres og den forventede veksten i bruk av legemiddelgruppen
fremover. For å drøfte dette kan vi illustrere noen ulike scenarioer for å se på effekten av tidspunkt
sammenstilt med bytte eller ikke bytte av pågående behandling. I de vider	e figurene tar vi utgangs-
punkt i en hypotetisk gruppe legemidler der forbruket vokser jevnt over en lengre periode.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	173

Figur 	13	.	2	 	Scenario med anbud 	fem	 år etter introduksjon, ingen bytte av pågående be-
handling

I dette eksempelet vil anbudskonkurransen bli utlyst fem år etter at de første legemidlene innenfor
legemiddelgruppen ble introdusert, med den betingelsen at pasienter med pågående behandling
ikke trenger å bytte legemiddel til preferert legemiddel. Den l	everandøren som vinner anbudet vil
dermed forvente at det salgsvolumet leverandøren allerede har per år i år fem vil videreføres etter
anbud, og at størsteparten av nye pasienter vil starte med legemidlet til anbudsvinner (en andel vil
benytte reservasjons	rett). De mørkeblå søylene illustrerer det forventede volumet til leverandøren.
I dette scenarioet vil det fortsatt være et vesentlig volum på de konkurrerende legemidlene, men
fordi totalt volum for legemiddelgruppen er i vekst vil det gi en betydelig til	førsel av nye pasienter,
med tilhørende økning i volum for anbudsvinner. Et slikt scenario mener vi er attraktivt for leveran-
dørene, og for å sammenligne med overordnet potensial kan vi indikere en forventet besparelse på
20	–	30 pst. i dette scenarioet. For	 noen legemiddelgrupper vil fem til åtte år etter introduksjon være
nær slutten av patentbeskyttelsen, men vi har observert i vår gjennomgang av utvalgte terapiområ-
der at det kan ta både ti og tolv år før generisk konkurranse etableres. Innføring av trinnp	ris på ett
eller flere av legemidlene i forkant av anbudsutlysning eller i løpet av anbudsperioden skal ikke være
et hinder for å gjennomføre anbudet; som beskrevet i kapittel 	13.2	 under omtale av legemidler uten
dokumentbeskyttelse.
År 1År 2År 3År 4År 5År 6År 7År 8VolumReservasjonsandelPågående behandlingAnbudsvinner: videreføring av eget volum + nye pasienterVolum før anbud

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	174

Figur 	13	.	3	 	Scenario med anbud 	fem	 år etter introduksjon, ingen bytte av pågående be-
handling (svak vekst i totalmarked)

I det første 	eksempelet (	Figur 	13	.	2	) viser vi en jevn vekst i totalt volum for legemiddelgruppen. Skulle
det derimot være svak vekst i det totale volumet vil den leverandøren som vin	ner i praksis bare
videreføre eget volum pluss en liten andel nye pasienter. Dette illustreres i 	Figur 	13	.	3	, der vi ser at
volumet til anbudsvinner blir lavere. I denne	 	situasjonen mener vi forventede besparelser vil være i
underkant av 20 pst.
Figur 	13	.	4	 	Scenario med anbud 	fem	 år etter introduksjon, med bytte av pågående behand-
ling

I dette eksempelet vil også anbudskonku	rransen bli utlyst fem år etter at de første legemidlene in-
nenfor legemiddelgruppen ble introdusert, men i dette tilfellet vil pasienter med pågående behand-
ling bytte legemiddel til preferert legemiddel innen en viss frist. I løpet av kontraktsperioden kan	 den
leverandøren som vinner anbudet forvente å få det aller meste av marked, fratrukket den andelen
som benytter reservasjonsrett. Bruk av reservasjonsrett forventes å være høyere i dette eksempelet
enn forrige eksempel. Et slikt scenario mener vi er svær	t attraktivt for leverandørene, og for å sam-
menligne med overordnet potensial kan vi indikere en forventet besparelse på 40 pst. eller mer i
dette scenarioet.
År 1År 2År 3År 4År 5År 6År 7År 8VolumReservasjonsandelPågående behandlingAnbudsvinner: videreføring av eget volum + nye pasienterVolum før anbudÅr 1År 2År 3År 4År 5År 6År 7År 8VolumReservasjonsandelPågående behandlingAnbudsvinner: eget volum + bytte fra andre legemidler +nye pasienterVolum før anbud

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	175

Figur 	13	.	5	 	Scenario med anbud 	to	 år etter introduksjon, ingen bytte av pågående behand-
ling

Et annet scenario er at anbudskonkurransen blir gjennomført for en relativt ny legemiddelgruppe, i
dette eksempelet to år etter at de første legemidlene i legemiddelgruppen ble introdusert. I det	te
scenarioet er ikke pasienter med pågående behandling pålagt å bytte legemiddel, men da det er stor
tilførsel av nye pasienter etter at anbudet er gjennomført, vil andelen av pasienter med pågående
behandling bli forholdsmessig lav. I dette eksempelet vi	l forventet volum for anbudsvinner starte på
rundt 50 pst. av totalvolumet for legemiddelgruppen, men raskt øke til rundt 80 pst. av totalen. Dette
anser vi også som et svært attraktivt scenario for leverandørene, og man bør kunne forvente en
besparelse te	tt opp mot 40 pst.
Et viktig moment som 	Figur 	13	.	5	 illustrerer er den posisjonen en anbudsvinner bygger seg opp over
tid. Her er det skissert seks år med volum for én 	og samme anbudsvinner, men det er mindre sann-
synlig at en kontraktsperiode vil vare så lenge, og vi mener det ikke vil være hensiktsmessig. Et mulig
scenario kan være at et nytt anbud om posisjonen som preferert legemiddel lyses ut i år 5, med
effekt fra å	r 6 (tre år etter oppstart av første anbud). Det som er interessant i dette tilfellet er at selv
om det første anbudet ble gjennomført uten at pasienter med pågående behandling måtte bytte
legemiddel, ser vi at det blir krevende å gjennomføre den andre kon	kurransen uten at bytte til pre-
ferert legemiddel blir en betingelse. Årsaken er at per år 5 vil den leverandøren som vant det første
anbudet ha rundt 80 pst. av totalvolumet, og dersom denne leverandøren får «beholde» sitt volum
gjennom pågående behandling	er blir det forholdsmessig lite igjen å konkurrere om. I ytterste kon-
sekvens kan den leverandøren som vant første anbud øke sine priser i det andre anbudet, og enten
vinne anbudet som følge av svak konkurranse, eller tape anbudet og likevel opprettholde st	ore deler
av inntektsgrunnlaget fra legemidlet gjennom rekvirering til pågående behandlinger.
Oppsummert vil det være mange forhold som påvirker hvilken besparelse som kan forventes. Det er
vanskelig å forutse hvilken faktisk form de mulige anbudene i frem	tiden vil ta, og de ovennevnte
besparelsene i prosent og mill. kroner vil ha en vesentlig usikkerhet knyttet til seg. Vi mener likevel
at de beregningene og sammenligningsgrunnlaget fra Sykehusinnkjøp indikerer at besparelsene vil
være store nok, i ethvert	 scenario, til at det er grunnlag for å utrede og konkretisere en anbudsord-
ning for blåreseptordningen, og bruke de ressursene som er nødvendig for å blant annet gjøre nød-
vendige juridiske avklaringer.
År 1År 2År 3År 4År 5År 6År 7År 8VolumReservasjonsandelPågående behandlingAnbudsvinner: videreføring av eget volum + nye pasienterVolum før anbud

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	176

Det er også et spørsmål om når man kan forvente at bes	parelsene blir realisert. Dette vil avhenge av
hvor lang tid utredning og forberedende arbeider tar, hvor raskt man etablerer det faglige grunnlaget
for å fastsette at legemidler er terapeutisk likeverdige, samt hvilke valg som gjøres i utforming av
anbuds	konkurransene og hvor raskt disse utlyses. Vi har tidligere skrevet at vi forventer lavere be-
sparelser i begynnelsen av at anbudsordningen blir introdusert, da leverandører må bygge forståelse
for og tillit til hvordan anbud innenfor blåreseptordningen fun	gerer. Basert på et totalt potensial for
besparelse på 300	–	600 mill. kroner per år mener vi det kan være mulig å forvente en realisering av
gevinster i følgende tempo:
•	 	År 0: Første anbud utlyses, effektivt fra år 1
•	 	År 1: 50	–	100 mill. kr
•	 	År 2: 100	–	200 mill.	 	kr
•	 	År 3: 200	–	400 mill. kr
•	 	År 4: 250	–	550 mill. kr
•	 	År 5: 300	–	600 mill. kr
Her forutsetter vi at det fra år til år 2 gjennomføres anbudskonkurranser på alle etablerte legemid-
delgrupper som vurderes som terapeutisk likeverdige, og deretter gjennomføres det 	kun anbuds-
konkurranser for nye legemidler (eller gjenutlysning av etablerte anbudskonkurranser).
13.7	 	Forutsetninger for implementering av anbud
Basert på våre vurderinger og kontakt med interessenter og involverte parter mener vi at anbud på
terapeutisk likeve	rdige legemidler kan implementeres uten store kostnadsmessige konsekvenser,
organisatoriske endringer eller vesentlige endringer av IT	-	systemer. Dette er en sentral forutsetning
for vår anbefaling, og skulle det etter videre utredninger vise seg at forutse	tningen ikke holder, ek-
sempelvis ved at en større og svært kostbar utviklingsjobb på eksisterende IT	-	systemer må gjennom-
føres, vil vi fraråde innføring av anbud.
I det videre vil vi gjennomgå våre vurderinger knyttet til hva som kreves for å starte opp med	 anbud
og å drifte ordningen over lengre tid. Vi er bedt om å gjøre anslag på ressursbruk og vil omtale dette
for hvert punkt, med forbehold om vesentlig usikkerhet på dette stadium. Kort oppsummert anslår
vi følgende ressursbruk:
•	 	Oppstart av anbud: 9	–	17 	årsverk (engangskostnad)
–	 	5	–	10 årsverk for juridiske avklaringer (mulig noen eksterne ressurser)
–	 	1	–	2 årsverk for malverk og rutiner for anbudskonkurransene
–	 	3	–	5 årsverk for å utarbeide prinsipper for foretrukket legemiddel og interessenthåndtering
•	 	Årlig ress	ursbruk: 4	–	6 årsverk
–	 	2	–	3 årsverk for gjennomføring av anbudskonkurranser
–	 	1 årsverk for etterskuddsvis oppgjør av rabatter
–	 	1	–	2 årsverk for å forvalte avtaler og kommunikasjon med 	helsetjenesten
Juridiske avklaringer
Teamet fra Vista og EY er ikke bemannet m	ed juridisk kompetanse, men vi har diskutert problems-
tillingene med oppdragsgiver og andre involverte parter. En juridisk problemstilling som har vært

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	177

reist er hvorvidt anbudskonkurranser der vinneren blir et foretrukket legemiddel i blåreseptord-
ningen er 	omfattet av lov om offentlige anskaffelser (LOA) eller ikke. Vår anbefaling vil være å ikke
bruke store ressurser på å utrede dette, men heller anta at anbudene er omfattet av LOA og plan-
legge deretter. Skulle 	man gjennomført anbudskonkurranser utenom LOA	,	 ville det gitt større fleksi-
bilitet i hvordan konkurransene ble utformet	, men vi ser ingen vesentlige fordeler utover dette. Der-
imot ser vi flere fordeler med å følge LOA:
•	 	Anbudskonkurranser med bakgrunn i LOA er normen i Sykehusinnkjøp, og erfaringer og 	til dels
rutiner fra Sykehusinnkjøp burde kunne overføres til anbud for blåreseptordningen
•	 	Åpenhet og forutsigbarhet overfor mulige leverandører samt interesserte tredjeparter
•	 	Mindre behov for opplæring i ny ordning da leverandørene kjenner LOA godt
•	 	Etable	rt kanal for å klage på en anskaffelsesprosess (KOFA)
Den andre delen av juridiske avklaringer vil være å vurdere hvorvidt innføring av anbudskonkurranser
i blåreseptordningen vil være i tråd med de rettighetene og bestemmelsene som finnes i eksiste-
rende l	ovverk, eksempelvis legemiddelforskriften og blåreseptforskriften. Her forventer vi at avkla-
ringene vil bli mer omfattende, og at det potensielt vil kreve forskriftsendringer før det er mulig å
starte med anbudskonkurranser. Vi er usikre på i hvilken grad 	det vil kreve ekstern juridisk bistand,
men antar at det vil binde opp ressurser i både Helse	-	 og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet
og Legemiddelverket i en periode. Omfanget på ressursbruk er vanskelig å forutse og vil avhenge av
de juridiske proble	mstillinger som dukker opp, men et grovt estimat basert på våre erfaringer med
utredningsprosesser kan være 5	–	10 årsverk. I dette anslaget har vi tatt hensyn til arbeid med for-
skriftsendring, som kan være arbeidsintensivt.
Utvikling og detaljering av ordni	ngen for anbudskonkurranse
Før anbudskonkurranser kan innføres må det gjøres forberedende arbeider, der en rekke forhold må
avklares og beskrives i detalj, før de involverte partene kan godkjenne oppstart av første anbudskon-
kurranse. De viktigste forholden	e vurderer vi å være:
•	 	Sammensetning av spesialistgruppen som skal vurdere hvilke legemidler som er terapeutisk li-
keverdige og rutiner for gruppens arbeid
•	 	Prinsipper for innføring av det foretrukne legemidlet som vinner anbudskonkurransen, herun-
der kommunik	asjon til helsetjenesten, apotek m.m. og hvorvidt bytte skal utføres for pågående
behandlinger eller kun ifb. oppstart av behandling
•	 	Prinsipper for rekvirering av legemidlene som ikke vinner anbud, eksempelvis hvilke kriterier
som skal oppfylles for at ikk	e	-	foretrukket legemiddel rekvireres og hvilken prosess som gjelder
for rekvirering; enten søknadsbasert tilsvarende dagens ordning for individuell stønad, eller en
prosess der rekvirenten har myndighet til å fravike fra foretrukket legemiddel, men må doku-
m	entere årsakene
•	 	Nødvendige endringer i systemer som benyttes i helsetjenesten
•	 	Praktisk utforming av konkurransegrunnlag og kontrakter, med malverk og veiledere for innkjø-
perne som skal gjennomføre konkurransene
•	 	Ordning for oppgjør som håndterer konfidensie	lle priser
N	å	r	 det	 gjelder	 oppgjør	 og	 hvordan	 konfidensielle	 priser	 skal	 håndteres,	 har	 vi	 forstått	 det	 slik	 at	 det
ikke	 	er	 	hindringer	 	mot	 	å	 	kunne	 	benytte	 samme	 	prosess	 	som	 	for	 	dagens	 refusjonskontrakter.	 	Det	 	vil
si	 	at	 	den	 	rabatterte	 	anbudsprisen	 	ikke	 	gj	ø	r	es	 	kjent	 	i 	apoteksystemene	 	eller	 	legemiddeldatabaser

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	178

med	 	bred	 	tilgang	 	(FEST),	 	men	 	begrenses	 	til	 	Legemiddelverket	 	og	 	øvrige	 	helsemyndigheter.	 	Utleve-
ring	 av	 legemidlet	 i apotek	 vil	 skje	 til	 «	normal	»	 pris,	 begrenset	 oppad	 til	 maksimal	 AUP,	 som	 om	 ikke
anbudsk	onkurransen	 hadde	 funnet	 sted.	 Deretter	 vil	 Helfo	 i etterkant	 fakturere	 den	 enkelte	 leveran-
dør	 	for	 	differansen	 	mellom	 	salgspris	 	i 	apotek	 	og	 	den	 	konfidensielle	 	anbudsprisen.	 	Datauttrekk	 	og
fakturering	 	er	 	i 	stor	 	grad	 	automatisert	 av	 	Helfo,	 	og	 	det	 	vil	 	være	 	mu	lig	 	å	 	utvide	 	omfanget.	 	Vi	 	har	 	fått
opplyst	 	at	 	det	 	har	 	vært	 	en	 	utfordring	 	å	 	tilpasse	 	seg	 	de	 	ulike	 	legemiddelfirmaenes	 	krav	 	til	 	fakturaer
for	 å	 få	 disse	 godkjent.	 I	 en	 eventuell	 anbudskonkurranse	 mener	 vi	 at	 staten	 i større	 grad	 kan	 diktere
betingelser	 for	 o	ppgjør	 og	 faktura,	 da	 dette	 er	 vanlig	 i andre	 offentlige	 anskaffelser.	 Dersom	 det	 blir
et	 stort	 antall	 anbud	 og	 avtaler	 som	 må	 håndteres,	 vil	 det	 kunne	 øke	 kompleksiteten	 i etterskuddsvis
oppgjør	 	og	 	avtaleoppfølging,	 	og	 	det	 	kan	 	bli	 	ressurskrevende	 	å	 	gjenno	mføre.	 	Et	 	avbøtende	 	tiltak	 	vil
være	 å	 ha	 enklest	 mulig	 rabattstruktur	 og	 å	 holde	 dette	 likt	 for	 alle	 anbud,	 samtidig	 som	 man	 avstår
fra	 å	 introdusere	 avtalevilkår	 som	 vil	 medføre	 særbehandling	 og	 egne	 avregninger	 i etterkant.
På	 lengre	 sikt	 vil	 det	 	være	 hensiktsmessig	 å	 gå	 bort	 fra	 etterskuddsvis	 fakturering,	 men	 det	 vil	 kreve
en	 	utvikling	 	eller	 	utskifting	 	av	 	dagens	 	systemer.	 	Vi	 	mener	 	det	 	er	 	sannsynlig	 	at	 	en	 	utvikling	 	eller	 	ut-
skifting	 vil	 skje	 i løpet	 av	 de	 neste	 5	–	15	 årene	 uavhengig	 av	 anbud,	 og	 da	 vil	 det	 være	 naturlig	 å	 bygge
inn	 muligheten	 for	 konfidensielle	 priser	 i systemene.	 Det	 vil	 bety	 at	 også	 apotekene	 får	 innsikt	 i den
rabatterte	 	prisen.	 	Slik	 	fungerer	 	det	 	i 	dag	 	i 	spesialisthelsetjenesten,	 	og	 	det	 	virker	 	ikke	 	å	 	ha	 	hindret
legemiddelfirmaenes	 delt	akelse	 i konkurransene.	 Denne	 utviklingen	 kan	 bli	 nødvendig	 tidligere	 der-
som	 	omfanget	 	av	 	avtaler	 	(både	 	via	 	anbud	 	og	 	prisforhandling)	 	blir	 	for	 	stort	 	og	 	komplekst	 	til	 	at	 	Helfo
kan	 håndtere	 dette	 med	 dagens	 prosesser.
Vi	 	anbefaler	 	å	 	benytte	 	kompetansen	 	som	 	ek	sisterer	 	i 	Sykehusinnkj	ø	ps	 	enhet	 	for	 	legemidler	 	for	 	å
gjennomføre	 	anbudskonkurransene,	 	og	 	det	 	vil	 	sannsynligvis	 	v	æ	re	 	mye	 	av	 	deres	 	malverk	 	som	 	kan
brukes	 som	 utgangspunkt	 for	 praktisk	 utforming	 av	 konkurransegrunnlag	 og	 kontrakter.	 Vi	 forventer
at	 det	 vil	 k	reve	 1	–	2	 årsverk	 å	 ferdigstille	 det	 malverket	 og	 kontraktsgrunnlaget	 som	 behøves.
Vi har også hatt dialog med aktører i primærhelsetjenesten med god kjennskap til dagens systemer
for rekvirering av legemidler. Vår forståelse er at det er fullt mulig å beny	tte dagens funksjonalitet
og skjermbilder til å gi rekvirenten tilstrekkelig informasjon om hva som er et foretrukket legemiddel,
og hva som kreves for å rekvirere et annet legemiddel innenfor samme terapeutisk likeverdige
gruppe. Denne forståelsen legger 	vi til grunn for vår anbefaling, men det bør kvalitetssikres dersom
det besluttes at anbud skal innføres.
Den største jobben antar vi vil være å fastsette prinsippene for hvordan innføringen av det fore-
trukne legemidlet skal skje, og hvilken konsekvens det	 	har for rekvirering av de andre likeverdige
legemidlene og pasientene som har pågående behandling med disse. Ressursbruken vil ikke nødven-
digvis være høy knyttet til selve detaljeringen av alternativer, men for å komme frem til de endelige
prinsippene vil	 	det kreve en stor grad av involvering og dialog med interessenter, enten gjennom
høring eller andre samhandlingsprosesser. Dette punktet må også ses i sammenheng med den juri-
diske avklaringen og utforming av kontraktsforslag. Ressursbruken på dette arbeid	et vil sannsynligvis
fordeles på mange ulike personer i Helse	-	 og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Legemid-
delverket. Totalen er vanskelig å anslå, men sammenlignet med juridiske avklaringer forventer vi et
noe mindre omfang, så vi vurderer totalb	elastningen til å bli mellom 3	–	5 årsverk.
Årlig ressursbruk etter implementering av anbud
Etter hvert som grupper av legemidler blir vurdert som terapeutisk likeverdige av spesialistgruppen
vil anbudskonkurransene måtte utlyses og administreres. Basert på 	antall kandidater til terapeutisk
likeverdige legemidler per 2020, antar vi derimot ikke at det vil bli et stort antall anbudskonkurranser

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	179

som gjennomføres per år. Vår vurdering er at mer enn 2	–	3 anbudskonkurranser i året er usannsynlig,
med mindre det skj	er noe uventet med innovasjonstakten i legemiddelindustrien. For å estimere
ressursbruken kan vi se til Sykehusinnkjøps enhet for legemidler, der i underkant av 30 ansatte hånd-
terer rundt 25 anbudskonkurranser i året (beregnet med bakgrunn i publisert ansk	affelsesplan som
gjelder for halvannet år fremover). Enheten håndterer også andre oppgaver som avtaleforvaltning
og bidrag til Nye metoder.
Skulle Legemiddelverket trekke på innkjøpskompetansen fra Sykehusinnkjøp, slik vi anbefaler, anslår
vi det til å beg	rense seg til 2	–	3 årsverk i årlig ressursbruk. En annen sentral oppgave vil være å hånd-
tere etterskuddsvis oppgjør av rabatter. Dagens system krever i underkant av ett årsverk i Helfo, får
vi opplyst, så vi forventer ikke mer enn ett ekstra årsverk for den	ne faktureringen, dersom anbuds-
konkurranser ble innført for alle mulige terapeutisk likeverdige legemidler.
Den siste oppgaven av vesentlig størrelse vil være å forvalte avtalene og håndtere kommunikasjon
med primærhelsetjenesten, både gjennom systemer, me	n også besvare spørsmål og henvendelser
knyttet til foretrukne legemidler og mulighetene til å rekvirere andre legemidler. Dette vil være en
stor oppgave i de forberedende arbeidene, som beskrevet i forrige underkapittel, og sannsynligvis
det første året e	tter at første anbudskonkurranse er gjennomført. Deretter bør ressursbehovet sta-
bilisere seg på et lavere nivå. Et grovt anslag vil være 1	–	2 årsverk i årlig ressursbruk.
13.8	 	Alternativet til å innføre anbud
Blåreseptordningen og de gjeldende prismekanismene er	 som tidligere omtalt i all hovedsak velfung-
erende. Dersom det ikke blir åpnet for å ta i bruk anbudskonkurranser, vil det ikke føre til noen ve-
sentlige negative konsekvenser utenom den potensielle besparelsen som forblir urealisert.
Det interessante da e	r å vurdere hvilke alternative tiltak som kan gi besparelser tilsvarende anbuds-
konkurranser. Det mest nærliggende å vurdere er prisforhandlinger og refusjonskontrakter. Kort
oppsummert mener vi at prisforhandlinger ikke vil kunne gi besparelser på samme må	ten som anbud,
men at prisforhandlinger er en mekanisme som er hensiktsmessig å ta i bruk likevel, for å oppnå
andre formål.
Utfallet av prisforhandlinger er, slik vi ser det, i hovedsak at befolkningens tilgang til viktige legemid-
ler øker. Gjennom dialog 	med leverandørene kan helsemyndighetene tilby muligheten for konfiden-
sielle priser og offentlig finansiering av legemidlet, mot at prisen senkes til et visst nivå slik at kriteriet
for kostnadseffektivitet er oppnådd. Slike prisforhandlinger avviker fra fo	rhandlinger mellom to kom-
mersielle aktører, da helsemyndighetene alltid vil godta et pristilbud som er 	godt nok	. Leverandører
som har erfaring med det norske markedet, vil også ha en god forståelse for hva som er terskelen
for et akseptabelt pristilbud. De	t kan dermed være misvisende å bruke ordet besparelser, da ut-
gangspunktet var en pris man ikke ville akseptert. Tvert imot kan utstrakt bruk av prisforhandlinger
øke totalkostnadene for blåreseptordningen, da tilbudet av legemidler utvides i takt med at fl	ere
legemidler tilfredsstiller kravet til kostnadseffektivitet. Dette vil ikke være negativt, da helsegevins-
ten og samfunnsnytten øker proporsjonalt.
Det må fremheves at begrepet besparelser er riktig anvendt når man bruker prisforhandlingene til å
presse	 prisene lavere enn nivået for kostnadseffektivitet. Så vidt oss bekjent er det eneste virknings-
fulle argumentet for å få dette til at leverandøren kan unngå at fullmaktsgrensen overstiges, og at
beslutningen om offentlig finansiering må løftes til en poli	tisk behandling. Dette er en reell fordel for
leverandørene, men er mest aktuelt for de legemidlene som har estimert budsjettkonsekvens i stør-
relsesorden 100	–	200 mill. kroner. Dersom budsjettkonsekvensen overstiger 200 mill. kroner for et

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	180

legemiddel som al	lerede oppfyller prioriteringskriteriene, er det mindre sannsynlig at leverandøren
vil gi tilstrekkelige rabatter til å komme under fullmaktsgrensen.
En vesentlig fordel med prisforhandlinger og refusjonskontrakter er at disse kan tas i bruk så snart
legem	idlet blir introdusert i markedet. Dersom det er flere tilsynelatende likeverdige legemidler som
blir lansert, kan en refusjonskontrakt inngås med det først ankomne legemidlet, og de som kommer
etter kan få tilsvarende betingelser.	 	For anbud er det ikke mu	lig å gi legemidler som kommer etter
at anbudet er gjennomført tilsvarende betingelser. Anbudskonkurransen bør dermed vente til flest
mulig likeverdige legemidler er lansert, for å skape mest mulig konkurranse om posisjonen som fo-
retrukket legemiddel.
Der 	prisforhandlinger øker tilgangen til legemidler, mener vi hovedformålet med anbud er å redu-
sere utgiftene til legemidler som allerede er kostnadseffektive, har blitt tatt i bruk og har fått offentlig
finansiering. Vi avviser ikke at anbud kan gjennomføres 	for helt nylanserte legemidler, men ser noen
utfordringer med dette. For det første må konkurransen i markedet være etablert, som nevnt oven-
for. For det andre forventer vi at en eventuell spesialistgruppe vil behøve noe tid og vil sikre seg
tilstrekkelig e	rfaring og datagrunnlag for å kunne fastslå at en gruppe legemidler er terapeutisk like-
verdige.
Fordelen med anbud der leverandørene av allerede kostnadseffektive legemidler konkurrerer mot
hverandre, er at alle rabatter under statens betalingsvillighet vi	l gi en reell besparelse og et konsu-
mentoverskudd til helsevesenet. Et pristilbud som er 	godt nok	 	for å få offentlig finansiering vil med
all sannsynlighet ikke være tilstrekkelig for å vinne en anbudskonkurranse, og vi forventer at leve-
randørene vil gi si	tt 	beste	 pristilbud, ned mot egen minimumspris.
For at prisforhandlinger konsekvent skal gi besparelser utover de situasjonene der fullmaktsgrensen
kommer i spill, må myndighetene tilby ytterligere fordeler til leverandørene. En mulighet er å tilby
samme 	fordel som vi skisserer for anbud; en posisjon som foretrukket legemiddel i blåreseptord-
ningen. Det vil innebære at Legemiddelverket (med bistand) går i dialog med flere leverandører sam-
tidig for å få deres beste pristilbud, der man er åpen på at det foreg	år dialog med andre og at det
beste tilbudet vinner. Rent praktisk lar dette seg gjennomføre, men det vil bli mange runder med
hver leverandør. Vi får opplyst at forhandlingene som gjøres i dag er tidkrevende for både Legemid-
delverket og Helsedirektoratet,	 og vi forventer at det vil bli mer komplekst dersom det går fra én	-	til	-
én forhandling og over til forhandling med et element av innbyrdes konkurranse. Vi forstår det slik
at dagens forhandlinger ikke omfattes av lov om offentlige anskaffelser, og at helse	myndighetene
støtter seg på en ekstern juridisk vurdering som konkluderer med at dette er mulig. Dersom en po-
sisjon som foretrukket legemiddel blir introdusert i forhandlingene, bør dette vurderes på nytt av
jurister med spisskompetanse innen anskaffelsesr	egelverket. Vår vurdering er uansett at anbudskon-
kurranser vil være en mer effektiv og etterrettelig tilnærming til å etablere posisjonen som foretruk-
ket legemiddel.
Vår anbefaling vil stå fast på at anbudskonkurranser er det beste virkemidlet for å oppnå 	besparelser
for terapeutisk likeverdige legemidler. Prisforhandlinger er, slik vi ser det, ikke en alternativ løsning
til anbudskonkurranser, og vi ser heller ingen andre tiltak som kan oppnå lignende besparelser. Pris-
forhandlinger er derimot et godt virke	middel for å sikre økt tilgang til nye, viktige legemidler, og vi
mener bruken av prisforhandlinger kan fortsette, og kan skje i parallell med anbud. Spesielt for de
nye legemidlene der det ikke er åpenbart at terapeutisk likeverdige konkurrenter finnes, e	ller det tar
flere år før denne konkurransen etableres, vil prisforhandlinger og refusjonskontrakter være hen-
siktsmessig.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	181

14	 	Generisk konkurranse 	–	 	sikker til-
gang til lave priser
I dette kapitlet vurderer vi om trinnprismodellen kan forbedres gjennom endri	nger i dagens modell.
I tråd med mandatet vurderer vi også alternativer til trinnprismodellen, der vi har vurdert det norske
trinnprissystemet mot de mer markedsrettede systemene som brukes i Danmark og Sverige. Med
utgangspunkt i de empiriske analysene av	 legemiddelmiddelmangel presentert i kapittel 	10	 vurderer
vi også hvordan det norske systemet for håndtering av legemidler i slutten av prissyklusen fungerer
i trinn	prisordningen, og om det er behov for tiltak for å bidra til en mer effektiv ressursbruk i forbin-
delse med håndtering av mangel og beredskap.
Gjennomgangen viser at trinnsprisordningen, slik den fungerer i dag, gir noe høyere priser enn det
svenske syste	met, og noe lavere priser enn det som oppnås i Danmark. Forskjellen mellom Danmark
og Sverige kan skyldes at Sverige har et større marked enn Danmark. Det er derfor usikkert om Norge
vil kunne oppnå de samme prisene som i Sverige ved å gå over til et mer m	arkedsbasert system.
Trinnprismodellen ser ifølge våre undersøkelser ikke ut til å skape alvorlige mangelsituasjoner som
rammer pasientene eller påføre blåreseptordningen store ekstrakostnader som følge avregistre-
ringer med påfølgende bruk av alternative l	egemidler med høyere pris. Fleksibiliteten i dagens ord-
ning åpner for at Legemiddelverket skjønnsmessig kan justere trinnprisen ved behov for å hindre at
leverandører trekker seg ut av markedet eller avregistrerer et legemiddel. Denne sikkerhetsventilen
er	 viktig for å unngå utilsiktede virkninger og kostnader ved at priser presses for lavt til at leverandø-
rene ønsker å levere.
Vi konkluder med at trinnsprismodellen funger etter intensjonene, men gjennomgangen viser at det
på enkelte områder kan være mulig	 med budsjettbesparelser ved å gjøre enkelte justeringer i utfor-
mingen. Konkret anbefaler vi raskere priskutt med en gang et legemiddel kommer på trinnpris og en
revurdering av trinnprisen etter ca. ti år, der prisnivået sammenlignes med utvalgte referanse	land,
inkl. Sverige og Danmark.
14.1	 	Om dagens trinnprismodell
Når et legemiddel går av patent og mister dokumentbeskyttelse, kan andre produsenter starte opp
produksjon av tilsvarende legemidler. Virkestoffet er det samme, og de kan fremstilles med samme
styr	ke og legemiddelform som originalpreparatet slik at disse lett kan erstatte hverandre i behand-
lingsforløpet. Selv om produksjonen av slike generiske legemidler både krever tilgang på virkestoffer
og investeringer i produksjonsanlegg og kompetanse, vil prod	uksjonskostnadene være langt lavere
enn de originalprodusentene har hatt, når de historiske utviklingskostnadene inkluderes. Patentbe-
skyttelse legger dermed til grunn at originalprodusentene skal få en tidsbegrenset periode uten kon-
kurranse for å sikre avk	astningen på de store utviklingskostnadene. Etter patentutløp er det ønskelig
med konkurranse som bringer prisene ned mot de løpende variable kostnadene ved å fremstille og
distribuere generiske legemidler.
Etter apotekreformen i 2001 var det regulatoriske	 	utfordringer knyttet til å utløse effektiv priskon-
kurranse som kom pasienten eller staten til gode. Både generisk bytte med den såkalte gevinstde-
lingsmodellen i apotekleddet, og det kortvarige forsøket med indeksprismodellen, resulterte i mer

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	182

beskjedne in	nsparinger, samtidig som de var ressurskrevende å følge opp. Som et svar på disse ut-
fordringene ble dagens trinnprismodell innført i 2005. Gjennom 15 år har trinnprismodellen bestemt
prisnivået på ikke	-	patenterte legemidler som har møtt generikakonkurranse	.
Trinnprisene forankres i de respektive maksimalprisene på legemidlene (AIP), slik de var gjeldende i
forkant av generisk konkurranse. Ved oppstart av generisk konkurranse etableres en ny utsalgspris i
apotek (AUP), som fremkommer ved å foreta et 	forhåndsbestemt prosentkutt av maksimal AIP, for
deretter å legge til apotekenes maksimale avanse og merverdiavgift. De prosentvise kuttene blir altså
fastsatt på forhånd, og i dagens modell fordeles disse over tid i tre kutt (trinn), med kuttsatser som
er	 differensiert etter omsetningsstørrelse.
Første kutt kommer umiddelbart etter at legemiddelforskriftens krav om at originalprodusenten mø-
ter stabil generisk konkurranse er oppfylt. I rutinebeskrivelse for oppstart av trinnprising fremgår det
at Legemiddel	verket undersøker nærmere situasjonen for salg av generikaleveransene.
80
 I hovedsak
kan det gjøres på to ulike måter:
•	 	Ved å konstatere at det faktisk har vært salg av et generikum i Norge.
•	 	Ved å innhente en bekreftelse fra generikaleverandører på at disse e	r leveringsdyktige.
Legemiddelverket går også inn i salgsstatistikken og registrerer om det er salg av generika.
En viktig konsekvens av dette er at originalprodusenten ikke direkte kan påvirke om én eller flere
generikaleverandører er leveringsdyktige ell	er ikke. En skriftlig bekreftelse fra en generikaleverandør
på at det er leveringsdyktig og klar til å forsyne markedet, er tilstrekkelig som grunnlag for å inkludere
legemidlene i byttegruppen i trinnprissystemet.
Oppstart av trinnprising skjer ved at tri	nnprisen får et utgangsnivå på 65 pst. av maksimalprisen som
gjelder på dette tidspunktet. Etter seks måneder kommer andre trinnpriskutt, som er differensiert
etter omsetningsstørrelse. Omsetningen vurderes på virkestoffnivå, og ikke på byttegruppenivå. Fo	r
legemidler med lavere omsetning enn 15 mill. kroner, videreføres trinnprisen uten ytterligere kutt
(dvs. 59 pst. 	-	kuttet videreføres). For legemidler med høyere omsetning kommer et tredje trinnpris-
kutt etter tidligst 18 måneder, slik tabellen nedenfor vi	ser.
 Tabell 	14	.	1	 	Gjeldende system for trinnpriskuttene
Omsetning før generisk
konkurranse
1. trinnpriskutt
(umiddelbart)
2. trinnpriskutt
(etter 6 mnd	.	)
3. trinnpriskutt
(tidligst etter 18 mnd	.	)
Under 100 	mill. kr	oner	 	35 %	 	59 %	 	Omsetning > 15 mill. kroner: 69% Om-
setning < 15 mill. kroner: 59%
Over 100 mill. kr	oner	 	35 %	 	81 %	 	Omsetning > 30 mill. kroner: 88%
Omsetning > 100 mill. kroner: 90%
Kilde: Legemiddelverket.no
Det lave trinnpriskuttet for de seks første månedene var begrunnet i ønsket om å belønne leveran-
dører som kommer tidlig inn i markedet 	(Statens legemiddelverk, 2016)	. Det skal sikre den nødven-
dige konkurransen som skal forsvare	 	sterkere priskutt i runde 2 og 3. På grunn av faste etablerings-
kostnader kan legemidler med lav omsetning ha problemer med å tiltrekke seg nye leverandører
som utløser priskonkurranse. Det er begrunnelsen for to ulike kuttnivåer, over og under hhv. 15 og
100 mill. kroner.

80	 https://legemiddelverket.no/Documents/Offentlig%20finansiering%20og%20pris/Pris/Trinnpris/Lenke	-	Ruti-
ner%20trinnpris.pdf

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	183

Formålet med trinnprisordningen ble omtalt i St.prp. nr. 1 (2004	–	2005). Her fremgår det at regje-
ringen vektla hensynet til en rask og sikker prisreduksjon, samt at det alltid skulle være tilgjengelig
legemidler uten egenbetaling utover d	agens ordninger for egenandeler på blå og hvit resept. Hen-
synet til tilgjengelighet av legemidler skulle sikres ved at apotekene ensidig skulle forplikte seg til
alltid å kunne selge minst et legemiddel i hver byttegruppe til trinnpris. Det at apotekkjeden	e kunne
akseptere en slik plikt til å levere til trinnpriser som kuttes på denne måten, uten at grossistenes ble
skjermet med maksimale innkjøpspriser (GIP), ga en berettiget bekymring for at priskuttene ville
være for moderate. Konkurransetilsynet uttalte	 følgende i sin høringsuttalelse da trinnprismodellen
ble innført	 (Konkurransetilsynet, 2004)	:
 	Konkurransetilsynet er først og fremst skeptisk til å innføre trinnprismodellen på grunn av at
modellen trolig vil føre til vedv	arende høyere priser på generiske legemidler i Norge enn i land det
er naturlig å sammenligne seg med. Dette vil særlig kunne gjelde virkestoffer som har høy samlet
omsetning, da slike virkestoffer potensielt kan gi generikaprodusenter høy omsetning og for	tjeneste.
Den foreslåtte trinnprismodellen vil ikke bli påvirket av den sterke konkurransen som vil kunne opp-
stå rundt virkestoffer med høy omsetning
Konkurransetilsynet 	(2004)
Konkurransetilsynet var altså bekymret for 	at trinnprismodellen kunne gi høyere priser på generiske
legemidler i Norge enn i andre land som nøt godt av den sterkere konkurranse	n	 	internasjonalt 	om
virkestoffer	 med høy omsetning.
Trinnpriskuttene er justert flere ganger etter innføringen i 2005, og d	a på bakgrunn av en vurdering
av apotekkjedenes avanser på disse legemidlene.
I tillegg til at felles kutt på tvers av mange byttegrupper kan bli for moderate i noen tilfeller, kan også
det motsatte problemet oppstå. Byttegrupper med liten omsetning kan g	i svak konkurranse og få
aktører, og dersom prisene treffer for lavt, 	kan 	de regulerte prisene skape eller forsterke eventuelle
problemer med forsyningssikkerhet. De ulike kuttklassene for legemidler med høy og lav omsetning
skal motvirke denne effekten.
I	 dette kapitlet presenteres våre vurderinger av trinnprismodellen, men først beskrives kort det mest
nærliggende alternativet til trinnpris, nemlig markedsbasert prissetting inspirert av dansk og svensk
modell.
14.2	 	Et alternativ til trinnpris: Markedsbasert pr	issetting
Den danske og svenske markedsmodellen for prisfastsettelse har mange likhetstrekk. I Danmark må
alle legemiddelleverandører med markedsføringstillatelse rapportere inn priser hver 14. dag. Dette
er priser som legemiddelfirmaene forplikter seg til	 for den neste 14	-	dagersperioden. I tillegg til prisen
skal leverandørene oppgi leveringsevne 	–	 	dvs. hvor mange pakninger de kan levere til den oppgitte
prisen i samme prisperioden.
Innrapporteringen av priser gjelder både legemidler med dokumentbeskyttels	e og legemidler som
er konkurranseutsatt i form av generika. Prisinformasjonen behandles av Legemiddelstyrelsen som
har utarbeidet en detaljert tidslinje for bearbeiding og annonsering av nye priser. For legemidler der
det finnes flere substituerbare pakni	nger (tilsvarende våre byttbare legemidler) fastsettes tilskudds-
prisen basert på den laveste prisen i substitusjonsgruppen med tilstrekkelig leveringsevne. Produktet

Riktige legemidler til 	rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	184

med lavest pris får status som såkalt A	-	produkt. Hvis leveringsevnen til A	-	produktet opphø	rer, vil den
nest laveste innrapporterte prisen (B	-	produktet) overta som tilskuddsprodukt.
Leverandørene innrapporterer priser på AIP	-	nivå. Det betyr at legemiddelfirmaene selv forhandler
med grossistene om hvilken avanse, og dermed GIP, som aksepteres. De	t er to grossister i det danske
markedet som konkurrerer om distribusjonsavtaler med de enkelte legemiddelfirmaene. I motset-
ning til i Norge er disse ikke vertikalt integrerte med apotekkjeder.
Det danske systemet innebærer at myndighetene ikke tar selvste	ndige beslutninger om når mar-
kedsreguleringen skal gå over til et konkurranseregime, slik myndighetene i Norge må gjøre ved opp-
start av trinnprising. Priskonkurransen starter opp når flere produsenter med leveringsevne leverer
inn priser.
81

I Sverige har d	e ordningen med Periodens Vara (PV). Ordningen gjelder legemidler som møter kon-
kurranse fra generikaleverandørerer og som myndigheten vurderer som byttbare. Som både i Norge
og Danmark beslutter myndighetene hvilke legemidler som er byttbare og grupperer d	isse i bytte	-
eller substitusjonsgrupper. Hver måned må leverandørene av byttbare legemidler rapportere inn
priser, med en forpliktelse til å kunne levere gjennom perioden. Legemidlet innenfor hver gruppe
med lavest pris per enhet utpekes som periodens var	e. Det forutsetter at leverandøren kan bekrefte
leveringsevne med holdbare legemidler gjennom hele prisperioden på 30 dager, pluss to måneder.
Apotekene i Sverige og Danmark er forpliktet til å kunne levere periodens vare (Sverige) eller A	-	pro-
duktet 	(Danmark).
14.3	 	Vurdering av trinnprismodellen
Vurderingen av trinnprismodellen må forankres i hva som er realistiske alternativer til ordningen.
Sverige og Danmark har, som beskrevet over, begge valgt et markedsbasert system for prisfastset-
telse av generiske l	egemidler. Leverandørene melder inn hver måned (i Sverige) eller hver 14. dag (i
Danmark), og leverandørene med de laveste prisene og evne til å forsyne markedet får en stor andel
av omsetningen. Konkurransen om disse markedsandelene avgjør hvor langt ned 	prisene kommer,
og skiftende etterspørsels	-	 	og tilbudsforhold skaper prisbevegelser 	–	 	både prisnedgang og prisopp-
gang. Vi anser tilsvarende markedsbaserte systemer som fullt mulig å implementere også i Norge.
Hvorvidt et slikt systemskifte kan anbefales av	henger av om trinnprisordningen leverer gode nok
resultater, og da vurdert opp mot myndighetens ønske om rask og forutsigbar prisnedgang når lege-
midler mister sin dokumentbeskyttelse. Konkurransetilsynets innvendig om at trinnprising vil med-
føre for høye p	riser kan nå testes ut mot prisbildet i Sverige og Danmark. Hvis markedsprisene her
er markant lavere enn trinnprisene i Norge, anser vi det som et svært tungtveiende argument for å
erstatte ordningen med markedsbasert prissetting.
Selv om det gjennomsnitt	lige prisnivået på generika i Norge skulle ligge på nivå med det svenske eller
det danske, er ikke det tilstrekkelig for å «friskmelde» trinnprisordningen. Uniforme priskutt avskjæ-
rer den sentrale markedsmekanismen som skal sikre balanse mellom tilbud og e	tterspørsel etter
legemidler. På noen området kan regulerte pristak (trinnpriser) bli for romslige, slik Konkurransetil-
synet var bekymret for i sin høringsuttalelse. På andre området kan de lave prisene bli for lave, og
på den måten enten forsterke eller s	kape legemiddelmangel. Sistnevnte kan være en mer aktuell

81	 Trinnprising i Norge starer også opp som følge av at generikaleverandører kommer inn. Fo	rskjellen fra Danmark er at
norske myndigheter må beslutte når konkurransen er så stabil at prisene kan kuttes.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	185

problemstilling i Norge enn i våre naboland, siden vårt marked er mindre. På legemiddelområdet,
som domineres av eldre legemidler med mindre og fallende omsetning, kan det gå ut over forsy-
ningssikke	rheten.
Basert på dette har vi evaluert trinnprisordningen basert på følgende to sentrale kriterier:
•	 	Trinnprisordningen skal ikke gi et vesentlig høyere prisnivå enn i våre naboland 	–	 særlig hensyn-
tatt kjøpekraftsforskjeller mellom landene.
•	 	Trinnprisordn	ingen skal ikke skape alvorlige mangelsituasjoner, som rammer pasientene eller
påfører blåreseptordningen store ekstrakostnader knyttet til alternativ rekvirering.
14.3.1	 	Trinnprisene sammenlignet med svenske og danske markedspriser
I kapittel 	9.3	 	presenterte vi oppdaterte prissammenligninger mellom Norge, Sverige og Danmark,
som baserte seg på de siste resultatene fra en studie gjennomført av TLV, med bidrag fra en nordis	k
arbeidsgruppe. Denne skiller seg fra tidligere prissammenligninger ved at de kun benytter faktiske
priser, noe som har stor betydning for prisbildet. I gruppen av legemidler som TLV kategoriserer som
«ikke	-	beskyttede, med konkurranse» er prisindeksene (m	ed svenske volumvekter) svært like, med
henholdsvis 92 for Norge, 90 for Sverige og 94 for Danmark. Gjennomsnittet for de europeiske lan-
dene som inngår i undersøkelsen er normalisert til 100, så indeksverdi under 100 for de tre skandi-
naviske landene betyr 	at prisnivået på ikke	-	beskyttede legemidler med konkurranse er lavere enn
gjennomsnittet i Europa. Disse prissammenligningene er basert på apotekenes innkjøpspriser (AIP).
På et overordnet nivå synes derfor ikke norske trinnpriser å være i utakt med prisni	vået på legemidler
som er utsatt for konkurranse i Sverige og Danmark. Slike gjennomsnittstall for et legemiddelområde
som hadde 2,3 mrd. kroner i refusjonsutgifter i 2019, og som står for om lag 60 prosent av volumet
i blåreseptordningen (målt ved DDD), k	an imidlertid skjule store forskjeller innenfor ulike deler av
trinnprisområdet. For å få et mer robust grunnlag for å vurdere hvordan trinnprismodellen fungerer
sammenlignet med de svenske og danske markedsløsningene, har vi derfor foretatt omfattende pri	s-
sammenligninger innenfor ulike grupper av trinnprisede legemidler.
Her har vi basert oss på egne analyser av detaljerte prisdata fra det svenske og danske markedet. I
disse prissammenligningene benytter vi hele tiden informasjon om apotekenes utsalgspris 	(AUP),
eksklusiv merverdiavgift. Vi har tatt utgangspunkt i norske forbruksdata når vi konstruerer prisindek-
sene, og vi har matchet priser på et svært lavt nivå: virkestoff	-	styrke	-	pakningsstørrelse. Norske trinn-
priser er koblet mot de svenske prisene på «P	eriodens vara» og de danske prisene på A	-	produktene.
Det danske systemet for prisfastsettelse av legemidler som ikke er patentbeskyttet minner om det
svenske. Det legemiddelet innenfor en definert substitusjonsgruppe med lavest utsalgspris (AUP) får
posisj	on som A	-	produktet for de påfølgende 14 dagene. Dette er det produktet som apotekene i
utgangspunktet skal utlevere til pasientene. I gjennomsnitt får A	-	produktet 70 pst. av markedet de
14 dagene de har denne posisjonen.
I prissammenligningen beregner vi å	rsgjennomsnitt for 2019. Prisindeksene er volumvektet ut ifra
DDD	-	omsetning i Norge. Vi har hentet ut kursutviklingen fra Norges Bank og justert de svenske og
danske prisene med gjennomsnittet for kursen den måneden de er observert. Årsgjennomsnittet i
201	9 var 93,3 NOK per 100 SEK	 og	 132	 NOK per 100 DK.
Siden trinnprisene kuttes gradvis over tid, før de faller ned til sitt laveste nivå, som blir det nominelle
pristaket i mange år, har vi valgt å se nærmere på hvordan prisforskjellene varierer med alderen p	å
legemidlet 	–	 	her definert ved hvor lenge legemidlet har vært i den norske trinnprismodellen. For å

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	186

få nok observasjoner i hver aldersgruppe, har vi delt inn legemidlene i følgende grupper: 0	–	2 år med
trinnprising («yngre»), 2	–	10 år med trinnprising («eta	blerte») og 10 år eller flere med trinnprising
(«eldre»).
82

I underkant av 500 byttegrupper med trinnpriser i Norge er matchet mot svenske og danske data,
dette tilsvarer snaut 77 pst. av trinnprisomsetingen i Norge. De beregnede prisindeksene fremkom-
mer av	 figuren nedenfor. Prisindeks på over 1 innebærer at det norske prisnivået er høyere enn det
svenske, mens prisindeks på under 1 betyr motsatt, nemlig at prisnivået i Norge er lavere, som vi ser
er tilfellet opp mot Danmark.
Figur 	14	.	1	 	Priser i Norge relativt til priser i utlandet (Pnorge/Putland), gruppert etter
«trinnpris	-	alder». Vektet for volum i Norge.

Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra TLV, Farmalogg, SLV og medicinpriser.dk.
De norske trinn	prisene ligger i gjennomsnitt 26 pst. over de svenske markedsprisene, men ligger 5
prosent lavere enn prisene i Danmark. Den norske trinnprismodellen gir de vertikalt integrerte apo-
tekkjedene stor innkjøpermakt overfor legemiddelfirmaene. Vi har ikke mulig	het til å sammenligne
grossistenes innkjøpspriser på tvers av landene, og har derfor heller ikke grunnlag for å beregne
hvordan prisforskjellene kan forklares med forskjeller i henholdsvis produsentpriser (GIP) og avanse-
nivå i grossist	-	 	og apotekleddet. Fo	r legemidler med relativt stor omsetning er det grunn til å tro at
konkurranseintensiteten er høy i alle tre landene, og at produsentprisene dermed konkurreres ned
til om lag samme nivå. I slike tilfeller vil forskjeller i avansenivåene forklare prisforskj	eller mellom de
tre landene.
Vi utelukker ikke kategorisk forskjeller i produsentpriser i de tre markedene. Produktene krever lokal
tilpasning med merking og pakningsvedlegg, og på noen områder kan forbruksmønsteret variere
mellom landene. Med sine 10 mill	. innbyggere er det svenske markedet om lag dobbelt så stort som
både det norske og danske legemiddelmarkedet. Hvis markedsstørrelse virker inn på priskonkurran-
sen, kan det forklare deler av forskjellen mellom danske og svenske priser.
83

Hvis vi kun vurder	te produsentpriser, burde ambisjonsnivået for legemidler med generisk konkur-
ranse være å ha de laveste prisene, og da med naturlig prisgulv etablert av de variable produksjons	-

82	 Vi har bare med observasjoner for legemidler som har trinnpris i Norge. Hvis et legemiddel kommer inn i trinnprisord-
ningen etter 1. januar 201	9 (og som dermed vil havne i gruppen «2 år eller kortere»), inkluderes kun månedene med
registrerte trinnpriser omsetningsstatistikken.
83	 Det er få generikaleverandører med fysiske kontorer i Norge. Det norske markedet vil ofte betjenes fra kontorer i for
eksempel Sverige eller Danmark.
1,261,51,071,40,951,050,970,900,20,40,60,811,21,41,6Alle2 år eller kortere2 - 10 år10 år eller lengrePrisindeks (Pris N / Pris utland)SverigeDanmark

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	187

kostnadene. Høy kjøpekraft og høyt lønnsnivå i Norge bør ikke dempe en slik ambi	sjon. Ambisjons-
nivået bør imidlertid justeres dersom prisene også inkluderer kostnader knyttet til distribusjon, la-
gerhold og salg. Her vil kostnadene variere mellom landene som følge av forskjeller i kjøpekraft og
lønnsnivå.
Hvis vår antakelse om at produ	sentprisene er relativt like i de tre landene, vil forskjeller i utsalgspriser
dels kunne speile slike forskjeller i innenlandsk kostnadsnivå. Etter vår vurdering bør sammenligning
av disse prisene korrigeres ved å bruke kjøpekraftspariteter (PPP). SSB pub	liserer jevnlig slike prisin-
dekser for relativ kjøpekraft mellom land, og i oppdatering for 2019 har Norge en prisindeks på 150,
Sverige en prisindeksverdi på 121, mens Danmark ligger på 141 	(Statistisk sentralbyrå, 2020)	. Nor	ge
har dermed betydelig høyere kjøpekraft en Sverige og noe høyere enn Danmark; Kjøpekraftsforskjel-
len er 24 pst. sammenlignet med Sverige og 6 pst. sammenlignet med Danmark.
Vår vurdering er dermed at trinnprisene i Norge ikke ligger på vesentlig høyere n	ivå sammenlignet
med Danmark og Sverige. Sannsynligvis er apotek	-	 og grossistavansene på generikalegemidler lavere
i Sverige enn i Norge, men en betydelig del av 	avansen	 	ser ut til å kunne forklares med kjøpekraft-
forskjeller mellom landene.
14.3.2	 	Prisforskjeller på eldre legemidler
Vi ser imid	lertid	 	at prisgjennomsnittene skjuler større forskjeller, og da særlig når vi sammenligner
med Sverige. «Etablerte legemidler», som i 2019 hadde vært i trinnprisordningen fra to til ti år, har
en langt mindre prisforskjell. Dette er en stor gruppe, som står for 	nesten 40 pst. av trinnprisomset-
ningen. For legemidler som i 2019 har vært i trinnprisordningen lengre enn ti år er prisforskjellene
større, de norske prisene er hele 40 pst. høyere enn de svenske, mens de danske prisene er 10 pst.
høyere enn det igjen. De	tte er også en viktig gruppe i blåreseptordningen 	–	 	med i underkant av 30
pst. av omsetningen i trinnprisordningen.
Det er vanskelig å forklare hvorfor det er så store forskjeller mellom svenske og danske markedspri-
ser, men en forklaring kan ligge i større	lsen på det svenske markedet. Vi har undersøkt om prisfor-
skjeller på eldre legemidler varierer med omsetningsstørrelse, og finner at det ikke er tilfellet. De ti
største byttegruppene (målt etter omsetning i Norge) har kun marginalt lavere prisforskjeller 	mellom
Norge og Sverige enn byttegrupper med mindre omsetning, slik det fremgår av tabellen nedenfor:
Tabell 	14	.	2	 	Prisindeks mot Sverige for ulike utvalg av bytteområder basert på omsetnings-
nivå.
For eldre le	gemidler (trinnpris i mer enn ti år).	 Vektet for volum i Norge.
Utvalg	 	Prosentandel av 	trinnpris	omsetning	 	Prisindeks (Pn/Ps)
Alle bytteområder (182)	 	28,9%	 	1,4
10 med mest omsetning	 	12,0%	 	1,4
20 med mest omsetning	 	17,3%	 	1,5
30 med mest omsetning	 	21,0%	 	1,5
40 med mest omsetning	 	23,3%	 	1,5
50 med mest omsetning	 	24,7%	 	1,5
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra TLV, Farmalogg og SLV.
29 pst. av trinnprisomsetningen kommer på legemidler som har vært i ordningen lengre enn ti år.
De største ti 	byttegruppene blant disse står for 40 pst. av dette salget (dvs. 12 pst. av samlet trinn-
prisomsetning). I gjennomsnitt er prisene i disse ti byttegruppene 40 pst. høyere i Norge enn i Sve-
rige, noe som avviker marginalt fra prisforskjellene i byttegrupper m	ed lavere omsetning.

Riktige	 legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	188

En annen relevant dimensjon som kan være med på å forklare prisforskjeller mellom Norge og Sve-
rige, er differansen mellom maksimalprisen og trinnprisen. Maksimalprisen gjelder også etter at et
legemiddel kommer over på trinnpris. Apote	ket er forpliktet til å kunne selge legemidlet til trinnpris,
men i noen tilfeller vil verken legen eller pasienten akseptere bytte til apotekets trinnprisede pak-
ninger. Da kan apoteket selge et annet 	–	 	og da ofte originalpreparatet 	–	 	til en høyere pris. D	enne
prisen er begrenset oppad til maksimalprisen, fastsatt med utgangspunkt i de internasjonale refe-
ranseprisene. Over tid faller maksimalprisene, siden prisene på legemidlet også faller i referanselan-
dene.
For eldre legemidler betyr det at maksimalprisen	 etter hvert kommer helt ned til trinnprisen. Spørs-
målet er da om det kan være er et tegn på at våre trinnpriser stopper på et for høyt nivå. Vi har
derfor beregnet gjennomsnittlig prisdifferanse til Sverige, der legemidlene deles inn i grupper med
ulik di	fferanse mellom maksimalpris og trinnpris. Resultatene er presentert i 	Tabell 	14	.	3	.	 	Øverste
linje i tabellen viser at nær 11 pst. av trinnprisomsetningen kommer på legemidler der maksimalpri-
sen har kommet helt ned til trinnprisen. I denne gruppen er gjennomsnittlig prisdiffe	ranse svakt la-
vere enn samlet gjennomsnittlig prisdifferanse til Sverige (med en prisindeks på 1,3 for denne grup-
pen, mot 1,4 totalt for «eldre legemidler»). En stor andel av denne gruppen har vært i trinnprisord-
ningen i mer enn ti år. Som tabellen viser f	inner vi ikke tendens til at det norske prisnivået ligger
høyere enn det svenske i større grad på legemidler der maksimalprisen har nærmet seg trinnprisen.
Tabell 	14	.	3	 	Prisindeks mot Sverige, gruppert etter d	ifferanse mellom norsk maks AUP og
trinnpris. 	Vektet for volum i Norge.
Prosent differanse mellom
maks AUP og trinnpris (TP)
Antall bytteom-
råder
Prosentandel av trinnprisom-
setningen
Prisindeks (Pn/Ps)
0	%	 	 	56	 	10,8%	 	1,3
(0	%	,10	%	) 	 	 	12	 	3,2%	 	0,8
[10	%	,50	%	) 	 	123	 	13,8%	 	1,2
[50	%	,100	%	) 	 	128	 	15,9%	 	1,2
[100	%	,200	%	) 	 	123	 	18,4%	 	1,5
≥	 200	%	 	 	39	 	14,7%	 	1,2
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra TLV, Farmalogg og SLV.
Siden trinnprismodellen er bygget opp med differensierte kuttsatser, har vi sett nærmere på 	hvordan
prisforskjellene til Sverige varierer mellom byttegruppene innenfor de ulike kuttsatsene. Tabellen
nedenfor viser prisforskjellene for legemidler som har vært i trinnprisordningen lengre enn ti år.
Kuttsatsen på 59 pst. er forbeholdt legemidler som	 har lavere omsetning enn 15 mill. kroner. Vi har
observasjoner fra 19 byttegrupper i kategorien, etter å ha avgrenset oss til eldre legemidler som har
vært i ordningen mer enn ti år. I 2019 fremstår trinnprisene for disse legemidlene som svært høye
sammen	lignet med svenske markedspriser. Dette er grupper med liten omsetning, og som dermed
ikke har stor innvirkning på blåreseptutgiftene. I 2019 sto disse 19 gruppene for 1 pst. av trinnpris-
omsetningen. Vi har relativt mange byttegrupper som faller i en mello	mkategori, målt etter omset-
ning, som gir kutt på 69 pst. Dette kuttet skal være tilpasset legemidler med omsetning mellom 15
og 100 mill. kroner. Her er prisforskjellene til Sverige på nivå med gjennomsnittet for alle legemidler
i trinnprisordningen som vi	 	har observasjoner for, dvs. 40 pst. Selv om vi her har avgrenset oss til
eldre legemidler (mer enn ti år i ordningen), er dette en relativt stor gruppe, som står for 10 pst. av
trinnprisomsetningen.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	189

Tabell 	14	.	4	 	Prisindeks mot Sverige, gruppert etter kuttsats i trinnprisordningen.
For legemidler som har hatt trinnpris i ti år eller mer.	 Vektet for volum i Norge.
Kuttsatskategori	 	Antall bytteområder	 	A	ndel av trinnprisomsetning	 	Prisindeks (Pn/Ps)
59%	 	19	 	 1	,0	%	 	1,8
69%	 	70	 	10,3%	 	1,4
81%, 88%, 90%	 	30	 	 4	,0	%	 	1,7
Skjønnsmessig kuttsats	 	60	 	13,6%	 	1,2
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra TLV, Farmalogg og SLV.
Statens legemiddelverk praktiserer en ordning med skjønnsmessige 	trinnpriskutt. Dette er en praksis
som åpner opp for tilpasninger der legemiddelfirmaet kan begrunne at trinnprisen slår urimelig ut,
og på en slik måte at forsyningen av legemidlet kan blir truet uten justeringer av prisene. Vi har
observert totalt 147 by	ttegrupper med skjønnsmessige trinnpriskutt. Som det fremgår av tabellen
ovenfor, inkluderes 60 av disse i det vi i denne analysen har definert som eldre legemidler på trinn-
pris. For disse legemidlene er prisnivået betydelig nærmere svenske markedspriser, 	og på linje med
svenske priser om vi hensyntar kjøpekraftsforskjeller mellom landene. Siden dette er priser som uten
skjønnsmessige kutt ville vært enda lavere i Norge, må det bety at disse legemidlene har høyere
priser også i Sverige (dvs. disse legemidle	ne har falt mindre i pris etter innføring av generisk konkur-
ranse enn det som er typisk for andre varer, også Sverige). Dette gjør seg også gjeldende der skjønns-
messige priskutt besluttes for yngre legemidler.
Ordningen med skjønnsmessige trinnpriskutt ser	 	derfor ut til å fungere godt som en «sikkerhets-
ventil» som fanger opp legemidler som bør ha høyere priser.
14.3.3	 	Prisforskjeller på 	yngre	 	trinnprislegemidler
Vi viste i 	Figur 	14	.	1	 (ovenfor) at legemidler som vi her karakteriserer som yngre legemidler, som har
vært i trinnprisordningen i mindre enn to år, har en markant høyere prisforskjell til Sverige enn gjen-
nomsnittet	 	for alle trinnprisede legemidler. For 2019 har vi data for 74 byttegrupper som har hatt
trinnpris i mindre enn to år. Her er de norske prisene i gjennomsnitt 50 pst. høyere enn de svenske.
Gjennomsnittlig prisforskjell til Sverige for de etablerte legemid	lene som har vært i ordningen mel-
lom to til ti år er moderate 7 pst. (basert på prisdata fra 224 byttegrupper).
Siden trinnpriskuttene innføres gradvis i Norge, kunne det vært en forklaring på at det norske pris-
nivået lå over det svenske blant yngre legemi	dler. Også blant legemidlene som har kommet ned på
laveste kuttsats er de norske prisene for yngre trinnprislegemidler høye i forhold til de svenske.
Denne forskjellen mellom yngre og etablerte legemidler kan altså ikke forklares av større trinnpris-
kutt på	 de etablerte legemidlene.
Det er rimelig å legge til grunn at det svenske prisnivået nærmer seg det norske på de etablerte
legemidlene i stor grad kan forklares med at de norske trinnprisene videreføres nominelt, uten jus-
teringer som følge av pris	-	 og lø	nnsøkningen i økonomien for øvrig. Legemidler som her karakterise-
res som etablerte kan ha hatt en tilnærmet fast nominell pris i 8	–	9 år, frem mot 2019. I denne pe-
rioden (2010	–	2019) har den generelle konsumprisindeksen økt med om lag 20 pst. Lønnsveksten i
samme periode ligger enda høyere.	 	Over tid faller realverdien av trinnprisene på grunn av pris	-	 	og
lønnsveksten, og reduserer dermed også realverdien av marginene som grossistene klarer å reali-
sere.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	190

Det at apotekene og grossistene kan forsyne markedet med 	trinnprislegemidler over mange år med
konstante nominelle priser indikerer at trinnpriskuttene starter ut relativt høyt nivå i forhold til pri-
sene som grossistene oppnår hos konkurranseutsatte generikaleverandører. Sammenligningene mot
Sverige tyder på at 	disse marginene er svært gode de første årene.
Samme tidsprofil gjør seg også gjeldende når vi sammenligner trinnprisene med Danmark, men her
er altså prisforskjellene langt mindre 	–	 	kun 5 pst. for yngre trinnprislegemidler. For etablerte trinn-
prislegemidl	er er prisene i Norge marginalt lavere enn i Danmark.
Forskjellen mellom svenske og danske priser, kombinert med at det svenske markedet er vesentlig
større, gjør det utfordrende å ta stilling til hvilket av disse to prisnivåene som utgjør den mest realis-
t	iske målestokken for norske priser.
Sammenlig	net med svensk prisnivå fremstår trinnprisene høye de første årene, men nominell vide-
reføring fører til at nivået over tid nærmer seg det svenske og ligger over det danske.
14.4	 	Trinnpriser og legemiddelmangel
Det he	nvises til kapittel 	10	 der de empiriske analysene tilknyttet legemiddelmangel er nærmere be-
skrevet. Som det fremgår av Statens legemiddelverks mangellister, har det 	vært en stor økning i
rapporterte mangelsituasjoner de senere årene. En utfordring med et statisk, prisregulert system
som trinnprissystemet er at markedets evne til å signalisere endrede forhold enten på etterspørsels	-
eller tilbudssiden gjennom prisene s	ettes ut av spill. En rimelig frykt kan derfor være at trinnprissys-
temet fører til økte mangelsituasjoner i Norge. Selv om datakvaliteten er dårlig på dette feltet, har
vi ikke funnet grunnlag for å hevde at dette er et omfattende problem. For eksempel er 	t	rinnprisle-
gemidler underrepresentert på mangellisten sammenlignet med patenterte legemidler, noe som
også understøttes av Apotekforeningens kartlegging av lagemiddelmangel i 2019.
14.4.1	 	Mangel i Norge og prisbevegelser i Sverige
For å undersøke om de statiske t	rinnprisene fremprovoserer mangelsituasjoner, har vi undersøkt om
prisbevegelser på svenske varer samvarierer med mangler i Norge, innen trinnprissegmentet (se ka-
pittel 	10.6	). Vi finner at for ca. 40 pst. av mangeltilfellene i Norge i 2019 var prisen på samme virke-
stoff i Sverige i samme periode relativt lav i forhold til virkestoffets gjennomsnittspris i 2019. En re-
gresjonsanalyse viser at antall dager med mangelsitua	sjon i Norge er korrelert med høy relativ pris
på virkestoffet i Sverige samme periode, men sammenhengen er svak og ser ut til å være drevet av
ekstremobservasjoner. Ettersom forklaringskraften 	(	R2) også er lav, gir ikke analysen grunnlag for å
konkludere at trinnprissystemet fører til økte mangelsituasjoner. At en så stor andel av mangeltilfel-
lene knyttet til trinnprislegemidler ikke sammenfaller med pristopper i Sverige, svekker troen på at
over	gang til et mer fleksibelt markedsbasert prissystem for trinnprissegmentet 	kunne redusert
mangelrisikoen betydelig.
I Sverige må leverandørene som deltar i ordningen med «periodens vare» forplikte seg til leveranse-
kapasitet. Svikt i leveringsevne kan utløse bøter og utestengelse fra ordningen, og dermed markedet.
På den måten skal ordningen forebygge ustabil konkurranse	 fra leverandører som kommer inn med
lave priser, men som ikke klarer å følge opp med et leveransevolum som følger med status som
periodens vare. En anstrengt tilbudsside forventes dermed å slå ut i høyere priser for å sikre seg mot
tap ved å komme i en si	tuasjon med leveransesvikt. Til tross for det finner vi altså ingen sammenheng
mellom prishopp i Sverige og rapporterte mangelsituasjoner for trinnprisede legemidler i Norge.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	191

14.4.2	 	Rekvirering på godkjenningsfritak innenfor trinnprisområdet
I kapittel 	10.7	 	undersøkte vi folketrygdens merutgifter ved rekvirering av legemidler med godkjen-
ningsfritak. Folketrygdens refusjonsutgifter på blå resept for legemidler med godkjen	ningsfritak var
322 mill. kroner i 2019. Kun 9 mill. kroner av omsetningen av disse legemidlene kan kobles til trinn-
prislegemidler med samme virkestoff og styrke.
For å beregne merkostnaden av at legemidler med godkjenningsfritak benyttes i stedet for tri	nnpris-
legemidler med samme virkestoff og styrke, koblet vi omsetningen av legemidler med godkjennings-
fritak med tilhørende trinnpriser, i den grad det fantes produkter på trinnpris med samme virkestoff
og styrke. Dette ble gjort for hver måned. Tilsvarende	 	ble gjort for maksimalprissegmentet ekskl.
trinnpris. Vi beregnet differansen mellom faktisk omsetning og en konstruert omsetning, regnet ut
som antall solgte pakninger multiplisert med det som ville vært prisen for tilsvarende godkjente pro-
dukter, hhv. t	rinnprisen eller maksimal AUP. Det var bare legemidler tilsvarende en tredjedel av om-
setningen på godkjenningsfritak der det lot seg gjøre å identifisere alternative priser på denne må-
ten, altså under 100 mill. kroner i 2019. Av disse stod legemidlene som 	kunne kobles mot trinnpriser
for 9 mill. kroner i omsetning. Folketrygden ville spart ca. 5 mill. kroner i 2019 i utgifter til blå resept
om dette forbruket i stedet hadde forekommet på godkjente legemidler.
Tilsynelatende ser merkostnaden av at legemidler	 	på godkjenningsfritak omsettes i stedet for lege-
midler med markedsføringstillatelse innenfor trinnprissegmentet ut til å være beskjeden. Bereg-
ningsmetoden fanger imidlertid ikke opp at legemidler med godkjenningsfritak kan være erstatning
for legemidler i	nnenfor andre virkestoff og pakningsstørrelser.
14.5	 	Trinnprismodellen og konkurranse
Et viktig kjennetegn ved trinnprismodellen er at det skapes sterk konkurranse mellom leverandør-
ene. Grossistene sitter med sterk innkjøpermakt. Apotekkjedens markedsandel bes	temmer i stor
grad volumet på et trinnprislegemiddel, og kjedens grossist kan utløse konkurranse mellom leveran-
dørene om å få levere dette volumet. Dette er en konkurranse der grossistenes interesser er godt
samstemt med samfunnets interesser. Grossisten b	ærer nemlig hele gevinsten av å inngå avtale med
leverandører som tilbyr lavest pris og best forsyningssikkerhet. Leverandører som ikke når opp i kon-
kurransen om å bli en av apotekkjedens trinnprisleverandører, vil ikke alltid vite hvor langt ned i pris
de	 måtte ha gått eller hvor mye bedre dokumentasjon av kvalitet og leveringsdyktighet de måtte ha
lagt på bordet. Det kan skape frustrasjon og spenninger i relasjonen til grossistene, men det er liten
grunn til å frykte at grossistene ikke ønsker å signere a	vtaler med effektive leverandører. Mangelen
på innsyn i avtalebetingelsen for dem som ikke når opp i konkurransen, er en viktig konkurranse-
skjerpende praksis fra innkjøpers side.
Hovedproblemet med trinnprismodellen er at de sterke innkjøpsinsentivene i gr	ossistleddet skyldes
fastprisen som trinnprisen representerer. Denne fastprisen må settes så høyt at de effektive leve-
randørene gir grossisten store nok marginer. Det lå nok bak Konkurransetilsynets bekymringer, slik
disse ble gjengitt ovenfor i kapittel 	14.1	.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	192

14.6	 	Overgang til markedsbasert prissetting?
14.6.1	 	Diskusjon av fordeler og ulemper
Som våre prissammenligninger viser, sikrer de markedsbaserte systemene i Sverige	 	og Danmark at
prisene på reseptbelagte legemidler faller kraftig etter patentutløpet. I Sverige er prisene vesentlig
lavere enn Norges trinnpriser, mens de danske prisene ligger om lag på nivå med våre priser. Kjøpe-
kraftsjusteringer vil redusere prisforsk	jellene mellom Sverige, Norge og Danmark betraktelig.
Et markedsbasert system har noen velkjente fordeler som også forventes å gjøre seg gjeldende i
generikamarkedet:
•	 	Skiften	d	e etterspørselsforhold utløser prisendringer og bidrar til å balansere tilbudet.
•	 	Med lavere etableringsbarrierer og priselastisk etterspørselsside (bytte mellom legemidler med
samme virkestoff og styrke) konkurreres prisene ned til produksjons	-	 og distribusjonskostna-
dene.
•	 	Internasjonale forsyningsproblemer dempes lokalt gjennom å utlø	se prisoppgang: Prisoppgang
kan påvirke grossistenes muligheter til å skaffe pakninger i et stramt internasjonalt marked.
I Danmark har prisene til tider vist kraftige variasjoner over tid, med prisøkninger på enkeltprodukter
som er mye kraftigere enn det	 man normalt observerer i markeder med andre handelsvarer. To fors-
kere ved Københavns Universitet publiserte i 2017 en artikkel med analyse av prissykluser i det
danske og svenske markedet for generika 	(Hauschultz & Munk	-	Nielsen, 20	17)	. Her viser vi kortfattet
til noen av deres funn.
Ifølge forskerne er det siden 1998 over 3 000 eksempler på at markedsprisen på et legemiddel har
steget over 50 pst. fra en 14	-	dagers prisperiode til neste. Prisøkningene er vanligvis etterfulgt av
sakte prisfall, der det kan ta et år eller mer før prisen returneres til utgangspunktet. Basert på trans-
aksjonsdata fra danske apotek i perioden 1998	–	2015 viser analysen at de kraftige prisøkningene ikke
er et resultat av når skift i etterspørselen finner	 sted. Når de sammenligner danske prisdata på pak-
ningsnivå med tilsvarende svenske data, viser det seg at de svenske prisene har langt mer stabile
prisbaner. Forskerne mener at det tilsier at tilbudssidesjokk 	–	 som for eksempel plutselige økninger
i produk	sjonskostnader eller internasjonale mangelsituasjoner 	–	 ikke forklarer prisutslagene.
Deres hovedforklaring peker derimot på at svekket konkurranse som følge av at leverandører trekker
seg ut av markedet utløser de kraftige prishoppene. Etter hvert som le	verandører vender tilbake,
begynner prisene å falle ned et lavere nivå.
Selv om forskerne konkluderer med at slike prissykluser er et mer fremtredende fenomen i Danmark
enn i Sverige, viser våre analyser av PV	-	priser i Sverige at også disse kan ha kraftige	 	utslag. Når vi
sammenligner disse prishoppene med rapporterte mangelsituasjoner i Norge på de samme legemid-
lene, finner vi en svært svak sammenheng. Det virker derfor ikke som de store og raske endringene
i markedsprisene lar seg forklare med skiftende et	terspørselsforhold eller internasjonal legemiddel-
mangel.
Siden markedsprisene i gjennomsnitt er på nivå med eller noe lavere enn våre trinnpriser, represen-
terer ikke slike prissykluser noe problem. Det illustrerer likevel en utfordring knyttet til bruk av 	mar-
kedet på et ellers gjennomregulert område. Markedet må overvåkes og tiltak må følges opp dersom
konkurransen svekkes. Åpenheten om prisene til alle leverandørene, med relativt korte prisperioder,
bidrar isolert sett til å gjøre markedet sårbart overfor 	svekket konkurranse.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	97	8	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	193

Siden A	-	produktet (Danmark) i gjennomsnitt får 70 pst. av markedet, er det fremdeles mulig å ha
betydelig salg selv om leverandøren ikke har den laveste prisen. Det er med på å svekke konkurran-
sen. Skal markedsandelen til A	-	produktet ø	ke fra 70 pst., utløser det større byttekostnader både for
forbrukerne og i distribusjonen, som må omstille produktlinjene hver 14. dag.
14.6.2	 	Hvordan implementere markedsmodellen i Norge?
Med erfaringer fra både Danmark og Sverige anser vi det som lite risi	kabelt å innføre et markedsba-
sert prissystem for generika også i Norge. Mens det svenske markedet er vesentlig større enn det
norske, er det danske markedet mer på størrelse med det et norsk generikamarked med fri prisdan-
nelse ville vært. Vi anser det derf	or som høyst realistisk å oppnå et prisnivå på linje med det danske
dersom vi introduserte markedspriser også i Norge. Ut fra våre sammenligninger vil imidlertid ikke
det innebære en prisnedgang sammenlignet med dagens trinnpriser, kanskje tvert imot en mo	derat
prisoppgang.
Vi utelukker ikke et prisnivå som ligger lavere enn, og da nærmere, det svenske. Vi finner det imid-
lertid vanskelig å vurdere hvilket av våre to naboland som vil ligge nærmest våre markedspriser. Det
vil først vise seg etter implementeri	ng, og som analysen av konkurransen i det danske markedet
viser, er markedene sårbare overfor variasjoner i antall aktive leverandører og konkurranseintensi-
tet.
Et markedssystem med en sentralisert styring av hvilke produkter som til enhver tid skal h	a refusjons	-
og tilskuddsstatus krever utvikling av it	-	systemer som sikrer god og tidskritisk informasjonsflyt mel-
lom leverandører, grossister, apotek og myndigheten. Her vil Norge kunne trekke på erfaringer fra
våre naboland.
Et viktig særtrekk ved det no	rske apotekmarkedet er de vertikalt integrerte apotekkjedene. I Norge
er markedet dominert av tre integrerte apotekkjeder. Dersom markedssystemet innføres i Norge,
må dette hensyntas i reguleringen av distribusjonsleddet, og det blir viktig å gjennomskue e	ventuelle
konkurransedempende effekter av vertikal integrasjon.
For å sikre konkurranse på like vilkår mellom produsentene anbefaler vi at en eventuell fremtidig
markedsmodell kombineres med regulering av grossistavansen, som sikrer et likt avansepåslag på
tilbudsprisene fra produsentene.
Et alternativ til en slik avanseregulering er å la produsentene levere inn tilbud på AIP	-	nivå. Leveran-
dørene som opererer i dette markedet har allerede avtaler med legemiddelgrossistene, og dersom
de vurderer å delta i et 	anbud på blåreseptordningen må de forhandle med en eller flere av grossis-
tene om en distribusjonsavtale der de blir enige om avansen som grossisten skal beregne. Det er tre
grossister som kan konkurrere om disse avtalene om å forsyne alle eller deler av la	ndets apoteker
med legemidlet. Med en slik avtale kan produsentene rapportere inn en pris på AIP	-	nivå, som blir
prisen grossisten skal levere dette for, både til kjedeapotek og uavhengige.
En slik markedsbasert tilnærming for inngåelse av grossistavtaler e	r imidlertid sårbar for konkurran-
sebegrensende atferd. Produsentene vil ofte operere med flere produktlinjer, med og uten anbud,
trinnprisede og dokumentbeskyttede. I en slik situasjon kan produsentene ha problemer med å spille
grossistene ut mot hverandre	 for distribusjon av anbudslegemidlet, når de for andre produktlinjer er
avhengig av alle tre grossistene.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	194

14.7	 	Anbefalinger
Vi anbefaler at trinnprismodellen videreføres. Vi har evaluert trinnprisordningen basert på to sent-
rale kriterier, og vår gjennomgang	 viser at ordningen står seg på begge punkter:
•	 	Trinnprisordningen gir 	ikke et vesentlig høyere prisnivå	 enn i våre naboland	, Sverige og Dan-
mark 	–	 særlig hensyntatt kjøpekraftsforskjeller mellom landene. 	Prissammenligningene med
Sverige og Danmark viser at det svenske prisnivået er lavere enn det norske, mens det danske
er noe høyere enn det norske. Justert for kjøpekraftsforskjeller blir prisforskjellen mellom
Norge og Sverige mindre. Siden Sverige har et	 større marked, mens det danske er mer sam-
menlignbart med det norske, er det ikke sikkert Norge vil kunne oppnå svensk prisnivå ved en
overgang til en markedsbasert modell.
•	 	Trinnprisordningen ser ifølge våre undersøkelser ikke ut til å skape alvorlige 	ma	ngelsituasjoner	,
som rammer pasientene eller påfører blåreseptordningen store ekstrakostnader knyttet til al-
ternativ rekvirering. Trinnprislegemidler er underrepresentert på mangellisten. Vi finner kun
svak sammenheng mellom prisbevegelser i Sverige og man	gelsituasjoner i Norge, og både egne
analyser og sekundærlitteratur underbygger at store endringer i markedsprisene i Sverige og
Danmark ikke kan forklares av internasjonal legemiddelmangel. Fleksibiliteten dagens ordning
åpner for, med at Legemiddelverket	 skjønnsmessig kan justere trinnprisene ved behov, er en
sikkerhetsventil, og prisnivået på legemidler med skjønnsmessige kutt ser ut til å sammenfalle
godt med svenske markedspriser.
Vi anbefaler derfor videreføring, men med to justeringer i trinnpriso	rdningen:
•	 	Fjerne 35	-	p	st.	-	kuttet og gå direkte til 59 pst. og 81 pst.
•	 	Revurdering av trinnprisnivået etter for eksempel ti år
Fjerne 35 pst.	-	kuttet og heller gå direkte til 59 pst. og 81.pst.
Prissammenligningen med Sverige og Danmark indikerer at trinnp	risnivået er relativt høyt i forhold
til markedspriser de første årene etter trinnprisinnføring. Gradvis økende trinnpriskutt er ment som
insentiv til leverandører og grossister til å få generikaleverandører inn på det norske markedet. Både
svenske og dans	ke aktører forsyner de samme legemidlene til langt lavere priser enn i Norge. Det
tilsier at konkurransepresset på leverandørene kommer raskt, og at vårt første trinnpriskutt på 35
pst. er unødvendig lavt. Da trinnprismodellen ble innført i 2005 var generi	kakonkurranse langt
mindre utviklet enn i dag. I 2005 var det 34 pst. generikaandel av solgte pakninger i trinnprisegmen-
tet i 2005	 (Statens legemiddelverk, 2016)	 sammenlignet med 74 pst. generikaandel i 2019 (beregnet
av Vista)	. Behovet for å foreta moderate priskutt i begynnelsen var trolig større for å lokke aktører
inn i markedet.
Etter vår vurdering er det rom for raskere trinnpriskutt ved innføring. Vi foreslår følgelig å avvikle det
første trinnet i trinnprismodellen og gå	 	direkte til 59 pst. priskutt for legemidler med lavere virke-
stoffomsetningen enn 100 mill. kroner i året og 81 pst. priskutt for legemidlene med høyere omset-
ning. Forslaget innebærer altså seks måneder med lavere priser i forbindelse med hver ny trinnpris-
innføring.
Som forklart er det prissammenligningen med Sverige og Danmark som er hovedbegrunnelsen for
tiltaket. Vi har ikke sett konkret på hvordan grossistprisene utvikler seg gjennom det første året med
trinnpriser. Det er heller ikke opplagt hvordan s	lik informasjon skal tolkes. Hvis det viser seg at gros-
sistmarginene er ekstra høye i perioden med 35 pst. kutt, ville det understøttet tiltaket. Hvis derimot
grossistmarginene er stabile fra 35 pst. kutt til kuttene i 2. kuttrunde, er det mer åpent. Det b	etyr

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	195

ikke nødvendigvis at grossistene og produsentene ikke vil kunne klare seg med kraftigere 1. kutt,
siden prisene i disse forhandlingene påvirkes av den totale marginen disse kan forhandle om.
Med henvising til den opprinnelige begrunnelsen for et moder	at kutt de første seks månedene, kan
det argumenteres for at tiltaket kan forsinke oppstart av virksom generisk konkurranse. Vi vurderer
imidlertid risikoen for dette å være lav.
Budsjetteffekten av forslaget vil variere fra år til år, avhengig av det saml	ede omsetningsvolumet til
legemidlene som innlemmes i trinnprisordningen det året. Tabellen under viser en beregning av bud-
sjetteffekten av forslaget om større kutt de første seks månedene med trinnpris gitt to scenarier: at
legemidler med til sammen omset	ning på 100 mill. kroner kommer på trinnpris og at ett legemiddel
med omsetning akkurat over 100 mill. kroner kommer på trinnpris (og følgelig utløser høy kuttsats).
Tabell 	14	.	5	 	Eksempel på budsjetteffekt av	 større kutt første seks mnd. med trinnpris
Beskrivelse
Ny sats første
seks mnd.
Forskjell i omset-
ning hhv. ny og
gammel sats
Budsjetteffekt (antatt
refusjonsandel 87 pst.
av omsetning)
Legemidler med til sammen 100 mill.
omsetning går over på trinnpris
59 pst. kutt	 	12 mill. kroner
84
 	10 mill. kroner
Ett legemiddel med 100 mill. omsetning
går over på trinnpris
81 pst. kutt	 	23 mill. kroner
 85
 	20 mill. kroner
Beregningsteknisk forutsetning: Antall pakninger * AIP før generisk konkurranse = 38,5 mill. (for 	eksempel 25	 000 pk * 1
540 kroner AIP). Dette samsvarer med AUP=2 000 kroner og omsetning inkl. mva. på 50	 mill. kroner på 6 mnd. Grunnet
kronetillegget i apotekavansen vil lavere AUP gi noe mindre budsjetteffekt, eksempelvis 5 pst. lavere budsjetteffekt d	er-
som AUP ned fra 2 000 kroner til 500 kroner.
Omfanget av legemidler som vil komme på trinnpris de neste årene er usikkert fordi det ikke finnes
register over når patent	-	 og dokumentbeskyttelser utløper. Utløpstidspunktet er ofte ikke rett frem
å avklare.	 	Ifølge Legemiddelverket er det fire virkestoff som er aktuelle for trinnpris i nær fremtid,
med samlet blåreseptomsetning i 2019 på til sammen ca. 210 mill. kroner.
86
 Ett av legemidlene har
virkestoffomsetning på over 100 mill. kroner og vil følgelig få tr	innpriskutt på 81 pst., mens de andre
tre vil få kutt på 59 pst. Dersom disse fire legemidlene kom på trinnpris samme år og omsetningen
var som i 2019, ville forslaget om høyere kuttsats gitt en reduksjon i folketrygdens refusjonsutgifter
til blå resept på	 	om lag 30 mill. kroner. Ca. syv virkestoff årlig har kommet på trinnpris siden 2010.
De siste tre årene har samlet omsetning for legemidlene som kom på trinnpris ila. året variert mellom
ca. 150 mill. kroner og 500 mill. kroner (sum av de siste 12 måneden	e før trinnprisinnføringen). Bud-
sjetteffekten	 	av høyere kuttsats de seks første månedene med trinnpris, i form av reduserte refu-
sjonsutgifter til blå resept, ville disse årene ligget mellom om lag 15 mill. kroner og 100 mill. kroner.

84	 Formel: Forskjell i omsetning 6 mnd. = Oms35 	–	 Oms59 = AIP0*antallPK*1,25*1,02*(0,65	-	0,41)
85	 Formel: Forskjell i omsetning 6 mnd. = Oms35 	–	 Oms81 = AIP0*antallPK*1,25*1,02*(0,65	-	0,19)
86	 Virkestoff aktuelle for trinnpris:	 D11AH04 (20 mill. kroner), G05CA52 (63 mill. kroner), N06BA04 (128 mill. kroner ekskl.
vnr allerede på TP), G03CA03 (3 mill. kroner)

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	196

Revurdering av trinn	prisnivået etter for eksempel ti år
Dagens ordning, med nominell videreføring av trinnprisene, ser ut til å bidra til at det norske prisni-
vået på de etablerte trinnprislegemidlene er omtrent på nivå med svenske markedspriser, selv om
trinnprisene starter u	t noe høyt i forhold til markedsprisene. Hvis trinnprisene skulle KPI	-	justeres fra
første år på trinnpris, måtte hele ordningen rekalibreres med langt høyere kuttsatser fra start, der-
som de norske prisene ikke skal forbli liggende betydelig over de svenske	. Det ville være svært vans-
kelig å finne riktig nivå for disse, blant annet fordi marginene varierer mellom ulike legemidler. Der-
som modellen presser prisene for mye ved start, risikerer man å undergrave grossistenes og leve-
randørenes motivasjon til å sørg	e for etablering av generikakonkurranse.
Selv om vi ikke finner at det norske prisnivået på gamle trinnprislegemidler (over ti år på trinnpris)
er lavt i forhold til svenske markedspriser, men heller motsatt, så vil dagens modell med nominell
videreføring 	på sikt måtte føre til trinnpriser under markedspriser, dersom Legemiddelverket ikke
benytter sikkerhetsventilen de har med å skjønnsmessig justere trinnpriskuttet. For noen legemidler
kan dette skje før ti år på trinnpris, for andre mye senere. Vi foreslå	r at trinnprisen etter for eksempel
ti år på trinnpris (+/	-	2 år) sammenlignes med markedsprisene i referanseland, tilsvarende dagens
praksis for prisrevidering (kan gjøres bolkevis for flere legemidler for eksempel hvert fjerde år), og at
det basert på pri	ssammenligningen gjøres en skjønnsmessig justering av trinnprisen, enten opp eller
ned.
En slik ordning vil innebære at trinnprismodellen blir hovedmodellen for de første ti årene med ge-
nerisk konkurranse, og da med relativt stor grad av forutsigbarhet kn	yttet til prisutviklingen. Etter
revurderingen vil prisene på eldre legemidler justeres opp eller ned avhengig av markedssituasjonen,
og prisbildet blir langt mer sammensatt sett i forhold til historiske maksimalpriser. Eldre legemidler
(for eksempel etter	 ti år) har fremdeles pristaksregulering, men med en mer diskresjonær tilnærming
enn for yngre legemidler. Det betyr ikke at alle priser må justeres etter ti år, men at aktørene vet at
Statens legemiddelverk på dette tidspunktet vil foreta en revurdering a	v prisene. Det kan innvendes
at dette gjør prisene mindre forutsigbare, men vi vurderer det dithen at faste prisbaner er urealistisk
for eldre legemidler pga. potensielt store endringer i etterspørsels	-	 	og tilbudssiden sammenlignet
med utgangspunktet ved o	ppstart av trinnprising.
Vi har vurdert om prisene bør KPI	-	justeres etter den foreslåtte revurderingen av trinnprisen. Vi finner
det uhensiktsmessig å binde seg til en slik regel. Prisdata fra Sverige og Danmark viser at det kan
være store prisbevegelser 	etter ti år, både prisoppgang og prisnedgang. Noen eldre legemidler kan
med fordel holdes fast en lenger periode, mens andre kan gis priskutt (eller prisøkning).
Langt på vei innebærer vårt forslag en videreutvikling av Legemiddelverkets skjønnsmessige tri	nn-
prisjusteringer. Forskjellen er at det blir større forutsigbarhet knyttet til at Legemiddelverket vil re-
vurdere prisene på eldre legemidler. Det er mulig at legemiddelforskriften må endres for å innføre
en fast regel om revurdering av trinnpriser etter e	ksempelvis ti år. Vi mener dette ikke vil kreve store
utredninger eller ressursbruk i Helse	-	 	og omsorgsdepartementet, da mekanismene for revurdering
allerede er beskrevet for maksimalpriser.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	197

Tabell 	14	.	6	 	Utfordringer og anbefalinger for trinnprissegmentet
Utfordringer	 	Anbefalinger
Høye priser ved oppstart der det er grunn til å anta
at grossistleddet tar en relativt høy gevinst.
Det første lave kutte	t	 på 35 pst. fjernes
For etablerte legemidler (	to til	 ti	 år i ordningen) tref-
fer dagens kutt godt både svensk og dansk nivå.
Ingen forslag til endringer av kuttene 	for legemidler
i denne fasen
Høye priser på en del legemidler som har vært mer
enn 	ti	 	år i ordningen 	sammenlig	net med en mar-
kedsbasert modell.
E	tter for eksempel ti år i ordningen evalueres prisni-
vået, og ved behov foretas en prisjustering. Evalue-
ring kan baseres på prissammenligninger og mar-
kedsinformasjon (fra grossister og leverandører).
Avregistrering og/eller mangel som følge av lave pri-
se	r og/eller lave volumer, 	-	 	dyrere alternativer er-
statter og gir økte kostnader
Vi forventer at dette fanges opp ved prisevalue-
ringen etter et bestemt antall år i ordningen.
Markedet i Norge er lite og gir små volumer for en
del legemidler med påfølgende f	å leverandører.
Dette gir økt sårbarhet for mangelsituasjoner.
Nordisk samarbeid om felles merking av generiske
legemidler 	–	 nordisk generikamarked.
For biologiske legemidler kan det ta lengre tid før
stabil konkurranse realiseres.
Biologiske legemidler som vurderes som byttbare in-
kluderes i trinnprisordningen (jf. forslag i statsbud-
sjettet for 2021). 	I noen tilfeller kan disse komme i
grupper som konkurranseutsettes, og da anbefaler
vi at disse deltar på like vilkår.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	198

15	 	Rekvirerings	praksis
Mandatet ber om 	en 	vurdering av hvorvidt legenes forskrivningspraksis er i tråd med vilkår for refu-
sjon for utvalgte legemiddelgrupper/sykdomsområder, samt bruk av legereservasjon mot generisk
bytte, og om dette følges opp av Helfos kontroller. 	I v	urderingene har vi tatt utgangspunkt i følgende
krav:
 	Forskriver skal stille 	riktig diagnose	, og forskrive og dosere 	riktige legemidler	, både i henhold
til diagnose, og i 	henhold til pasientens ønsker og muligheter	 til å følge behandlingen. For det
tredje må det legges til rette for 	brukermedvirkning	 slik at pasienten får best mulig effekt av be-
handlingen	.
Meld. St. 28 (2014	–	2015)	 (vår utheving)
V	i 	finner at leger gjennomgående ønsker å rekvirere og dosere riktige legemidler i tråd med refu-
sjonsvi	lkårene	. Et komplisert regelverk, mangelfull opplæring i legeutdannelsen og knapphet på tid
blant fastlegene gir en risiko for feil b	ruk av refusjonsvilkår. Knapphet på tid og et ønske om å imø-
tekomme pasienten kan også bidra til at enkelte leger finner snarveier som innebærer brudd på re-
fusjonsvilkårene, eller at legene tilpasser diagnosen til refusjonsvilkårene for å sikre at pasiente	n får
det legemidlet legen mener er riktig og samtidig får dekket kostnadene over blåreseptordningen.
Enklere refusjonsvilkår, bedre beslutningsstøtte og en mer målrettet opplæring kan bøte på dette. I
tillegg viser erfaringene at kontroller, i tillegg til	 å ha en disiplinerende effekt, også har en læringsef-
fekt for de kontrollerte legene som får tilbakemelding på sin rekvireringspraksis fra Helfo. 	Effektkon-
troller	 gir også viktig informasjon til Helfo/staten som kan avdekke behov for opplæring hos leger og
for	 	endringer i systemstøtte og regelverk for å bedre etterlevelsen, og derigjennom bidra til å reali-
sere fastsatte mål.
Oppsummert anbefaler vi tiltak som skal gjøre det enklere å rekvirere riktig og mer krevende å avvike
fra refusjonsvilkårene, og stør	re krav til dokumentasjon, eventuelt søknader, ved legereservasjoner.
Bedre beslutningsstøtte bør utarbeides i samråd med representanter fra fastlegene eller deres fag-
miljøer. Dette for å sikre at hensynet til effektivitet og kvalitet ivaretas, og at beslu	tningsstøtten ikke
krever mer tidsbruk for fastlegen. 	Legereservasjoner mot generisk bytte kostet blåreseptordningen
190 mill	.	 	kroner i 2019. Vi vurderer dette som unødvendig høyt, og foreslår tiltak for å redusere
kostnadene ved legereservasjoner	,	 uavheng	ig av tiltakene som er foreslått foran. Dersom tiltak som
økt bruk av anbud, prisforhandlinger eller andre konkurranselignende ordninger skal iverksettes, ser
vi det som nødvendig med tiltak som i større grad enn i dag sikrer at refusjonsvilkårene følges, 	og at
det ikke gjøres legereservasjoner uten at dette er strengt nødvendig for å gi pasienten en forsvarlig
medisinsk behandling. Dette er en betingelse for å realisere hele gevinstpotensialet som ligger i til-
takene beskrevet foran.
Det vil være et politis	k valg og en avveining av flere hensyn som bestemmer hvilke muligheter legene
skal ha til å reservere mot generisk bytte. I Danmark er legereservasjoner søknadsbasert. Dette er
også en mulighet som bør vurderes i Norge dersom kostnadene ved legereservasjon	er mot generisk
bytte eller bruk av anbudslegemidlet er høy. Søknadsbaserte legereservasjoner der kostnadskon-
sekvensene ved legereservasjoner er høye, kan være et første skritt mot et søknadsbasert system
etter mønster fra Danmark. Ved innføring av anbud o	g nye refusjonskontrakter, anbefaler vi at lege-
reservasjoner blir søknadsbasert for anbudslegemidlene og andre legemiddelgrupper med høye re-
servasjonskostnader.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	199

15.1	 	Vurdering av rekvireringspraksis og kontroll
Vi har basert vurderingene av 	rekvireringspraksi	s og kontroll	 	på kvalitativ informasjon fra fagperso-
ner hos Helfo og Helsedirektoratet, kontrollrapporter fra Helfo og andre relevante dokumenter som
det er henvist til i denne delen av arbeidet. I tillegg har vi innhentet informasjon fra Danmark og
Sverig	e om hvilke tiltak som brukes for å sikre at leger og apotek følger opp regelverket slik at pasi-
entene får utlevert periodens vare, og hvilke tiltak som brukes for å redusere risikoen for legereser-
vasjoner mot generisk bytte som ikke nødvendigvis er medisi	nsk begrunnet.
Vi har også innhentet vurderinger og innspill fra den siden som rekvirerer legemidler (legene), med
vurderinger av rekvireringspraksis og 	lege	reservasjoner mot generisk bytte. En innføring av anbud
eller 	økt	 bruk av forhandlinger og konkurr	anselignende ordninger, terapeutisk konkurranse og øvrige
tiltak som anbefales i de foregående kapitlene, avhenger av at leger og apotek følger opp slik at
pasienten faktisk får det fr	e	mforhandlede legemidlet og at refusjonsvilkårene følges. Muligheten til
legereservasjoner er nødvendig for å ivareta en tilstrekkelig forsvarlig behandling av pasienten, men
det er likevel et spørsmål om 	omfanget av	 legereservasjoner er rimelig	, og hvor st	or andel av reser-
vasjonene	 det foreligger et medisinsk grunnlag bak. 	Som vist i kapittel 	6.3	,	 kostet legereservasjoner
blåreseptordningen 190 mill. kroner i 2019, der noen få legemidler representerer en stor andel av
reservasjonskostnadene.
Vi har vurdert	 legens rekvireringspraksis og Helfos kontroller etter følgende evalueringskriterier:
•	 	Er det grunnlag for å anta vesentlige brudd på vilkårene for legereservasjoner? Gjøres det
unødvendig mye legereservasjoner?
•	 	Er legenes oppfølging av refusjonsvilkårene	 tilfredsstillende?
•	 	Hva er årsakene til feil bruk av legereservasjoner og/eller feil bruk av refusjonsvilkår?
•	 	Er kontrollene til Helfo hensiktsmessige?
Utgangspunktet for vurderingene er at legene skal stille riktig diagnose, og 	rekvirere	 og dosere riktig	e
legemidler, både i henhold til diagnose, og i henhold til pasientens ønsker og muligheter til å følge
behandlingen	 jf. 	Meld. St. 28 (2014	–	2015)	.
15.2	 	Legereservasjoner	 	–	 	i tråd med vilkårene?
Det er generelt gjort lite forskning 	på	 	reservasjon mot generisk bytte i Norge	. Dalen et al	 	(2011)
finner	 en legereservasjonsgrad 	på	 4,5 	pst.	 av 	alle utleveringer gjort i 2006, og en pasientreservasjon
på 	4,3 	pst	. Helfo og Apotekforeningen har 	studert	 	reservasjonsgrad ved 	rekvirering	 	på	 	bl	å	 	resept.
Helfo fant i 2015 en legereservasjonsgrad 	på	 7,7 	pst.	 og 	en	 merkostnad knyttet til dette 	på	 196 	mill	.
kroner	 (Helfo, 2016)	, 	mens Apotekforeningen rapporterte en samlet pasient- og legereservasjon 	på
16 	pst.	 og 	en 	merkostnad 	på	 284 	mill. kroner	 i samme 	år 	(Apotekforeningen, 2017)	.	 Jøsendal	 (2018)
finner en reservasjonsgrad på 9 pst. på blåreseptordningen i 2016, med en merkostnad på 89 mill.
kroner. I artikkelen vises det til studier som finner at type legemiddel og pasientens oppfatning av
alvorligheten av egen s	ykdom, er viktige forklaringsfaktorer bak reservasjonsgrad.
Våre undersøkelser rapportert i kapittel 6.3 viser at andelen legereservasjoner på blåreseptord-
ningen er relativt stabil og ligger rundt fire til fem pst. de siste årene. Kostnadene ved legerese	rva-
sjoner for 2019 er beregnet til 190 mill. kroner. Vi ser også at andelen legereservasjoner varierer
mellom ulike legemiddelområder, drevet av at noen medikamenter utmerker seg med en særlig høy
andel legereservasjoner.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	200

Refluksmedisin: Høy legereservasj	on på Nexium og mulige avvik fra refusjonsvilkårene?
Nexium topper listen over legereservasjoner med en merkostnad på 27 mill. kroner i 2019 (jf. kapittel
6.3	 og vedlegg C). Legemidlet er i kategorien 	protonpumpehemmere	.	 Hvilke begrunnelser som ligger
bak den høye legereservasjonen på Nexium har vi ikke klart å avdekke 	(jf. 	Tekstramme 	15	.	1	)
Bruken av 	protonpumpehemmere	 	i behandling av magesyrerelaterte tilstander som reflukssykdom
viser en kraftig vekst fra 2004. 	I 2019 hentet mer enn 10 	pst. 	av befolkningen minst én resept på
protonpumpehemmere	. 	Raknes & Gi	verhaug 	(2020)	 viser at 	aldersgruppen over 75 år er overrepre-
sentert og 	i gjennomsnitt får utlevert fire ganger mer 	protonpumpehemmere	 enn øvrige innbyggere.
Videre viser 	Raknes & Giverhaug 	(2020)	 til at t	verrsnittsundersøkelser i flere land har vist at bare 30
pst.	 	av protonpumpehemmere 	rekvireres	 	i tråd med gjeldende retningslinjer	. Hvorvidt dette er
representativt for Norge har vi ikke grunnlag for å kunne 	vurdere	. Det er så vidt vi er kjent med ikke
gjennomført kontroller på dette området i Norge. Derimot observerer vi at det er en faglig debatt
om bruken av 	protonpumpe	hemmere	 	i Norge, og at økt bruk trolig også sammenfaller med økte
kostnader til legereservasjon	 på dette området. Nexium inngår dermed både i en legemiddelgruppe
med høy vekst der det er ulike syn på bruken, og topper listen for legereservasjoner i 2019.
 	Etter vår mening skyldes det høye forbruket i Norge for en stor del forskrivning til pasien	ter
som ikke burde brukt protonpumpehemmere.	 	Vi har ikke registrert noen endret forekomst av ma-
gesyrerelaterte tilstander i befolkningen som kan forklare det økte behovet for protonpumpehem-
mere.
Raknes & Giverhaug 	(2020)
Helfo har, så vidt vi er kjent med, verken gjennomført kontroller av om refusjonsvilkårene for pro-
tonpumpehemmere i Norge følges, eller undersøkt bakgrunnen for den høye legereservasjonen på
Nexium som inngår i legemiddelgruppen som 	Raknes & Giverhaug 	(2020)	 	mener det er et
overforbruk av	. Med høy vekst, kombinert med en høy og kostbar legereservasjonsandel og faglige
diskusjoner om bruken av legemidlet, mener vi dette området burde vært gjenstand for kontroll, der
både bruken av legereservasjoner og refusjonsvilkårene vurderes.
Vi har fått opplyst at refluksmedisiner som kan gis på blå resept krever at det gjennomføres en
gastroskopi før medisinene rekvireres. Fastleger kan oppfatte dette som unødvendige for å stille
diagnosen, og velger i noen tilfeller å spare spesialisthelsetj	enesten for denne kostnaden. Det vises
til eksempler der legen velger å rekvirere medisiner for å unngå at pasienten får sykefravær som
følge av ubehag ved refluks. Legen bruker da sitt kliniske skjønn, og tar hensyn til samfunnets kost-
nader, men bryter re	fusjonsvilkårene. Ingen av informantene vi har vært i kontakt med har klart å gi
noen forklageringer bak den høye legereservasjonen på Nexium.
Kontroller med legereservasjoner
Helfo har fra 2006 gjennomført kontroller med vilkårene for legereservasjoner. 	Resultatene fra kont-
rollene	 viser at det gjøres feil ved legen	e	s reservasjon	er	, og at det ofte ikke foreligger tungtveiende	,
medisinske	 grunn	er	 for legen til å reservere 	pasienten	 mot bytte, eller at begrunnelsen ikke er jour-
nalført. 	En kontroll i 	perioden	 oktober 2016 til januar 2017 av 100 	leger, der t	re av 	hver leges rekvi-
reringer	 	med legereservasjon 	ble kontrollert, viser at vilkårene for legereservasjon var oppfylt i 97
av 228 (43 pst.) rekvireringer der det var mulig å konkludere. For 131 av rekvireri	ngene var vilkårene
ikke oppfylt (57 pst.). Legene i utvalget var ikke tilfeldig valgt, så kontrollen gir ikke grunnlag for å
kunne generalisere funnet 	(Helfo, 2017)	. Eksempelet viser likevel at det grunn til å anta at feil br	uk

Riktige legemidler 	til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	201

av legereservasjoner kan være en utfordring, og at det kan spares store kostnader på dette området.
Helfo har gjennomført svært få kontroller med legereservasjoner de siste årene. Det foreligger der-
for ikke et datagrunnlag som gjør det mulig å anslå omf	anget av unødvendige legereservasjoner.
Forsøket på å avdekke mulige forklaringer bak legereservasjoner på legemidler som står på 20 på
topp lista (jf. Vedlegg C), gir grunnlag for en antagelse om at det kan være et sviktende faglig grunnlag
for en del av 	reservasjonene som gis.
Grunnlaget for legereservasjoner 	–	 	behov for innstramning?
Når det gjelder legereservasjoner avhenger dette av	 to faktorer: 1) 	lege 	og 2) 	pasient	. Det skal være
en 	årsak til	 	legereservasjon	,	 	og legen må fjerne et kryss dersom man i	kke tillater generisk bytte	.
Legereservasjon krever med andre ord	 e	t	 aktiv	t	 valg og en begrunnelse	.
Legemiddelreservasjon har først med legen 	å	 gjøre og informasjonen vedkommende gir	 til pasienten	.
Hvis 	legen	 	sier til pasienten «Nå skal staten spare penge	r	 	-	 	det kan være du får annen medisin på
apoteket»	,	 er 	d	et et annet budskap enn om legen sier «at det finnes mange like medisiner med ulike
navn, det går bra om du får et annet navn på apoteket	, merker du	 	noe kan du gi beskjed	, men det
oppstår sjeldent pro	blemer». Informasjonen som blir gitt påvirker pasientens valg	 og pasientens krav
og forventning til legen	.
I intervjuene som er gjennomført vises det også til	 placeboeffekt	er; 	dersom medisinen	 for eksempel
har en annen 	størrelse eller	 	farge	, 	sier pasienten 	ofte 	at den ikke fungerer 	like	 	bra	 	som originalpre-
paratet. Nexium inngår i kategorien protonpumpehemmere som er nevnt over, og topper listen over
legereservasjoner	. 	Virkestoffene skulle ikke tilsi at det er noen vesentlige forskjeller mellom	 original-
preparat og generiske alternativer 	(se	 	Tekstramme 	15	.	1	). Spørsmålet	 	er da	 	om det 	er	 	tilsetnings-
stoffene	 	som	 	kan ha noe å si, 	eller om	 	det 	kun	 	e	r 	placeboeffekter som gjør at pasienten krever å få
Nexium, eller om det foreligger en klinisk vurdering fra legens side som gir grunnlag for å reservere
mot bytte.
Lege	-	pasientforholdet
Hvordan legen håndterer eventuelle klager og krav fra pasienten vil 	trolig variere	. 	Det er også et
spørsmål om hvorvidt placeboeffekten skal vektlegges. I Danmark er eksempelvis legereservasjoner
søknadsbasert og pasientene har måttet vende seg til at reservasjon mot bytte er svært vanskelig,
og også akseptert at det er vi	rkestoffet som gjelder, og at det ikke har noen betydning om form og
farge varierer. Dette er langt på vei tilfelle i Norge og Sverige også, men med høyere aksept for å
reservere mot bytte enn i Danmark. Med 	en høyere aksept	 	der det er enkelt for legen å r	eservere
mot bytte, 	øker også pasientens forventninger	 til å få vektlagt egne preferanser for enkelte legemid-
ler. I den grad placeboeffekten skal tillegges vekt og er reell, kan det diskuteres om pasienten selv
bør dekke merkostnadene ved reservasjon mot 	generisk bytte der placeboeffekten er begrunnelsen.
Det vises videre til at det stilles krav til legene om brukermedvirkning slik at pasienten skal få best
mulig effekt av behandlingen. Dette åpner til en viss grad for at legene kan vektlegge placeboeffekt	en
for at pasienten skal oppleve mest mulig utbytte av behandlingen. Et krav eller en forståelse om at
pasientene har rett til medvirkning i behandlingsvalg og legemiddelbruk, styrker pasientens krav om
å reserveres mot bytte. Vi oppfatter at det er ulike 	tolkninger av hvordan kravet om brukermedvirk-
ningen skal håndteres, og i hvor stor grad legene er forpliktet til å vektlegge pasientens ønsker om
valg av legemidler.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	202

Mulige besparelser ved bedre etterlevelse og kontroll
Basert på våre empiriske analyser a	v legereservasjoner, gjennomgang av kontrollrapporter fra Helfo
og utfordringene med å avdekke årsaken til legereservasjoner som ligger bak legemidlene på topp
20	-	lista 	(jf. Vedlegg C),	 	konkluderer vi med at det er et vesentlig potensial for å ned antallet	 	lege-
reservasjoner og dermed spare utgifter over blåreseptordningen. Vi mener også at det er behov for
mer kontroll enn det som gjennomføres i dag, og at det kan være mulig å spare i størrelsesorden 30	-
100 mill. kroner i året på bedre etterlevelse. Det kan	 heller ikke utelukkes et større gevinstpotensial.

Tekstramme 	15	.	1	 Uviss årsak til høy legereservasjon på Nexium.
Med en samlet kostnad på 27 mill. kroner på legereservasjoner knyttet til 	Nexium	, har vi søkt etter årsaker til
denne høye legereservasjonen.
Etter det vi har fått opplyst er 	virkningsmekanismen og klinisk effekt til de protonpumpehemmerne som er på
markedet lignende. De hemmer protonpumpen i parietalcellene i tarm og derved hemmer d	e utskillelsen av
magesyre.
Når det gjelder farmakokinetikken	 	(h	vordan kroppen tar hånd om legemidler	)	, så har legemidlene ulik biotil-
gjengelighet (den andel som gjenfinnes i systemkretsløpet), maksimal plasmakonsentrasjon og mekanismer for
hvordan de eli	mineres fra kroppen. Alle legemidlene omdannes imidlertid i lever til mer vannløselige inaktive
metabolitter	, 	som skilles ut primært via nyrer. Denne omdanningen skjer via de samme legemiddelmetaboli-
serende enzymene for alle disse legemidlene, nemlig hoved	sakelig via CYP2C19 og i noen grad via CYP3A4. 	De
farmakokinetiske forskjellene 	vurderes	 	som 	relativt små, men den kliniske relevansen 	er ikke	 	fullstendig klar-
lagt.
Vi har ikke klart å identifisere årsaker til forskjeller som forsvarer en merkostnad på 27 	mill. kroner ved lege-
reservasjoner på Nexium. Det utelukkes ikke at det kan være kliniske forskjeller. Spørsmålet er i tilfelle om de
er tilstrekkelig store til å forsvare kostnadene. Dersom 	Raknes & Giverhaug (2020)	 har rett i at det er et ube-
grunnet over	forbruk av 	protonpumpehemmerne	, kombinert med en høy andel legereservasjoner som drar
kostnadene kraftig opp, gir dette området alene grunnlag for vesentlige besparelser gjennom to effekter: i)
reduserte kostnader til legereservasjoner og ii) redusert bruk	 grunnet mulig overforbruk.
Forbruksvekst over en lengre periode kombinert med en høy andel legereservasjoner på området, bør etter
våre vurderinger gi grunnlag for en gjennomgang av refusjonsvilkårene, oppfølgingen og bruk av legereserva-
sjoner på dette o	mrådet.
15.3	 	Etterlevelse av refusjonsvilkår
Kontroller gjennomført av Helfo viser at det innimellom gjøres feil	 som medfører brudd på refusjons-
vilkårene	. I noen tilfeller viser kontrollene at legene bevisst har tøyd regelverket av hensyn til pasi-
enten, mens det i de fleste tilfellene synes som legene har rekvirert i god tro, men likevel har brukt
refusjonsvilkårene feil eller lagt inn en legereservasjon u	ten at det foreligger en journalført medisinsk
begrunnelse.
Feilene som er avdekket kan kategoriseres som følger:
i.	 	Ubegrunnede legereservasjoner (se over)
Rekvirerer på paragraf 2 (forhåndsgodkjent) uten at vilkår er oppfylt
Oppgir feil i søknad om indiv	iduell stønad (	paragraf 	3)
For stor mengde rekvireres

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	203

Kontrollrapporter fra Helfo avdekker avvik på refusjonsvilkårene på paragraf 2, og at det gjøres feil i
søknadene om individuell refusjon (paragraf 3). Feilene kan bestå i alt fra å huke av for sykehusl	ege,
til endret begrunnelse dersom søknaden ikke går gjennom på første forsøk. Hvilken begrunnelse for
søknaden som da er den reelle	,	 	kan være uklart. Det avdekkes også feil bruk av refusjonskode, dvs.
en refusjonskode som ikke stemmer med diagnosen som er	 	journalført. 	H	vor store kostnader sum-
men av feil	rekvireringer	 	medfører, er ikke kjent. Etter det vi er gjort kjent med, gjennomføres det
ikke systematiske kontroller og analyser for å avdekke omfanget av og risikoen for denne type feil.
Systemet er tillit	sbasert, der det også er aksept for at det kan gjøres ubevisste feil. Den nye søknads-
løsningen som er utviklet, vurderes som mer robust med tanke på feil, samtidig som den skal gjøre
det enklere for legene 	å 	søke om individuell refusjon. 	Det gjøres få, men	 målrettede kontroller.

Tekstramme 	15	.	2	 Eksempel på utlevering på refusjonskode 	-	90	 (	palliativ behandling i livets sluttfase	)
Case 1: Bruker har fått innvilget vedtak for oksykodon ved kroniske 	sterke smerter med dosespenn p	å	 	200
mg per døgn i 2008. Fra 2009 fikk bruker forskrevet oksykodon på 	-	90 i store doser av fastlegen. I 2014 var
gjennomsnittlig døgns dosering p	å	 	972 mg. Epikriser fra sykehuset viser at pasient har behov for smertebe-
handlin	g, men det er ikke noe informasjon som sier at pasient er i livets sluttfase eller at han har behov for
palliativ behandling.
Case 2: Fastlege har forskrevet oksykodon til pasienten på 	-	90 helt siden 2005. Legen søkte om individuell
refusjon p	å	 	-	71, kroni	ske sterke smerter, men fikk avslag på grunn av at spesialistkravet ikke var oppfylt.
Gjennomsnittlig dose per døgn var 389 mg i 2014.
Kilde: Helfo 	(2014)
Legene kan tilpasse diagnosen for at pasienten skal få medisine	r på blåresept
I tillegg til brudd på refusjonsvilkår som er dokumentert i kontrollrapporter fra Helfo, har vi fått ek-
sempler 	der legen tilpasser diagnosen for å kunne skrive ut et legemiddel på blåresept for å unngå å
søke om individuell stønad, eller der	 	vilkårene for refusjon uansett ikke er oppfylt. Blodtrykksmedi-
sinen Atacand nevnes som eksempel. Dette legemidlet vurderes av flere som effektivt for å fore-
bygge migrene, men gis verken på forhåndsgodkjent refusjon eller på individuell stønad på grunn av
mangelfull dokumentasjon på effekt mot migrene. Legen kan i stedet gi legemidlet på en indikasjon
som gir rett til å få medisinen på blåresept. Legen kan begrunne valget med at medisinen reduserer
sannsynligheten for at pasienten blir sykemeldt, og på den 	måten spare samfunnet for kostnader, til
tross for at dette er et brudd på refusjonsvilkårene. Det må forventes at legen i disse tilfellene har
gjort en klinisk vurdering som tilsier at pasienten har effekt av legemidlet, men det er likevel et brudd
på ref	usjonsvilkårene som påfører folketrygden kostnader for legemiddelbruk der dokumentasjon
av effekt vurderes som mangelfull.	 	Denne type tilpasninger er kjent, men manglende kartlegginger
og tilfeldige kontroller gjør at det ikke foreligger data som gir grunn	lag for å anslå omfanget.
Kontroller viser også tilpasninger der refusjonskode 90, palliativ behandling, brukes for å gi smerte-
stillende legemidler som krever individuell søknad (jf. 	Tekstramme 	15	.	2	).
I kap. 	7.2.4	 	vise vi at Canoderm, en krem til behandling av moderat og alvorlig ato	pisk eksem over-
skred estimert omsetning med 134 pst. fire år etter legemidlet ble tatt opp i blåreseptordningen.
Legemiddelverket 	viser at antall pasienter som fikk resept på Canoderm økte fra 26	 142 i 2016 til
109	 544 i 2018. Antall pasienter som fikk leg	emidlet på blåresept økte tilsvarende fra 23	 371 i 2016
til 102	 406 i 2018. 	Utgiftene på blå resept økte fra 17,4 mill. kroner i 2016 til hele 90,6 mill. kroner i

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	204

2018	. Legemiddelverket oppgir at utgifter til lokale steroider på blå resept har vært stabilt	 	i samme
periode, noe som kan være en indikasjon på at det ikke har vært en økning i pasientgrunnlaget med
atopisk eksem.	 Videre vises det til at noen pasienter har fått store mengder Canoderm på blå resept,
der enkelte brukere har fått flere hundre kilo 	(Legemiddelverket, T. nr. 14/19, 2019)	. Eksemplet gir
grunnlag for å anta at det kan være brudd på refusjonsvilkårene og at det også skrives ut for store
mengder til enkelte pasienter. I nyhetsoppslaget (T.nr.14/19) viser Legemi	ddelverket til at Helfo vur-
derer å gjennomføre en målrettet kontroll av leger som foreskriver urimelige store mengder Ca-
noderm til enkeltpasienter. Med en kraftig vekst i rekvirering av legemidlet over blå resept, en om-
setning som langt overskrider det som	 ble estimert da legemidlet ble tatt opp i ordningen, og årlige
kostnader som nærmer seg 100 mill. kroner og en femdobling av utgiftene i løpet av tre år, er det
grunn til å anta at det er potensielle gevinster å hente ved en bedre etterlevelse av refusjon	svilkår
og mengde som rekvireres.
15.4	 	Årsaker til feil bruk av refusjonskoder og legereservasjoner
Legene har en krevende oppgave med å balansere flere roller. De skal både være pasientenes «ad-
vokat» og helsevesenets «portvoktere». Portvokterrollen skal bidra	 	til effektiv bruk av ressurser i
helsetjenestene (f.eks. gjennom laveste effektive behandlingsnivå) og sikre riktig tilgang til ulike tryg-
deytelser (f.eks. sykemeldinger og refusjon av legemiddelutgifter).
Rekvirering av legemidler på blå resept eller søk	nad om individuell stønad baserer seg på en vurde-
ring av pasientens diagnose, hva som vil være den beste behandlingen og om refusjonsvilkårene er
oppfylt. Det vil alltid være en vesentlig grad av skjønn involvert i mange av disse beslutningene, og
hvordan 	skjønnsutøvelsen utføres har direkte konsekvenser for bl.a. blåreseptutgiftene. Tidligere
forskning på legenes sykemeldingspraksis viser at legenes vurderinger varierer betydelig, også over-
for de samme pasientene. 	De samme 	pasientene kan	 	ha 	betydelig forsk	jellig syk	e	penge	-	 	og uføre-
trygdtilbøyelighet når de er hos to ulike fastleger
87
.	 Selv om det ikke er gjort tilsvarende forskning på
legenes rekvireringspraksis, er det grunn til å tro at slike variasjoner i skjønn gjør seg gjeldende også
her. Eksemplene over, og gjennomgang av kontrollrapporter fra Helfo, gir støtte for en hypotese om
variasjonene i etterlevelse av refusjonsvilkår og bruk av legereservasjoner.
Det er flere områder innenfor legemiddelområdet der det er rom for skjønnsutøvelser:
1.	 	Har pasientens en diagnose som bør behandles med legemidler?
a.	 	Finnes det andre forebyggende a	ktiviteter 	–	 som supplement eller erstatning?
2.	 	Faller ev. legemiddelbehandling inn under refusjonsvilkår?
3.	 	Finnes det flere behandlingsalternativer? Hvilke har beste forventet effekt (eller færrest bi-
virkninger/lavest risiko)? Skal prisen på disse spille 	inn, og hvor sterkt?
4.	 	Hvordan følge opp effekten av behandling 	–	 og ev. stoppe eller justere?
5.	 	Skal pasienten kunne bytte mellom generika og original? Uavhengig av prisforskjell?
Etterlevelse av regelverket krever mange avveginger, kunnskap om regelverket 	og at de skjønnsmes-
sige avveiingene gjøres i innenfor refusjonsvilkårene.
Regelverket for refusjon er komplisert, og det inngår heller ikke i legenes grunnutdanning å forvalte
dette regelverket. Dette trekkes frem som en årsak til feil fra både Helfo og l	egesiden. Knapphet på
tid oppgis som en annen vesentlig årsak til feilskrivninger: legene har det travelt og gjør feil fordi de

87	 https://www.dn.no/samfunn/legene	-	vokter	-	trygdeporten/1	-	1	-	1902613

Rik	tige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	205

ikke har tid til å sjekke vilkårene, eller de tar snarveier for å komme raskt gjennom. Dette bekreftes
også i Evaluering av fast	legeordningen 	(EY og Vista Analyse, 2019)	.
Kontrollrapporter fra Helfo og intervjuene vi har gjennomført, viser videre til at legene mangler gode
systemer for beslutningsstøtte som fungerer direkte i møte med pasienten. Felles	katalogen oppfat-
tes i mange tilfeller som kryptisk, uten tilstrekkelig beslutningsstøtte for å vurdere refusjonsvilkå-
rene. FEST 	(Legemiddelverket, 2020)	 er en del av E	-	resept som gir oppdatert legemiddelinformasjon.
Informasjon	en lastes ned i pasientens elektroniske journal og skal kunne gi legen all nødvendig in-
formasjon og beslutningsstøtte. Til tross for disse systemene, har vi fått innspill på at legene mangler
tilstrekkelig beslutningsstøtte som kan lette arbeidet med å rek	virere riktig, der de også hensyntar
og får informasjon om refusjonsvilkår og kostnadskonsekvenser ved avvik.
Det kan også stilles spørsmål ved om legene i tilstrekkelig grad er bevisst portvokterrollen når det
gjelder oppfølging av refusjonsvilkår. Legen	e	 	har et obligatorisk kurs i sykemelding, men det er ikke
obligatoriske kurs i å 	rekvirere legemidler for trygdens regning. Kunnskap om	 	farmakologi 	er ikke
nødvendigvis tilstrekkelig for å kunne forvalte portvokterrollen på dette området. Etterkontroller a	v
leger som har fått påvist avvik gjennom kontroller, viser at en stor andel av legene endrer praksis
etter kontroll. Bevissthet om portvokterrollen og kunnskap om refusjon og vilkårene for legeversjon,
er en mulig forklaringsfaktor bak endret praksis.
15.5	 	Di	skusjon og mulige tiltak
Helfo oppgir at de i dag bruker to til fire årsverk på kontroll, og gjennomfører adskillig færre kontrol-
ler av rekvireringer og legereservasjoner enn de gjorde tidligere. Kontrollene er ressurskrevende da
det er nødvendig å gå gjen	nom pasientenes journaler og legemidlene som er rekvirert og tatt ut.
Kontroll med legereservasjoner krever også gjennomgang av pasientens journaler. Kontrollene er
rettet mot risikopreparater og de som bevisst misbruker systemet. Dette fører også ofte til	 klagesa-
ker og saker som havner i retten. Tidligere var det et større innslag av tilfeldige kontroller, noe som
ga et større grunnlag for å vurdere risikoen for feil enn dagens mer spissede kontroller. Kontrollene
er bredere og adskillig færre i dag enn de	 	var tidligere, og inkluderer mengde, i tillegg til refusjons-
vilkår og legereservasjoner.
Det er verdt å merke seg at Helfos kontroller med legereservasjoner viser at det fremdeles er behov
for informasjon om byttegrupper, og at flere av legene med brudd 	på reservasjonsvilkårene ikke
kjenner seg igjen i det høye antallet reservasjoner som ble funnet ved kontroll. Kontrollene har der-
med bidratt til å endre praksis for leger som er avslørt med mangler ved deres håndtering av reser-
vasjoner. Etterkontroller av	 leger som har fått pålegg om endringer, bekrefter langt på vei at legene
endrer praksis etter kontroll, selv om dette på langt nær gjelder alle. Det er også pekt på mangler i
legenes EPJ	-	system som en mulig forklaring på utilsiktet høy reservasjonsandel. 	Bedre beslutnings-
støtte og opplæring av legene kan bidra til riktigere forskrivninger og mindre bruk av legereservasjo-
ner. Enklere og tydeligere refusjonsvilkår vil også kunne redusere risikoen for feil. Beslutningsstøtten
bør fortrinnsvis ligge lett tilgj	engelig i legens EPJ	-	system for å lette legens arbeid. Dagens systemer
har et forbedringspotensial med tanke på å kunne gi legene en mer effektiv beslutningsstøtte i for-
valtningene av refusjonsvilkår.
Leger som ikke endrer reservasjonspraksis etter kontro	ll og påvisning av en høy andel legereserva-
sjoner løper i praksis ingen risiko for konsekvenser utover ubehaget ved å bli avslørt med en stor
andel feil. Etterkontroller viser at det er en gruppe leger som fortsetter å rekvirere feil på tross av at

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	50	4	-	2	2021/01	 	206

de har 	fått pålegg om å endre praksis. Dette tilsier at det er behov for mer målrettede virkemidler
mot denne gruppen.
For den store gruppen leger som ønsker å rekvirere riktig vil støttende tiltak fungere. Kunnskap og
retningslinjer for refusjon bør eksempelvis	 	kunne inkluderes i legenes kvalitetsarbeid. I dag brukes
en sjekkliste under temaet legemiddelgjennomgang. Denne listen har ingen punkter om refusjons-
vilkår. Et enkelt og mulig virkningsfullt tiltak kan være å inkludere refusjonsvilkår i denne sjekklisten	,
og således gjøre temaet til en del av legenes kvalitetssikringsarbeid i arbeidet med legemiddelgjen-
nomgang. Sjekklisten skal etter det vi har fått opplyst, oppdateres. Dette gir en mulighet til å inklu-
dere refusjonsvilkår og legereservasjon som en del av	 	denne sjekklisten. Et obligatorisk, meritte-
rende kurs i reseptskriving og legemiddelbruk vil også kunne få ned utilsiktede feil og øke bevissthe-
ten om portvokterrollen knyttet til blåreseptordningen. For å sikre at både kurs og eventuelle nye
krav blir fu	lgt opp av legene, er det viktig at fastlegene tas med i utviklingsarbeidet og at tiltakene
bidrar til å lette arbeidet deres fremfor å belaste legene med mer arbeid.
Tilrettelegging av statistikk slik at legene kan ta ut data over egen rekvireringspraksi	s og reserva-
sjonspraksis og sammenlikne med landsgjennomsnittet, er også spilt inn som mulig tiltak for å be-
visstgjøre legene og gi de et verktøy i eget kvalitetsutviklingsarbeid. Dette vil kunne fungere for den
store gruppen leger som ønsker å forholde se	g riktig til refusjonsvilkår, legemiddelbruk og legereser-
vasjoner. For gruppen som bevisst tøyer eller bryter vilkårene, bør det vurderes om dagens sank-
sjonsregime er hensiktsmessig. Helfo har i flere av kontrollrapportene pekt på at de ser et	 behov for
sa	nksjonsmuligheter som er aktuelle å bruke etter at leger har fått pålegg om endring av praksis i
rekvireringskontroller	. Tap av retten til å praktisere for trygdens regning 	vurderes som	 en lite aktuell
og 	en 	for streng sanksjon i begrensede kontroller av 	r	ekvireringer	.	 	Pålegg om endring av praksis
fungerer for mange, men er ikke alltid tilstrekkelig. Noen sanksjonsmuligheter som ligger mellom
disse to ytterpunktene, kan øke effekten av Helfos kontroller. Vi har fått opplyst at det arbeides med
utforming av 	et overtredelsesgebyr. Dette vil gi Helfo et nytt virkemiddel for å få leger med brudd
på refusjonsvilkår og reserversjonspraksis til å endre praksis.
Helfo oppgir at prioriteringen av alvorlige og store saker til en viss grad tilskrives manglende sank-
sjo	nsmuligheter og virkemidler til å gjøre noe med mindre alvorlige brudd. Ressursbruk på kontroller
der Helfo mangler hensiktsmessige virkemidler ved avvik, vurderes som mindre kostnadseffektivt
enn å gå etter de store og alvorlige avvikene, der det også fo	religger passende virkemidler. Innføring
av et overtredelsesgebyr kan muligens bøte på dette.
Det er også slik at legene har lettere for å følge refusjonskriterier og betingelser som de har faglig
respekt for. 	R	efusjonsbetingelsene 	bør derfor i størst	 	mulig grad	 	settes 	i henhold til de medisinsk	-
faglige rammene som legene ønsker og føler seg forpliktet til å arbeide innenfor. 	Legene bør slippe
å komme i situasjoner der	 	refusjonsvilkår 	kommer i konflikt med	 	legenes faglige integritet	. Dette er
hensyntat	t i anbefalingen om innføring av anbud der vi foreslår at det nedsettes en ekspertgruppe
som skal velge ut hvilke legemidler og indikasjoner som er egnet for anbud.
Med innføring av anbud vurderer vi det som nødvendig med en mer presis oppfølging av refus	jons-
vilkår og strenge krav til en medisinsk begrunnelse for reservasjon mot anbudslegemidlet. Dette er
nødvendig for å sikre forhandlingsmakt og for å realisere mest mulig av gevinstpotensialet. Dette
taler for søknadsbaserte legereservasjoner der kostnads	konsekvensene er høye.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	207

15.6	 	Konklusjon og anbefalinger
Vi konkluderer med at det er grunnlag for å anta at det gjøres unødvendig mye legereservasjoner.
Dette innebærer at kostnadene til legereservasjoner i 2019 på 190 mill. kroner er unødvendig høye.
Gjennomga	ngen viser at feilaktige eller unødvendige legereservasjoner kan deles i tre kategorier:
•	 	Systemfeil og legereservasjoner som gjøres uten at legen er bevisst at reservasjon er gjort
•	 	Legereservasjoner der leger har vektlagt placeboeffekter og tatt hensyn ti	l krav om medvirk-
ning begrunnet i pasientens ønsker og muligheter til å følge opp behandlingen
•	 	Bevisste feil, dvs. at det legges inn legereservasjon uten at det foreligger medisinskfaglige be-
grunnelser.
Den siste kategorien representerer 	trolig 	en liten a	ndel av fastlegene. De to første punktene 	er det
mulig 	å gjøre noe med ved å utarbeide bedre beslutningsstøtte for legene, og ved å gjøre det vans-
keligere å legge inn legereservasjoner. På områder med en høy andel legereservasjoner der kost-
nadskonsekvensen	e er høye, kan det legges inn søknadsbaserte ordninger etter mønster fra Dan-
mark. Innføring av anbud bør følges av søknadsbasert legereservasjon. Det bør også vurderes for
områder der det inngås refusjonskontrakter.
Med fem prosent legereservasjoner total	t følger det at det ikke kan være et stort misbruk av denne
retten. Dette tilsier at de fleste legene har en hensiktsmessig etterlevelse på dette området. Med
kostnader på 190 mill. kroner totalt og en mulig feilbruk på 15 	–	 	50 pst. er det likevel grunnlag	 	for
tiltak og bedre kontroller for å få ned feilbruken.
Når det gjelder legens oppfølging av refusjonsvilkår observerer vi at Helfos kontroller avdekker 	en
stor feilande	l, og at kontrollene har en læringseffekt, eller oppdragende effekt. Knapphet på tid 	og
manglende kunnskap, kombinert med til dels kompliserte refusjonsvilkår og mangelfull beslutnings-
støtte, fremstår som den viktigste årsaken til denne typen feil. Helfos kontroller er i hovedsak rettet
mot risikolegemidler og leger der data viser at det e	r en risiko for bevisst juks fra legenes side, eller
der kostnadskonsekvensene og/eller helserisikoen ved brudd på refusjonsvilkårene er stor. Helfos
kontroller og virkemidler virker godt tilpasset den gruppen leger med alvorlige feil, men leger som
beviss	t jukser i stort omfang, representerer en svært liten andel av legene. Det store flertallet av
legene ønsker å rekvirere	 	riktig medisin i riktige doser der de også ivaretar samfunnsansvaret og
hensynet til trygdebudsjettet som ligger i kravet til blåresept	ordningen. Bedre opplæring og utvikling
av bedre beslutningsstøtte i EPJ	-	systemet på legenes premisser, vil gjøre det enklere for legene å
skrive ut medisinere i tråd med refusjonsvilkårene. Det bør også være mulig å forenkle refusjonsvil-
kårene slik at dis	se blir lettere å forstå og forholde seg til. Legemiddelområder med store kostnader
til legereservasjoner er en egen utfordring som kan møtes med spesifikke kontroller, gjerne i kombi-
nasjon med innføring av søknadsbaserte reservasjoner dersom andre virkemi	dler ikke fungerer.
Utfordringene og anbefalingene er oppsummert i følgende tabell:

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	208

Tabell 	15	.	1	 	Legereservasjoner: Utfordringer og anbefalinger
Utfordringer	 	Anbefalinger
Legereservasjoner innebærer merkostnader på 190
mill. kroner årlig. Norge har med dagens ordning
langt høyere betalingsvilje for reservasjonsretten
enn Danmark, der legereservasjoner er søknadsba-
sert.
Sette krav til pasientjournalsystemet for å gjøre det
enklere å skrive riktig med flere terskler og krav i
systemet dersom det skal gjøres avvik.
Bedre beslutningsstøtte vil også lette fastlegens ar-
beid. Fastlegene må tas med i utviklingsarbeidet for
å sikre at systemet faktisk fungere som en hjelp og
gir en 	effektiv og hensiktsmessig beslutningsstøtte.
Vurdere søknadsbaserte løsninger på områder der
kostnadene ved legereservasjoner er høy.
Gevinstrealisering av markedstiltak avhenger av at
rekvirentene følger opp
Inkonsistent å ha anbud på terapeutisk konkur-
ranse med stor grad av «compliance», samtidig
med 	en	 liberal adgang til reservasjon mot generisk
bytte.
Legereservasjon kun på søknad for anbudslegemid-
ler. Det samme bør vurderes for legemidler der re-
fusjonskont	rakter inngås.	 Søknadsbaserte reserva-
sjoner bør også vurderes for legemidler med høye
reservasjonskostnader, eller høy vekst.
Kontroller viser at legereservasjoner på feil eller
manglende grunnlag forekommer. De marginale
kontrollkostnadene fremstår som 	lavere enn den
marginale gevinsten, gitt at leger som bruker reser-
vasjonsretten feilaktig endrer a	t	ferd.
Øke antall kontroller med legereservasjoner og ut-
vikle flere virkemidler for å sikre etterlevelse etter
kontroll.

Følgende tabell konkretiserer anbefalingene i mulige tiltak med en tilhørende vurdering av tiltaks-
effekt:

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	209

Tabell 	15	.	2	 	Konkretisering av tiltak for å redusere antall unødvendige legereservasjoner
Tiltak	 	Tilt	akseffekt	 	Fordeler 	 	Ulemper
1. Krav om søknad for
legereservasjon	 for ut-
valgte legemidler (refu-
sjonskontrakter, anbud,
og legemidler med høye
kostnader til refusjon)	,
pasient må ellers betale
merkostnaden. Søk-
nadsprosessen kan for
de fleste tilfeller 	helau-
tomatiseres, tilsvarende
som utviklingen for indi-
viduell stønad.
Antar andelen reserva-
sjoner vil reduseres 	ned
mot 	dansk nivå.
Besparelse som ikke
burde ha medisinske
konsekvenser, da sikker-
hetsventilen fremdeles
er til stede.
Dersom terapeutisk
kon	kurranse innføres,
vil det være unaturlig å
tillate legereservasjon i
vesentlig grad på gene-
risk konkurranse.
Merarbeid for lege og
Helfo som vurderer søk-
naden, dersom det ikke
helautomatiseres. Som-
ved individuell stønad i
dag tar det tid før søk-
nad innvil	ges, men dette
kan automatiseres.
Oppleves inngripende
for pasientene som i dag
får legereservasjon, men
ikke vil få det.
2. Krav til EPJ	-	systemet
om at legereservasjon
må bekreftes og be-
grunnes på nytt hver
gang resept videreføres.
Færre feil og tidsbes	pa-
relser for legen. Antall
reservasjoner vil redu-
seres, men reduseres
mindre enn for tiltaket
over.
Mer enhetlig praktise-
ring blant fastlegene og
bedre beslutningsstøtte
for fastlegen i møte
med pasienten.
Systemkostnader og ut-
viklingsarbeid. Krever
sama	rbeid med fastle-
ger og EPJ	-	leverandører
3. Helfo	:	 mer kontroll av
legemidlene med høy-
est legereservasjon
Flere feil avdekkes, noe
som stimulerer til at-
ferdsendringer som kan
gi færre reservasjoner.
Bevisstgjøring og opp-
læring av legene.
Utgiftsreduksjoner som
er større enn kontroll-
kostnadene.
Ressurskrevende, samti-
dig som det kan oppfat-
tes som mistenkeliggjø-
ring av fastlegestanden.
4. Helfo mer kontroll av
leger med høy reserva-
sjonsandel.
Samme som over 	 	Samme som over	 	Samme som over
5.Bedre tilpassede sank-
sjoner/virkemiddel ved
brudd på vilkår
Sterkere insentiver til å
unngå brudd
Færre brudd	 	Samme som over
6	. Bedre opplæring. Ink-
ludere refusjonsvilkår i
legemiddelgjennom-
gang og gjøre kurs obli-
gatoriske og meritte-
rende.
Mindre feil	 og bedre et-
terlevelse av refusjons-
vilkår og vilkår for lege-
reservasjoner
Besparelser og økt kvali-
tet
Ikke identifisert
7	. Tilrettelegge data
som gir muligheter for
uttrekk av egen prakti-
sering sammenliknet
med gjennomsnittet.
Bedre kunnskapsgrunn-
lag 	for legens kvalitets-
arbeid
Bedre kvalitet	 	Må være frivillig, noe
som tilsier at oppslut-
ningen og bruk av mulig-
heten vil variere mellom
legene.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	210

16	 	Konklusjon og anbefalinger
Regjeringens visjon er at legemiddelpolitikken skal bidra til bedre folkehelse. Visj	onen er operasjo-
nalisert gjennom fire mål (Legemiddelmeldingen):
•	 	sikre god kvalitet ved behandling med legemidler
•	 	legemidler skal ha lavest mulig pris
•	 	likeverdig og rask tilgang til effektive legemidler
•	 	legge til rette for forskning og innovasjon
Formålet med denne områdegjennomgangen 	har vært å	 	danne et kunnskapsgrunnlag for mulige
tiltak som kan bidra til 	en 	samfunnsøkonomisk effektiv ressursbruk og begrense utgiftsveksten til
legemidler 	på blåreseptordningen 	fremover. 	Mandatet for gjennomgangen 	er rettet mot utgifts	-	 og
kostnadsutvikling, og mulige tiltak som kan gi et større budsjettmessig handlingsrom og/eller bedre
ressursbruk i form av bedre måloppnåelse innenfor legemiddelområdet. Gjennomgangen er derfor
i første rekke rettet mot å forstå hv	a som driver kostnadsveksten (del 1), og deretter å vurdere tiltak
som kan dempe refusjonsutgiftene på en samfunnsøkonomisk effektiv måte (del 2). Det siste inne-
bærer at vi har lagt til grunn at tiltakene som vurderes ikke skal ha vesentlige negative virkn	inger på
de øvrige målområdene, og at de økonomiske og administrative konsekvensene av tiltakene må være
moderate sett i forhold til besparelsene som kan oppnås. Tiltak som styrker de øvrige målene uten
å øke budsjettkostnadene, er selvsagt også relevante.
Gjennomgangen viser at blåreseptordningen totalt sett fungerer godt og er godt regulert. Hovedbil-
det viser at Norge har et 	prisnivå på nivå med prisene i våre naboland. Dette gjelder både patenterte
legemidler uten konkurranse og legemidler med såkalt ge	nerikakonkurranse. På noen mer avgren-
sende områder fremstår prisene som noe høyere i Norge, særlig i våre mer inngående sammenlig-
ninger med Sverige og Danmark, men uten at det endrer hovedbildet.
Vi finner at det har vært en utgiftsvekst gjennom de siste t	i årene på 29 pst. nominelt, noe som
innebærer en realvekst på i underkant av 8 pst. Framskrivingene av utgiftsveksten viser at en vide-
reføring av forbruksveksten og prisutviklingen tilsvarende den vi har sett i perioden 2015	–	2019, vil
gi en økning i refus	jonsbeløpet til 17,3 mrd. kroner i dagens kroneverdi, noe som tilsvarer en økning
på 80 pst. fra 2019 (jf. kapittel 11). Bak denne framskrivingen ligger det forutsetninger om en tilsva-
rende forbruksvekst per innbygger som vi har sett de siste fem årene. De	t er videre forutsatt at det
også de neste ti årene vil komme nye effektive legemidler på markedet som tas inn i blåreseptord-
ningen. Dette følger av de øvrige målene for legemiddelpolitikken, og en tro på at det fortsatt vil
utvikles legemidler som vil kun	ne bidra til en bedre folkehelse, der helsegevinsten som oppnås er
større enn kostnadene ved å ta i bruk legemidlene. I motsatt fall, dvs. en utvikling der det ikke kom-
mer inn nye legemidler i blåreseptordningen, vil en videreføring av dagens forbruksmønst	er kunne
gi lavere kostnader enn dagens kostnader til tross for en økende og aldrende befolkning. Dette følger
av at flere av dagens patenterte og kostnadsbare legemidler vil gå over på trinnpris, og dermed kreve
lavere refusjonsutgifter. Vi vurderer dette	 	som et svært lite sannsynlig scenario, og har derfor tatt
utgangspunkt i et vekstscenario, og vurdert mulige tiltak for å dempe utgiftsveksten i vekstscena-
rioet.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	211

16.1	 	Mulige tiltak for å dempe utgiftsveksten
Tiltak for å dempe utgiftsveksten 	på blåreseptordni	ngen 	kan grupperes i følgende kategorier:
•	 	Pris	-	 og markedsregulering
•	 	Atferdspåvirkning
•	 	Prioriteringer
De tre kategoriene er ikke uavhengige. 	Tiltakene vi foreslår og som er gjennomgått i kapittel 13 og
14, ligger hovedsakelig i kategorien pris	-	 og markedsregulering, mens tiltakene foreslått i kapittel 	15
er i kategorien atferdspåvirkning.
Prioriteringer 	handler om hvilke legemidler som tas inn i blåreseptordningen, noe som igjen handler
om prioriteringskriterier og hvordan disse kriteriene operasjonaliseres og forvaltes. Gjennomgangen
viser at det gjøres 	grundige metodevurderinger før et legemiddel tas inn i blåreseptordningen, res-
sursbruken vurderes i forhold til forventet helsegevinst (QALY), og sikrer på denne måten at befolk-
ningen i Norge får raskt tilgang til effektive legemidler. Blåreseptordningen s	ikrer likeverdig tilgang,
uavhengig av inntekt og bosted. Vi har ikke sett det som en del av vårt mandat å vurdere endringer
i prioriteringskriteriene.
Gjennomgangen av budsjettkonsekvenser og refusjonsvedtak (	kapittel 	7), viser en rimelig treffsik-
ker	het	 	i vurderingene	 	av budsjettkonsekvensene	, og vi observerer også en positiv utvikling i 	doku-
mentasjonen av 	metodevurderingene. Gjennomgangen av utvalgte case (	kapittel 	5) viser at kost-
nadskonsekvensene av å ta inn nye legemidler kan bli høye	, og til dels svæ	rt høye, i tilfeller der pasi-
entgrunnlaget er stort. Gjennomgangen viser også dilemmaet mellom å gi best mulig budsjettanslag,
og riktigst mulig helseøkonomiske vurderinger som grunnlag for å inkludere et legemiddel i blåre-
septordningen i tilfeller der det	 	antas at flere indikasjoner kan ha nytte av legemidlet. Dersom den
helseøkonomiske vurderingen gjøres for en smal gruppe der nytten av legemidlet er høy i forhold til
kostnadene, og det antas at det også er andre, og til dels store grupper som vil ha nytt	e av legemidlet,
er det rimelig å forvente utglidninger i bruken og større budsjettkonsekvenser enn om legemidlet
begrenses til gruppen med høyest nytte. Dersom forventet utglidning av bruken inkluderes i meto-
devurderingene, vil det være en risiko for at b	eregnet 	QALY	 	ikke forsvarer kostnadene, med det re-
sultat at samfunnsøkonomisk lønnsomme helsegevinster til gruppen med høyeste nytte ikke realise-
res. Erfaring med bruk av legemidlet vil også kunne gi ny kunnskap om virkninger som gjør at flere
grupper vil 	kunne ha positive helsegevinster som forsvarer kostnadene ved bruk. Refusjonsvedta-
kene vil derfor ikke alltid være treffsikre som grunnlag for å fastsette presise kostnadsforventninger
i en budsjettsammenheng.
Etter et refusjonsvedtak er gjort, vil det og	så kunne komme andre leverandører på markedet med
tilnærmet likeverdige produkter slik vi har sett 	for B01 (jf. kapittel 5.2). Kombinert med kraftig kost-
nadsvekst som følge av at legemidlet ble tatt i bruk for større pasientgrupper enn legemidlet det i
utg	angspunktet erstattet, kan det argumenteres for at det ville vært hensiktsmessig med en gjen-
nomgang og revurdering, og mulig forhandling med de aktuelle leverandørene på dette området.
Dette vil kunne bidra til riktigere budsjettforventninger, og i noen ti	lfeller også kunne gi grunnlag for
prisforhandlinger og/eller innstramminger som kan bidra til å dempe utgiftsutviklingen. Det motsatte
kan også skje, dvs. at en gjennomgang etter noen års erfaring med nye legemidler, vil vise at større
grupper vil kunne h	øste helsegevinster som forsvarer kostnadene, med økt volum som konsekvens.
Hvordan 	prioriteringskriteriene håndteres og kravene til 	QALY	 	fastsettes, reflekterer 	betalingsvillig-
heten for helsegevinst og legger rammer for hvilken pris som kan oppnås for le	gemidler som tas inn

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	212

i blåresept	-	ordningen. Praktiseringen av prioriteringskriteriene får på denne måten en direkte sam-
menheng med mulig pris	-	 og markedsregulerende tiltak.
Atferdspåvirkning	 	handler om hvordan refusjonsvilkårene følges opp av lege og apot	ek, pasientens
bruk av legemidler og utviklingen i etterspørsel etter ulike legemidler. Både pasient	-	 	og pårørende-
grupper kan fungere som pressgrupper for å få ulike legemidler inn på blåreseptordningen, samt for
å gjøre legemidler som er på blåreseptordni	ngen tilgjengelig for flere og større pasientgrupper enn
vilkårene fastsetter. I kapittel 15 så vi på legens etterlevelse av refusjonsvilkår og vilkårene for lege-
reservasjoner. Det fremgår der at legene skal stille 	riktig diagnose, og forskrive og dosere r	iktige
legemidler, både i henhold til diagnose, og i henhold til pasientens ønsker og muligheter til å følge
behandlingen	. Legene må da gjøre en rekke vurderinger og avveininger i valg av behandling og hvilke
legemidler som rekvireres. I gjennomgangen har 	vi fokusert spesielt på legereservasjoner, dvs. tilfel-
ler der legen reserverer pasienten mot såkalt generisk bytte. I kapittel 6.3 viste vi at kostnadene ved
legereservasjoner i 2019 beløper seg til 190 mill. kroner, der noen få legemidler står for en stor	 andel
av kostnadene. Samlet for hele blåreseptordningen fremstå ikke reservasjonsvolumet som urovek-
kende høyt, men vi finner samtidig at noen få legemidler står for en stor andel av samlet reserva-
sjonsvolum. Vi merker oss at Danmark i sitt markedsbaserte 	system, har en adskillig mer restriktiv
tilnærming til legenes mulighet til å reserve pasienten mot generisk bytte av legemidler. Gjennom-
gangen i kapittel 15 viser at ikke alle legereservasjoner er medisinsk begrunnet, og vi ser også på
mulige tiltak, heru	nder bedre beslutningsstøtte til fastlegene, for å redusere antallet utisutilsiktede
eller ubegrunnede legereservasjoner. For at pris	-	 og markedsregulerende tiltak skal kunne få effekt,
er det helt avgjørende 	at 	både leger og apotek følger opp, samt at pas	ientene aksepter en strammere
styring av valg av legemiddel. En innstramning i bruken av legereservasjoner vurderes som nødven-
dig for å realisere hele gevinstpotensialet ved økt bruk av markedsmekanismer for å få lavere priser.
Riktig legemiddelbruk 	handle	r 	også om riktig mengde, hvor mye som leveres ut og hvordan pasien-
ten faktisk bruker legemidlene som rekvireres. Utfordringer ved for mye og feil legemiddelbruk er
kjent. Feil bruk og overforbruk av legemidler kan gi alvorlige 	helse	konsekvenser. Særlig 	blant eldre
mennesker er bruk av unødvendig mange legemidler, for høye eller for lave doser eller uheldig kom-
binasjon av legemidler, en kjent risiko. En del livsstilssykdommer kan også møtes med andre tiltak
enn legemiddelbehandling, eksempelvis endret kos	thold, fysisk aktivitet mv. Dette er tiltak som også
vil kunne dempe utgiftsveksten på blåreseptordningen og samtidige høste betydelige helsegevinster.
Denne type tiltak inngår som en del av helsepolitikken, og bør etter våre vurderinger også sees i
sammen	heng med legemiddelpolitikken. Tiltak som retter seg mot riktig bruk, redusert legemiddel-
bruk og alternative behandlingsformer til legemiddelbehandling	,	 	bør om mulig tillegges større vekt
fr	e	mover for å stimulere til atferdsendringer. Dette er imidlertid t	iltak som verken er i konflikt med,
eller som vil kunne erstatte øvrige 	markeds	-	 	og regulerings	tiltak for å dempe utgiftsveksten på blå-
reseptordningen.
16.2	 	Pris	-	 	og markedsregulering i kombinasjon med atferdspåvirkning
Gjennom grundige empiriske analyser, dok	umentert i tidligere kapitler i rapporten, har vi identifisert
flere konkrete forslag til pris	-	 og markedsregulering for å bidra til en ytterligere samfunnsøkonomisk
effektiv ressursbruk samt dempe utgiftsveksten fremover. For å sikre en rimelig gevinstrea	lisering
mener vi at det er nødvendig å supplere tiltakene med atferdspåvirkning. Tiltaket vi foreslår for å

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	213

påvirke atferd, kan også stå på egne ben og gjennomføres, uten at de øvrige tiltakene gjennomføres.
Tabell 	16	.	1	 oppsummerer hovedtiltakene i vår anbefaling
88
:
Tabell 	16	.	1	 	Anbefalte tiltak med tiltakseffekt og økonomiske og administrative
konsekvenser
Forslag	 	Tiltakseffekt	 basert på
2019
Øk.ad.konsekvenser 	 	Fordeler og ulemper
Anbud	/ terapeutisk
konkurranse på ut-
valgte områder,	 jf. ka-
p	ittel	 13
Anslagsvis 300	–	600
mill. kroner årlig bespa-
relse, gitt antakelse 	om
omfang på 1,5 mrd.
kroner for terapeutisk
likeverdige legemidler
og 20	–	40 pst. rabatt
fra maks AUP.
Oppstart: 9	–	17 årsverk, hvorav
5	–	10 juridiske avklaringer, 1	–	2
malverk og rutiner, 3	–	5 prin-
sipper for foretrukket legemid-
del og interessehåndtering.
Årlig ressursbruk: 4	–	6 årsverk,
hvorav 2	–	3 gjenno	mføring an-
bud, 1 etterskuddsvis rabatt,
1	–	2 forvalte avtaler og kom-
munikasjon med primærhel-
setj.
Bedre ressursbruk gjennom
prisrabatt og prisbevisst valg
av legemiddel innen terapeu-
tisk likeverdige alternativer.
Tiltaket kan møte motstand fra
pasientorgan	isasjoner. V	iktig
med forankring 	i spesialist	-	 og
primærhelsetjenesten	.
Trinnpris:	 Fjerne 35
pst.	-	kuttet og gå rett til
kuttsats 2, jf. 	avsnitt
14.7
15	–	100 mill. 	kroner 	år-
lig	 besparelse,	 av-
hengig av samlet om-
setning på le	g	emidlene
som går over til trinn-
pris
Admin. forenkling, med beskje-
den implementeringskostnad	,
antakelig under ett årsverk	.
Forenkler og gir besparelse.
Men går utover grossistenes
avanse første trinnprisperio-
den. Vurderer risikoen for at
dette forsinker o	ppstart av ge-
nerisk konkurranse som liten.
Grossistenes økonomiske si-
tuasjon må sees på helhetlig
og bør ikke sette begrensinger
for dette forslaget.
Trinnpris:	 Revurdering
av trinnprisnivået etter
for eksempel	 ca. 	ti	 år,
jf	. avsnitt 14.7
Forventer bespa	relser,
jf. relativt høyt prisni-
vået på eldre trinnpris-
legemidler 	sammenlig-
net med svensk nivå.
Men revurdering kan
innebære både opp	-	 og
nedjustering. Hensikt
med ev. oppjustering
er å redusere risiko for
avregistrering og lege-
middelmangel.
Burde være sam	menli	g	nbart
med prosessene for skjønns-
messig justering i dag. Arbei-
det med å revurdere trinnpri-
sene kan sammenli	g	nes med
den årlige revurderingen av
maksimalprisene. Siden det
kun er snakk om revurdering
av 5	–	10 virkestoff per år,
burde dette ikke være sær	lig
ressurskrevende sammenli	g-
net med arbeidet man gjør
med å revurdere maksimalpri-
sene årlig.
Systematiserer og tydeliggjør
SLVs rom til å skjønnsmessig
justere trinnprisene på eldre
legemidler. Potensielt direkte
besparende dersom revalue-
ringen gir grunn	lag for nedjus-
tering av trinnprisen.
Men reduserer forutsigbarhe-
ten for leverandørene og kre-
ver ressurser i SLV.

88	 	Tiltakseffekten og økonomiske og administrative konsekvenser er beregnet med utgangspunkt i data over faktiske kost-
nader og markedssituasjonen i 2019. Legemidler går av patent, og det forventes at det kommer nye legemidler inn 	i
ordningen. Dette gir årlige variasjoner mht gevinstpotensial og forventet effekt av de markedsregulerende tiltakene.
Det må derfor forventes årlige svingninger i besparelsene, noe som er illustrert gjennom intervaller der også øvrig
usikkerhet er hensynt	att. Se avsnitt 16.2.1 for beskrivelse av sammenhengen mellom tiltakseffekt og utgiftsveksten
framover.

Riktige legemidler til rett pri	s

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	214

Forslag	 	Tiltakseffekt	 basert på
2019
Øk.ad.konsekvenser 	 	Fordeler og ulemper
Innstramming	 lege-
reservasjon	 /	ø	kt doku-
mentasjonskrav	/ev.
søknad/mer av målret-
tet kontroll	, jf	. 	kapittel
15	.
Bedre beslutnings-
støtte for 	fastlegene
for å bidra til en mer
effektiv behandling der
det er enklere for le-
gene å rekvirere i tråd
med refusjonsvilkå-
rene
30	–	100 mill. kroner
Avhengig av hvor inn-
gripende tiltak som vel-
ges er potensielt over
100 mill	. kroner årlig
besparelse mulig (av
totalt 190 mill. kroner
merutgifter legereser-
vasjon). Legemiddelet
med høyest merkost-
nad utgjør alene 27
mill. kroner.
Innstramninger i lege-
reservasjoner er en
nødvendig forutsetning
for å realisere det fulle
gevinstpotensialet ved
innføring av anbud.
Di	sse gevinstene kom-
mer i tillegg til gevins-
ten av tiltak for å få
ned kostnadene ved le-
gereservasjoner i da-
gens situasjon.
1	–	2 årsverk årlig på økt kon-
troll og kommunikasjon med
legene.
Ev. søknadskrav ifb. reserva-
sjon på utvalgte legemidler
med høy merko	stnad vil i til-
legg anslagsvis kreve ressurser
per søknad sammenlignbart
med søknader for individuell
stønad. Antar 0	–	2 årsverk av-
hengig av antall områder om-
fattet.
Bedre opplæring av fastlegene,
tydeligere og enklere refu-
sjonsvilkår og utvikling av
bedr	e beslutningsstøtte bør
kunne prioriteres som en del
av det generelle utviklingsar-
beidet for å bedre rammevilkå-
rene og kvaliteten i primærhel-
setjenesten.
Bedre ressursbruk som følge
av at folketrygden i mindre
grad belastes ikke	-	medisinsk
begrunnede leger	eservasjo-
ner.
Men kan møte motstand fra
pasientorganisasjoner. V	iktig å
samarbeide med legene om
konkrete tiltak for å sikre treff-
sikkerhet 	og unngå/minimere
merarbeid for legene.
16.2.1	 	Sammenhengen mellom tiltakseffekt og utgiftsframskrivingene
Utgiftene til blåreseptordningen vil øke fremover. 	Demografisk utvikling alene anslås å gi en utgifts-
vekst på 18 pst. fra 2019 til 2030. 	Legemiddelforbruket over blåreseptordningen har historisk økt
mer enn befolkningsveksten, blant annet som følge av at n	ye og bedre legemidler er inkludert i ord-
ningen. Dersom forbruks	-	 	og prisveksten fra 2015	–	2019 fortsetter, vil blåreseptrefusjonen øke til
anslagsvis	 17 mrd. 	kroner i 2030, 	som er en vekst på 80 pst. fra 2019.
Alt annet likt tilsier 	vekstanslag	 	på 80 pst. 	i løpet av ti år	 	en tilsvarende vekst i 	de skisserte 	tiltaks-
effekte	ne i 	Tabell 	16	.	1	. D	et er 	imidlertid	 ikke direkte sammenheng mellom 	total blåresept	omsetning
og 	omsetningen av legemidler med	 potensiale for terapeutisk konkurranse	, som anbudseffekten av-
henger av, eller samlet omsetningen på legemidler som går over til trinnpris eller er på trinnpris, som
tiltakseffekten av hhv. høyere trinnpriskutt første 6 mnd. og	 	innstramming av legereservasjon av-
henger av	.
Trinnprisede legemidler har utgjort en stigende andel av refusjonsvolumet (målt i DDD), fra 48 pst. i
2010 til 61 pst. i 2019, men samtidig en fallende andel i kroner. Den viktigste driveren bak utgifts-
veksten	 det siste tiåret har isolert sett vært forbruksvekst på eldre legemidler (over 60 pst.). Fallende
gjennomsnittspris på eldre legemidler har bidratt til å dempe utgiftsveksten og eldre legemidlers
betydning for totalutgiftene. Pris	-	 	og forbruksvekst på nye	 	legemidler har til sammen stått for litt
over halvparten av utgiftsveksten, j	f. kap	ittel	 	4	.2. Det siste tiåret har det altså vært en dreining i
retning av økt forbruk både av, i snitt stadig billigere, gamle legemidler, og parallelt også nye, svært
kostba	re, legemidler. Både eldre og nye legemidler har vært om lag like viktige drivere bak utgifts-
veksten.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	215

Effekten av anbudstiltaket kan antas å avhenge av forbruks	-	 og prisveksten på nye legemidler, mens
tiltak knyttet til legereservasjon og trinnpriskutt kan	 antas å avhenge av forbruks	-	 og prisveksten på
eldre legemidler. 	Dersom eldre og nye legemidler også fr	e	mover er ca. like viktige drivere for utgifts-
veksten, kan vi legge til grunn at tiltakseffekten øker i takt med utgiftsveksten totalt.
16.2.2	 	Avhengigheter m	ellom tiltakene, gevinstpotensial og usikkerhet
De to forslagene til justering av trinnprismodellen er uavhengig av hverandre og de andre to forsla-
gene. Innstramming av legereservasjon kan også gjøres alene, uavhengig av de andre forslagene.
Men anbud og i	nnstramming av legereservasjon henger sammen fordi realisering av store besparel-
ser gjennom anbud vil kreve at man er villig til å være relativt streng på å begrense reservasjon mot
et foretrukket legemiddel innen en gruppe terapeutisk likeverdige legemidl	er. Dersom staten er villig
til dette, vil det være inkonsistent om myndighetene har høyere betalingsvillighet for at pasienter
skal ha rett til å reservere seg mot generisk bytte enn terapeutisk.
En innstramming av mulighetene til legereservasjon, elle	r andre tiltak for å sikre at legene følger opp
anbudsresultatet, er avgjørende for en full gevinstrealisering ved anbud. Dersom det ikke foreligger
en villighet og	 aksept for å være «hard i klypa	»	, med få 	unntak de stedene man går inn for terapeutisk
konk	urranse og der man ikke har god medisinsk begrunnelse for legereservasjon for generisk bytte,
vil gevinstpotensialet ved anbud neppe kunne realiseres fullt ut. Anbud vil likevel kunne realisere
gevinster som forsvarer tiltakskostnadene, men usikkerheten vi	l øke.
Gevinstpotensialet med forutsetninger er oppsummert i følgende tabell:
Tabell 	16	.	2	 	Gevinstpotensial, forutsetninger og usikkerhet
Tiltak	 	Anslått gevinstpotensial	 	Forutsetninger og usikkerhet
Anbud	/ 	terapeutisk konkur-
ranse på utvalgte områder,
jf. 	kapittel	 13
•	 	År 0: Første anbud utlyses, ef-
fektivt fra År 1
•	 	År 1: 50	–	100 mill. kr	oner
•	 	År 2: 100	–	200 mill. kr	oner
•	 	År 3: 200	–	400 mill. kr	oner
•	 	År 4: 250	–	550 mill. kr	oner
•	 	År 5: 300	–	600 mill. kr	oner
Full gevinstrealisering krever at anbudsresultatet aksepte-
res og følges opp av leger og pasienter. For å sikre dette
anbefaler vi at en ekspertgruppe fastsetter hvilke legemid-
ler som utsettes for anbudskonkurranse.
Det er behov for en gjennomgang av eksis	terende forskrif-
ter for å vurdere mulige tilpasninger. Dette kan kreve 2	–	5
år, avhengig av hvilken prioritet arbeidet gis.
Organisering og plassering av anbudsregime må vurderes
og fastsettes. 	Kapittel	 13 viser en mulig løsning.
Implementeringskostnader 	og øvrige administrative	-	 	og
økonomiske konsekvenser er omtalt i 	kapittel	 13. Identifi-
serte kostnader er langt lavere enn nedre kostnad for an-
slått årlig gevinst. Tiltaket vurderes dersom som sam-
funnsøkonomisk lønnsomt, med lav risiko forutsatt at opp-
følgi	ng av anbudsresultatet sikres i tilstrekkelig grad.
Trinnpris:	 Fjerne 35 pst. kut-
tet og gå rett til kuttsats 2
15	–	100 mill. kr	oner	 årlig	 	Gevinstrealisering er administrativt avhengig av kuttsatsen
og samlet omsetning for legemidler som kommer på trinn-
pris. Dette vil variere fra år til år.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	216

Tiltak	 	Anslått gevinstpotensial	 	Forutsetninger og usikkerhet
Trinnpris:	 	Revurdering av
trinnprisnivået etter 	for ek-
sempel	 ca. 	ti	 år
Usikkert, men mest sannsynlig 	be-
sparelser som følge av to effekter:
1)	 	Lavere priser på eldre le-
gemidler 	–	 observasjoner viser at
Norge ligger høyere i pris på en
del legemidler i denne kategorien
enn Sverige
2)	 	Høyere priser på legemid-
ler der pris risikerer å skape en
mangelsituasjon med p	åfølgende
utilsiktede kostnader ved bruk av
alternativer
God oversikt over leverandørmarkedet og årsaker til
mangel/av registeringer for å sikre hensiktsmessige pris-
justeringer og for unngå å øke prisen utover det som er
nødvendig for å holde leverandør og	 ønskede produkter i
det norske markedet.
Innstramming i legereser-
vasjoner og bedre beslut-
ningsstøtte for fastleger
30	–	100 mill. kroner per år vurdert
som selvstendig tiltak.
En nødvendig forutsetning for å rea-
lisere full gevinstrealisering ved an-
bud
Dialog og samarbeid med fastleger og apotekbransjen for
å sikre løsninger som er effektive, sparer tid og øker kvali-
teten på arbeidet.
Forhandlinger og refusjons-
kontrakter
Videreføring av praksis som er inn-
ført og testet ut
Gjøres i dag, men er et relat	ivt nytt tiltak. Vi anbefaler at
praksisen videreføres.
Gjennomgang av utvalgte
legemiddelområder med
høye refusjonskostnader
og/eller høy vekst
Kostnadsmessig usikker effekt, men
kan bidra til å realisere helse	-	 	og
samfunnsøkonomiske gevinster og
gi bed	re budsjettkontroll.

16.3	 	Konsekvenser for ulike aktører
Hovedformålet med de foreslåtte tiltakene er å dempe utgiftsveksten på blåreseptordningen og å
bidra til en mer effektiv ressursbruk. En demping av offentlige utgifter betyr nødvendigvis at enkelte
andre aktører også får en dempet inntektsvekst. Ved innfør	ing av anbud vil legemiddelprodusentene
som utsettes for anbud påføres kostnader ved deltagelse i anbud, og de vil oppnå lavere priser enn
de ellers ville fått. Vinneren av anbudskonkurransen vil sikres et større volum enn de forventnings-
messig ville fått 	uten anbud. Dette vil kompensere for noe, eventuelt hele tapet, ved lavere pris. De
øvrige deltagerne vil trolig også få lavere pris for sine produkter, og et forventningsmessig lavere
volum enn de ville hatt uten anbud.
Fjerning av det første trinnpriskuttet har betydning for apotekenes avanse. 	L	everandørene forventes
ikke å bli berørt i noen vesentlig grad i og med at de allerede må konkurrere og presse ned prisene
for å få innpass hos grossistene/apotekene.
En innstram	ming av reservasjonsmulighetene og innføring av anbud vil i større grad enn i dag styre
hvilke legemidler pasientene skal få tilgang til. Avhengig av hvordan anbudsregimet utformes vil også
pasienter med kroniske sykdommer måtte forholde seg til krav om å 	bytte til anbudsvinneren der-
som det ikke foreligger tungtveiende medisinske grunner til å unngå bytte. Dette kan oppleves som
belastende for pasientene og potensielt også øke risikoen for feilbruk. Erfaringer fra Danmark tilsier
imidlertid at dette vil vær	e en forbigående problemstilling. Pasientene vil over tid vende seg til å
bytte, og dersom det skapes tillit til systemet vil også en eventuell placeboeffekt reduseres over tid.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	217

Vi forventer at legemiddelgrossistene vil tjene på innstramming av reservasjo	nsmuligheten. Reser-
vasjoner sikrer originalprodusenten et større volum uten å måtte senke sine priser. Det er grunn til
å tro at det svekker konkurransen i leverandørmarkedet, og dermed også grossistenes forhandlings-
posisjon.
Fastleger og andre leger som	 	rekvirerer legemidler under blåreseptordningen vil ved en innstram-
ming i muligheten til legereservasjoner oppleve dette som negativt og begrensende for deres faglige
vurderinger. På den andre siden vet vi at fastleger har et stort tidspress, og at de også	 	bruker mye
tid på legemiddellister og oppfølging av pasientenes medisinbruk. Kontroller Helfo har gjennomført
viser også at en stor andel av legene som rekvirerer feil, eller som har reservert mot bytte uten faglig
begrunnelse, har en intensjon om å følge	 	refusjonsvilkårene og praktisere reservasjonsretten i tråd
med regelverket. Bedre beslutningsstøtte og opplæring av legene, der oppfølging av refusjonsvilkår
inngår som en del av legemiddelopplæringen, vil kunne spare tid og øke kvaliteten i fastlegeledde	t.
Dersom det utvikles tiltak i samarbeid med fastlegene, er det vår vurdering at det er mulig å finne
frem til innstrammingstiltak som vil kunne bidra til å lette hverdagen for fastlegene, samtidig som
kvaliteten på legemiddelrekvireringer heves.
Innføri	ng av anbud eller økt bruk av konkurranselignende mekanismer krever at legene følger opp.
For å unngå at legene skal komme i situasjoner der refusjonsvilkår og vilkår for legemiddelreserva-
sjoner kommer i konflikt med legenes faglige integritet, er det vikt	ig at legene har respekt og tillit til
vurderingene som gjøres. En godt sammensatt faggruppe som velger ut legemidler for anbud, og
som setter vilkårene for hva som er terapeutisk og generisk likeverdige, er viktig for å få legenes
lojalitet til blåresepto	rdningen, og for å unngå at legene opplever vilkårene som faglig belastende
eller innsnevrende for den behandlingen de mener er riktig for pasientene.

Riktige legemid	ler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	218

Referanser
Apotekforeningen. (2017). Medisinbytte: Reservasjoner koster 285 millioner.
www.a	potek.no/nyhetsakriv.
Apotekforeningen. (2018). 	Vil legemiddelutgifter i Norge g	å	 opp eller ned hvis vi bruker andre lands
priser?
Apotekforeningen. (2019). Kartlegging av legemiddelmangel i apotek.
Apotekforeningen. (2020). 	Apotekstatistikk	. Hentet Dese	mber 2020 fra apotek.no:
https://www.apotek.no/statistikk/apotekstatistikk/apotek
Arrow, K. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. 	American Economic
Review	.
Bioworld. (2020). 	Blockbusters: Drugs to Watch in 2020	. Hentet fra bioworld	.com:
https://www.bioworld.com/drugstowatch2020
Caparrotta, T. M., Blackbourn, L., Stuart, M., Chalmers, J., Lindsay, R., McCrimmon, R., . . . Colhoun,
H. M. (2020). Prescribing Paradigm Shift? Applying the 2019 European Society of Cardiology	–	Led
Guideline	s on Diabetes, Prediabetes, and Cardiovascular Disease to Assess Eligibility for Sodium	–
Glucose Cotransporter 2 Inhibitors or Glucagon	-	Like Peptide 1 Receptor Agonis. 	Diabetes Care
2020;43:2034	–	2041 | https://doi.org/10.2337/dc20	-	0120	.
Cockburn, I. M., Lanjouw, J. O., & Schankerman, M. (2016). Patents and the Global Diffusion of New
Drugs. 	American Economic Review	, ss. 136	-	164.
Copenhagen Economics. (2018). 	Study on the economic impact of supplementary protection
certificates, 	pharmaceutical incentives and rewards in Europe.	 Den europeiske union.
Dalen, D. (2020, 5). Med forhandlingsmakt skal legemiddelprisen fastsettes. 	Samfunnsøkonomien	.
Dalen, D., Furu, K., & Locatelli, M. (2011). Generic substitution: micro evidence from reg	ister data
in Norway. 	Eur J Health Econ 2011; 12; 49	–	59. 	.
Directive 2001/83/EC on the Community code relating to medicinal products for human use,
Directive 2001/83/EC (The European Parliament and the Council og the European Union november
28, 2001).
DSB.	 (2018). Risikoanalyse av legemiddelmangel.
Ellison, J. M. (2020, november 9). 	What’s New in the Alzheimer’s Treatment Pipeline?	 Hentet fra
Bright Focus Foundation: https://www.brightfocus.org/alzheimers/article/whats	-	new	-	alzheimers	-
treatment	-	pipeline
EY o	g Vista Analyse. (2019). 	Evaluering av fastlegeordningen.	 EY og Vista Analyse .
Folkehelseinstituttet. (2017, juni 2). 	Diabetes i Norge	. Hentet fra fhi.no:
https://www.fhi.no/nettpub/hin/ikke	-	smittsomme/diabetes/#konsekvenser	-	av	-	diabetes
Folkehelseinstitut	tet. (2018, januar 29). 	Nye beregninger: 150 000 har kols	. Hentet fra fhi.no:
https://www.fhi.no/nyheter/2018/150	-	000	-	har	-	kols/

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	219

Folkehelseinstituttet. (2018, august 10). 	Nye tilfelle av type 2 diabetes redusert med ein tredel på
seks år	. Hentet fra fhi.no:	 https://www.fhi.no/nyheter/2018/nye	-	diabetestilfeller	-	redusert	-	med	-	en	-
tredel/
Furu K, H. V. (2018). 	Legemiddelbruk hos barn og unge i Norge 2008	-	2017.	 Folkehelseinstituttet.
Gao, B. Y. (2020). Efficacy and Safety of Rimegepant for the Acute Treatment of M	igraine: Evidence
From Randomized Controlled Trials. 	Frontiers in pharmacology	(10), s. 1577.
Habl, C., Schneider , P., Németh, G., & Šebesta, R. (2018). 	Euripid Guidance Document on External
Reference Pricing (ERP).	 EU 	-	 Ref. Ares(2018)4050003 	-	 	31/07/2018	.
Hauschultz, F. P., & Munk	-	Nielsen, A. (2017). Priscykler i markedet for receptpligtig medicin efter
patentudløb. 	Konkurrence	-	 og Forbrugerstyrelsen	.
Helfo. (2014). 	Oppfølging av oksykodon kontroll.	 Helfo, Rapport 2	-	2014 .
Helfo. (2016). 	Forskrivning p	å	 bl	å	 resept 	–	 reservasjon mot bytte av likeverdige legemidler. Lege.
Helfo, Kontrollrapport 17	–	2016.
Helfo. (2017). 	Forskrivning på blå resept 	-	 reservasjon mot bytte av likeverdige legemidler.	 Helfo:
Kontrollrapport 17	-	2016.
Helse	-	 og omsorgsdepartementet. (2015). 	Meld. St. 28 (2014	-	2015). Legemiddelmeldningen.	 Helse	-
og omsorgsdepartementet.
Helse	-	 og omsorgsdepartementet. (2016). 	Meld. St. 34 (2015	–	2016), Verdier i pasientens
helsetjeneste 	—	 Melding om prioritering.
Helse	-	 og omsorgsdepartementet. (2020). 	Anbud på legemidler som finansieres av folketrygden.
Notat fra tverretatlig arbeidsgruppe til Helse	-	 og omsorgsdepartementet .
Helse	-	 og omsorgsdepartementet. (2020, juni 29). 	Høring 	-	 forslag til endringer i apotekloven § 	6	-	6	.
Hentet fra Regjeringen.no: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing	---	forslag	-	til	-
endringer	-	i-	apotekloven	--	6	-	6/id2721390/
Helse	-	 og omsrogsdepartementet. (2015). 	Meld. St. 28 (2014	-	2015) Legemiddelmeldningen.	 Helse	-
og omsorgsdepartementet.
Hel	sedirektoratet. (2019). 	Nasjonal legemiddelberedskap.	 Helsedirektoratet, rapport, sist faglig
oppdatert 21.06.2019.
Helsenorge.no. (2020, 06 05). 	Legemdiler	. Hentet fra Helsenorge.no:
https://helsenorge.no/legemidler
Jøsendal, A. (2018). Reservasjon mot ge	nerisk bytte 	–	 omfang, kostnader og betydning av pris.
Norsk Farmaseutisk Tidsskrift 2/2018	.
Konkurransetilsynet. (2004, 11 8). 	Høring 	-	 Trinnpris for visse legemidler .	 Hentet fra
Konkurransetilsynet.no: https://konkurransetilsynet.no/wp	-	content/uploads/2	018/08/h2004	-
1065_trinnpris.pdf
Legemiddelindustrien. (2019). 	Tall og fakta 2019. Legemidler og helsevesen.	 LMI.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	220

Legemiddelindustrien. (2020). 	Tall og fakta	. Hentet Desember 2020 fra lmi.no:
https://www.lmi.no/lmi/nyttige	-	lenker/tall	-	og	-	fakta/
Legemiddelverket. (2020, 11 15). 	FEST 	-	 informasjon om alt du kan få på resept i Noreg	. Hentet fra
https://legemiddelverket.no/andre	-	temaer/fest/fest	-	informasjon	-	om	-	alt	-	du	-	kan	-	fa	-	pa	-	resept	-	i-
noreg
Legemiddelverket, T. nr. 14/19. (2019). Hentet fra Nyhter f	ra Legemiddelverket :
https://legemiddelverket.no/Documents/Bivirkninger%20og%20sikkerhet/Råd%20til%20helsepers
onell/NYL/2019/2019_nr14_lavoppløslig.pdf
Mahlich, J., & Yurtoglu, B. (2019). Returns on different types of investment in the global
pharmaceutic	al industry. 	Managerial and Decision Economics, 40(1), 16	–	 36.
Maini†, L., & Pammolli‡, F. (2020). 	Reference Pricing as a Deterrent to Entry: Evidence from the
European Pharmaceutical Market	∗	.
Nature Review Drug Discovery. (2019). 	18	, ss. 85	-	89.
Norwegia	n Medicines Agency. (2019). 	Summary report on a survey on supply disruption situations
in Norway.	 	Legemiddelverket, 11.november 2019.
Novartis. (2020). 	Year 2019 Product Sales	. Hentet fra novartis.com:
https://www.novartis.com/investors/financial	-	data/prod	uct	-	sales
Nye Metoder. (2020, 06 10). 	https://nyemetoder.no	.
OECD. (2019). 	OECD Data	. Hentet fra Pharmaceutical spending:
https://data.oecd.org/healthres/pharmaceutical	-	spending.htm
Ot.prp. nr. 29, Om lov om apotek (apotekloven) (1998	–	99).
Pammolli, F., Magazzini, L., & Riccaboni, M. (2011). The productivity crisis in pharmaceutical R&D.
Nature Reviews Drug Discovery	, ss. 428	-	438.
Raknes, G., & Giverhaug, T. (2020, 11 9). Problematiske protonpumpehemmere. 	Tidsskriftet: Den
norske legeforeing	.
Rémuzat, C., Urbinati, D., Mzoughi, O., El Hammi, E., Belgaied, W., & Toumi, M. (2015). Overview of
external reference pricing systems in Europe. 	J Mark Access Health Policy. 2015;3:1	–	11.
Schneeweis, S. (2007). Reference drug programs: effectiveness and	 policy implications. 	Health
Policy, Volume 20, Issue 2	, ss. 273	–	286.
Schneeweiss, S., Dormuth, C., Grootendorst, P., Soumerai, S., & Maclure, M. (2004). Net health
plan savings from reference drug pricing for angiotensin	-	converting enzyme inhibitors in el	derly
British Columbia residents. 	Medical care	(42), ss. 653	-	660.
Statens legemiddelverk. (2016). 	Evaluering av apotekavanse og trinnpris.	 Statens legemiddelverk
1.desember 2016.
Statens legemiddleverk. (2016). 	Legemiddelmangel og avregistreringer tidligere	 år	. Hentet fra
https://legemiddelverket.no/legemiddelmangel/legemiddelmangel	-	og	-	avregistreringer	-	tidligere	-	ar

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	221

Statista. (2020). 	Global pharmaceutical sales from 2017 to 2019, by region	. Hentet fra statista.com:
https://www.statista.com/statistics/272181/w	orld	-	pharmaceutical	-	sales	-	by	-	region/
Statistisk sentralbyrå. (2020, august 11). 	Sammenlikning av prisnivå i Europa	. Hentet fra ssb.no:
https://www.ssb.no/priser	-	og	-	prisindekser/statistikker/ppp/aar	-	forelopige	-	tall
Tandvårds	-	 och läkemedelsförmånsverket. (2	019). 	Internationell prisjämförelse 2019.	 Tandvårds	-
och läkemedelsförmånsverket.
Vista Analyse. (2020). 	Omsetning av legemidler p	å	 resept. En deskriptiv analyse av utviklingen i
apotek	-	 og grossistavanse fra 2016	-	2020.	 Vista Analyse, rapport 2020/36, av 	Mari Brekke Holden.
Vogt, H., & Lunde, C. (2018). AD/HD	-	medisinering 	–	 svakt vitenskapelig grunnlag. 	Tidsskrift for den
norske legeforening	(2).
Wong, C. H., Siah, K. W., & Lo, A. W. (2019). Estimation of clinical trial success rates and related
parameters.	 Biostatistics, Volume 20, Issue 2,	, ss. 273	–	286.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	222

Vedlegg
A	 	Vedlegg 	variabellister
A.1	 	Norske data, Farmalogg
Tabell A1	 	Variabelliste Farmalogg
Feltnavn	 	Eksempel
Varenummer
Varenavn
År måned navn	 	Okt 2019
Antall pakninger	 	70000000
Omsetning Eks 	Mva	 	4000000
Omsetning Inkl Mva	 	5000000
Volum	-	omsetning 	DDD	 	10000000
Refusjonsbeløp	 	25000
Resepttype	 	H	-	resept, blåresept	 mm.
Type apotek	 	Primærapotek
Resept/Ordre/Kasse	 	Resept / Ordre / Kasse
Refusjonshjemmel	 	(databegrensninger i tidsserien)
Refusjonskode	 	(databegrensninger i tidsserien)
Reservasjonstype	 	Legereservasjon	 (databegrensninger 2010	-	2013)
Kjønn	 	M/K
Aldersgruppe	 	20	-	24
ATC	 nivå 1
ATC nivå 2
ATC nivå 3
ATC nivå 4
ATC nivå 5
Varekategori	 	Reseptpliktige legemidler / 	Reseptfrie legemidler
Varekategori Detaljert	 	Reseptpliktige legemidler med MT / Reseptpliktige legemidler spe-
sielt godkjenningfritak / Reseptpliktge apotektilvirkede legemidler
/ Reseptfrie legemidler med MT / Reseptfrie apotektilvirkede lege-
midler / 	Andre varer
Maks AIP historisk
Maks AUP historisk
Trinnpris historisk
Byttegruppekode	 (2019)
Markedskategori (ORG/GEN/PI) 	-	 ikke
komplett
ORG/GEN/PI
Reseptgruppe nåverdi	 	A
Navn Form Styrke	 	Risperdal Tab 0,5 mg
Legemiddelform	 	Tablett

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	812	6	-	504	-	2	2021/01	 	223

Feltnavn	 	Eksempel
Enhet for 	kvantum	 	ENPAC
Kvantum	 	20
Styrke	 	0,01
Holdbarhetstid	 	12
Lagringskrav (rom, kaldt, dypfryst)	 	R = rom, K = kaldt, D = dypfryst
Transportbetingelse	 	Med tørris
Farlig gods	 	Brannfarlig
Markedsføringsdato	 	01.05.2019
Utgåttdato	 	01.04.2018
Markedsføringsstatus	 (2019)	 	Markedsført / utgått / midlertidig utgått/skal utgå
Produsent 	-	 Innehaver av MT	 	Ratiopharm
Representant	 	Teva Norway AS

A.2	 	Danske data, Medstat
Tabell A3.1	 	Variabelliste Medstat: atc	-	data
Feltnavn	 	Eksempel
atc kode	 	A01AA01
atc	 navn

enhed for mængde	 	DDD
sprog	 	dansk
år	 	2019
sektor	 	sygehussektor
region	 	Hovedstaden
køn	 	Mænd
aldersgrupp	 	15	-	19
antall personer	 	1000
antall personer/1.000 indb

omsætning

tilskudd

solgt mængde

solgt mængde/1.000 indb/dag

andel af 	salget der er personhenførbart	 	98%

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	224

Tabell A3.2	 	Variabelliste Medstat: produktnavndata
Feltnavn	 	Eksempel
atc kode	 	A01AA01
varenummer

pakningsnavn

markedsføringsindehaver

doseringsform

styrke

pakningsstørrelse

registreringsstatus

udleveringsbestemmelse

enhed for mængde	 	DDD
tilskudsstatus

substitutionsgruppe

sprog	 	dansk
år	 	2019
solgt pakninger

solgt mængde

omsætning

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	225

B	 	Legemidler uten DDD
B.1	 	Legemidler uten definert døgndose (DDD)
Tabellene under viser hvilke type legemidler som mangler definerte døgndoser (DDD). I analysene
våre vil disse legemidlene ved noen anledninger ekskluderes, dersom volummålet er nødvendig i
analysen.
Kort oppsummert viser tabellene under at legemidler ute	n definert døgndose typisk forekommer
blant følgende legemiddelformer: krem, øyedråper, injeksjonsvæske, smeltetablett, pulver til injek-
sjonsvæske, infusjonsvæske, gel, øyegel, salve, liniment	-	oppløsning, skum, mikstur mm. Videre fore-
kommer legemidler uten	 definert døgndose hyppigst på legemiddelområde ATC1 D, S og V.
Tabellene er basert på refusjonsbeløp på blåresept paragraf 2 (forhåndsgodkjent) og 3 (individuell
refusjon), bearbeidet av Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg.
Kolonne 2 i tabelle	n viser at tablett er den vanligste legemiddelformen på blåreseptordningen; 38,7
pst. av refusjonsutgiftene i 2019 til hhv. forhåndsgodkjente og individuell refusjon av legemidler un-
der blåreseptordningen knyttet seg til legemidler i tablettform, 15 pst. v	ar injeksjonsvæske og 6,6
pst. kapsler. Tilnærmet alle legemidler i tablettform har definert døgndose; kun 0,9 mill. kroner er
refusjonsutgifter til tabletter uten definert døgndose blant virkestoff som ikke overføres til RHF	-	ene
og i tillegg 1,7 mill. kro	ner blant virkestoffer som er overført til RHF	-	ene per april 2020. Tilsvarende
gjelder kapsel.
Når det gjelder injeksjonsvæsker så er 11 pst. av refusjonsutgiftene til injeksjonsvæsker knyttet til
legemidler uten definert døgndose, hvorav litt over halvpa	rten er utgifter til legemidler som er over-
ført til de regionale helseforetakene per april 2020.
Tabell B1 	 	Andel legemidler uten definert døgndose per legemiddelform (refusjon 2019)
Legemiddelform	 	Legemiddel	-
formens andel
av total refu-
sjon 2019
Total refu	sjon
inkl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
ekskl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
blant RHF	-
overførte
(mill. kr)
Andel uten
DDD og ikke
RHF	-	overført
Andel uten
DDD og
RHF	-
overført
Tablett	 	38.7 %	 	3937	 	 0.9 	 	 1.7 	 	0 %	 	0 %
Injeksjonsvæske	 	15.0 %	 	1524	 	 83.8 	 	 96.0 	 	5 %	 	6 %
Kapsel	 	6.6 %	 	672	 	 2.6 	 	 2.9 	 	0 %	 	0 %
Depottablett	 	5.9 %	 	601	 	 0.0 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Inhalasjonspulver	 	5.1 %	 	513	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Øyedråper	 	2.3 %	 	238	 	 126.5 	 	 0.1 	 	53 %	 	0 %
Enterotablett	 	2.0 %	 	203	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Inhalasjonsaerosol	 	2.0 %	 	200	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Nesespray	 	1.6 %	 	166	 	 0.0 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Smeltetablett	 	1.6 %	 	166	 	 74.8 	 	 -	 	 	45 %	 	0 %
Kapsel med modifisert
frisetting
1.6 %	 	160	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Krem	 	1.6 %	 	159	 	 158.5 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Depotkapsel	 	1.5 %	 	149	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	226

Legemiddelform	 	Legemiddel	-
formens andel
av total refu-
sjon 2019
Total refu	sjon
inkl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
ekskl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
blant RHF	-
overførte
(mill. kr)
Andel uten
DDD og ikke
RHF	-	overført
Andel uten
DDD og
RHF	-
overført
Enterokapsel	 	1.0 %	 	103	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Inhalasjonsvæske	 	1.0 %	 	101	 	 0.2 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Dispergerbar tablett	 	1.0 %	 	101	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Implantat	 	0.8 %	 	84	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Infusjonsvæske	 	0.8 %	 	82	 	 29.7 	 	 28.4 	 	36 %	 	35 %
Mikstur	 	0.7 %	 	76	 	 6.1 	 	 -	 	 	8 %	 	0 %
Tablett med modifisert
frisetting
0.7 %	 	72	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver og væske til de-
potinjeksjonsvæske
0.6 %	 	64	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Intestinalgel	 	0.6 %	 	62	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Depotplaster	 	0.6 %	 	62	 	 0.1 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver til injeksjons-
væske
0.6 %	 	58	 	 55.8 	 	 -	 	 	96 %	 	0 %
Inhalasjonsvæske til ne-
bulisator
0.6 %	 	58	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver og væske til injek-
sjonsvæske
0.5 %	 	51	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Depotinjeksjonsvæske	 	0.4 %	 	38	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Enterodepottablett	 	0.4 %	 	36	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver til mikstur	 	0.3 %	 	33	 	 0.7 	 	 -	 	 	2 %	 	0 %
Gel	 	0.3 %	 	27	 	 17.7 	 	 -	 	 	66 %	 	0 %
Øyegel	 	0.2 %	 	25	 	 24.7 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Depotøyedråper	 	0.2 %	 	24	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Salve	 	0.2 %	 	23	 	 23.2 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Konsentrat til infusjons-
væske
0.2 %	 	22	 	 4.3 	 	 1.4 	 	20 %	 	7 %
Stikkpille	 	0.2 %	 	19	 	 0.1 	 	 -	 	 	1 %	 	0 %
Depotgranulat	 	0.2 %	 	18	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Munnvann	 	0.2 %	 	17	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Rektalvæske	 	0.2 %	 	16	 	 8.1 	 	 -	 	 	51 %	 	0 %
Tyggetablett	 	0.1 %	 	15	 	 0.1 	 	 -	 	 	1 %	 	0 %
Liniment, oppløsning	 	0.1 %	 	14	 	 14.1 	 	 -	 	 	98 %	 	0 %
Pulver til konsentrat til
infusjonsvæske
0.1 %	 	14	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Dråper	 	0.1 %	 	11	 	 0.3 	 	 -	 	 	3 %	 	0 %
Enterogranulat til miks-
tur
0.1 %	 	11	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Sublingvalspray	 	0.1 %	 	10	 	 7.6 	 	 -	 	 	74 %	 	0 %
Munnspray	 	0.1 %	 	9.6	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Skum	 	0.1 %	 	9.5	 	 9.5 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Intravesikaloppløsning	 	0.1 %	 	9.4	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Brusetablett	 	0.1 %	 	8.2	 	 0.3 	 	 -	 	 	4 %	 	0 %
Oppløselig tablett	 	0.1 %	 	7.6	 	 -	 	 	 5.2 	 	0 %	 	69 %
Sublingvaltablett	 	0.1 %	 	7.5	 	 0.4 	 	 -	 	 	6 %	 	0 %

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	227

Legemiddelform	 	Legemiddel	-
formens andel
av total refu-
sjon 2019
Total refu	sjon
inkl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
ekskl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
blant RHF	-
overførte
(mill. kr)
Andel uten
DDD og ikke
RHF	-	overført
Andel uten
DDD og
RHF	-
overført
Øyesalve	 	0.1 %	 	6.4	 	 6.4 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Hudplaster	 	0.1 %	 	6.0	 	 6.0 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Pulver til infusjonsvæske	 	0.1 %	 	5.2	 	 1.2 	 	 -	 	 	24 %	 	0 %
Pulver	 	0.0 %	 	4.9	 	 0.2 	 	 -	 	 	4 %	 	0 %
Medisinert plaster	 	0.0 %	 	4.8	 	 4.8 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Granulat til mikstur	 	0.0 %	 	4.7	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Nesedråper	 	0.0 %	 	4.6	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Tablett til rektalvæske	 	0.0 %	 	4.2	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Enterodepotgranulat	 	0.0 %	 	4.1	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Nesepulver	 	0.0 %	 	3.9	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver til injeksjons	-	/in-
fusjonsvæske
0.0 %	 	3.9	 	 1.0 	 	 -	 	 	25 %	 	0 %
Øyelamell	 	0.0 %	 	3.8	 	 3.8 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Injeksjons	-	/ infusjons-
væske
0.0 %	 	3.1	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Granulat	 	0.0 %	 	3.0	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Sirup	 	0.0 %	 	2.5	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Oppløsning	 	0.0 %	 	2.3	 	 2.3 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Pulver til inhalasjons-
væske til nebulisa
0.0 %	 	2.3	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Rektalskum	 	0.0 %	 	2.0	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Oppløsningsvæske til
parenteral bruk
0.0 %	 	1.6	 	 1.6 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Pulver og væske til injek-
sjons	-	/infusjon
0.0 %	 	1.5	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver og væske til infu-
sjonsvæske
0.0 %	 	1.0	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Skyllevæske	 	0.0 %	 	0.8	 	 0.1 	 	 -	 	 	9 %	 	0 %
Depotgranulat til miks-
tur
0.0 %	 	0.8	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Konsentrat til mikstur	 	0.0 %	 	0.7	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Liniment, emulsjon	 	0.0 %	 	0.6	 	 0.6 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Injeksjons	-	/infusjons-
væske/ rektalvæske
0.0 %	 	0.5	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Sjampo	 	0.0 %	 	0.5	 	 0.5 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Pulver og væske til inha-
lasjonsvæske 	til
0.0 %	 	0.4	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Enterogranulat	 	0.0 %	 	0.4	 	 0.1 	 	 -	 	 	39 %	 	0 %
Munngel	 	0.0 %	 	0.3	 	 0.3 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Injeksjonsvæske, sus-
pensjon
0.0 %	 	0.21	 	0.20	 	 -	 	 	94 %	 	0 %
Transdermalgel	 	0.0 %	 	0.21	 	0.00	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Oral oppløsning	 	0.0 %	 	0.17	 	0.00	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Sugetablett	 	0.0 %	 	0.16	 	0.00	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Injeksjonsvæske/ kon-
sentrat til infusjons
0.0 %	 	0.10	 	0.00	 	 -	 	 	0 %	 	0 %

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	228

Legemiddelform	 	Legemiddel	-
formens andel
av total refu-
sjon 2019
Total refu	sjon
inkl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
ekskl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
blant RHF	-
overførte
(mill. kr)
Andel uten
DDD og ikke
RHF	-	overført
Andel uten
DDD og
RHF	-
overført
Spray	 	0.0 %	 	0.08	 	0.08	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Rektalsalve	 	0.0 %	 	0.07	 	0.07	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Granulat til dråper	 	0.0 %	 	0.06	 	0.00	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Munnskyllevæske	 	0.0 %	 	0.06	 	0.06	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Transdermalspray	 	0.0 %	 	0.05	 	0.00	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Vaginaltablett	 	0.0 %	 	 0.04 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Vagitorie	 	0.0 %	 	 0.03 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Munnsalve	 	0.0 %	 	 0.03 	 	 0.03 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Pulver til injeksjons	-	/in-
fusjons	-	/inhala
0.0 %	 	 0.03 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver til intravesikalsus-
pensjon
0.0 %	 	 0.03 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Tilsetning til badevann	 	0.0 %	 	 0.03 	 	 0.03 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Konsentrat til injeksjons	-
/infusjonsvæsk
0.0 %	 	 0.02 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver og væske til øye-
dråper
0.0 %	 	 0.01 	 	 0.01 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Kombinasjonspakning	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pasta	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 0.01 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Sublingvalfilm	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pulver og væske	 til miks-
tur
0.0 %	 	 0.01 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Medisinsk neglelakk	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 0.01 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Blomst, tørket	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 0.01 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Øredråper	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 0.01 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Urethralstift	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Pudder	 	0.0 %	 	 0.01 	 	 0.01 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Liniment	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Intrauterint innlegg	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Konsentrat til injeksjons-
væske
0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Vaginalinnlegg	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Munnpasta	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Tannpasta	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Impregnert kompress	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Hudstift	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Øre	-	/øye	-	/nesedråper	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100	 %	 	0 %
Vaginalgel	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Konsentrat og væske til
injeksjonsvæske
0.0 %	 	 0.00 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Vaginalkrem	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 -	 	 	 -	 	 	0 %	 	0 %
Øye	-	/øredråper	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
(ikke angitt)	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %
Nesesalve	 	0.0 %	 	 0.00 	 	 0.00 	 	 -	 	 	100 %	 	0 %

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	229

Legemiddelform	 	Legemiddel	-
formens andel
av total refu-
sjon 2019
Total refu	sjon
inkl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
ekskl. RHF	-
overførte
(mill. kr)
Refusjon
uten DDD
blant RHF	-
overførte
(mill. kr)
Andel uten
DDD og ikke
RHF	-	overført
Andel uten
DDD og
RHF	-
overført
Sum total 	 	100%	 	10 167	 	680	 	136
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg	. Ekskl. virkestoff overført til de regionale helseforetakene
per april 2020.
Tabellen under viser 	andelen av refusjonsbeløpet per legemiddelområde per år som knytter seg til
legemidler uten definert døgndose. Virkestoff som er overført til RHF innen april 2020 er ekskludert.
Det fremgår at legemidler uten definert døgndose forekommer hyppig under ATC1 	D, V og S og til
dels M og J. Videre viser kolonnen lengst til høyre at hele 33 pst. av blåreseptrefusjonen knyttet til
legemidler uten definert døgndose er legemidler under område ATC1 D og 24 pst. er under S og 24
pst. under V.
Tabell B2 	 	Andel legemidle	r uten definert døgndose per anatomiske område
Område
(ATC1)
2010	 	2011	 	2012	 	2013	 	2014	 	2015	 	2016	 	2017	 	2018	 	2019
A	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %
B	 	5 %	 	7 %	 	9 %	 	9 %	 	9 %	 	8 %	 	7 %	 	7 %	 	4 %	 	3 %
C	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %
D	 	95 %	 	94 %	 	91 	%	 	87 %	 	83 %	 	78 %	 	77 %	 	78 %	 	82 %	 	82 %
G	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %
H	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %
J	 	8 %	 	9 %	 	7 %	 	9 %	 	9 %	 	10 %	 	9 %	 	9 %	 	8 %	 	9 %
L	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %
M	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	1 %	 	3 %	 	7 %	 	11 %	 	15 %	 	19 %	 	22 %
N	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %	 	1 %
P	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %
R	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %	 	0 %
S	 	29 %	 	35 %	 	37 %	 	40 %	 	44 %	 	48 %	 	48 %	 	50 %	 	52 %	 	53 %
V	 	65 %	 	66 %	 	67 %	 	70 %	 	73 %	 	75 %	 	76 %	 	79 %	 	81 %	 	81 %
Total 	 	3 %	 	3 %	 	4 %	 	4 %	 	5 %	 	5 %	 	5 %	 	6 %	 	6 %	 	7 %
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg	. Ekskl. virkestoff overført til de regionale helseforetakene
per april 2020.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	230

C	 	Legereservasjon
C.1	 	Legemidlene med høyest merkostnader knyttet til legereservasjon
Tabell C1 	 	De 25 virkestoffene med høyest beregnet merkostnad knyttet 	til legereservasjon i
2019
ATC	-	kode	 	Refusjonsbe-
løp 2019
A	ntall p	ak-
ninger 	 2019
Andel lege-
reservasjon
av antall pk
Merkostnad lege-
reservasjon
P	reparat	et	 med høy-
est	 merkostnad	 innen
atc	-	koden
A02BC05	 	 86 627 055 	 	 517 491 	 	24 %	 	 26 840 737 	 	Nexium
C10AA05	 	 116 475 853 	 	 1 073 875 	 	9 %	 	 20 392 290 	 	Lipitor
R06AE07	 	 46 399 920 	 	 567 405 	 	9 %	 	 13 494 036 	 	Zyrtec
C09DA06	 	 29 025 065 	 	 198 233 	 	12 %	 	 10 332 246 	 	Atacand Plus
C09CA06	 	 46 307 224 	 	 495 553 	 	8 %	 	 8 864 891 	 	Atacand
C07AB02	 	 119 518 178 	 	 1 612 982 	 	9 %	 	 8 025 256 	 	Selo	-	zok
C10AX09	 	 40 646 014 	 	 141 772 	 	9 %	 	 7 479 216 	 	Ezetrol
N02CC01	 	 80 859 096 	 	 267 318 	 	10 %	 	 7 330 703 	 	Imigran
A02BC01	 	 27 343 977 	 	 105 596 	 	22 %	 	 6 698 875 	 	Losec MUPS
R03AK06	 	 99 979 017 	 	 253 284 	 	13 %	 	 6 283 674 	 	Seretide
C10AA01	 	 43 687 714 	 	 594 709 	 	3 %	 	 5 186 004 	 	Zocor
R03AK07	 	 110 378 655 	 	 227 642 	 	17 %	 	 4 763 909 	 	Symbicort Turbuhaler
C08CA13	 	 23 004 695 	 	 184 229 	 	7 %	 	 4 316 079 	 	Zanidip
N06AB10	 	 38 984 089 	 	 423 717 	 	6 %	 	 3 834 633 	 	Cipralex
C09DA01	 	 22 596 754 	 	 197 952 	 	12 %	 	 3 214 727 	 	Cozaar Comp
R03DC03	 	 23 608 108 	 	 103 914 	 	11 %	 	 2 809 117 	 	Singulair orifarm
C09DA03	 	 22 188 081 	 	 84 230 	 	12 %	 	 2 704 510 	 	**
N05AH03	 	 45 289 391 	 	 167 969 	 	7 %	 	 2 499 909 	 	**
C09CA01	 	 25 983 555 	 	 270 223 	 	6 %	 	 2 329 792 	 	Cozaar
C10AA07	 	 32 565 866 	 	 160 566 	 	14 %	 	 2 325 241 	 	**
N05AH04	 	 70 369 279 	 	 271 746 	 	4 %	 	 2 135 348 	 	**
C09DA04	 	 15 775 101 	 	 66 732 	 	13 %	 	 2 067 925 	 	CoAprovel
C09CA03	 	 27 212 667 	 	 144 336 	 	8 %	 	 1 946 588 	 	CoAprovel
L02BB03	 	 18 183 757 	 	 14 596 	 	4 %	 	 1 909 017 	 	Casodex
N02AA05	 	 26 755 251 	 	 143 999 	 	12 %	 	 1 719 988 	 	**
Sum 25	 	 1	 239,8 mill. 	 	 8 290 067 	 	10 %	 	 159,5 mill.
Totalt	 	9,87 mrd.	 	35,2 mill.	 	4 %	 	189,90 mrd.
Kilde: Vista Analyse, basert på 	rådata fra Farmalogg.
**Ingen varenummer på topp	-	50	-	listen av varenummer med høyest merkostnad knyttet til legereservasjon i 2019.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	231

D	 	Legemidler som overføres til de
regionale helseforetakene
D.1	 	Virkestoff foreslått overført fra blåresptordningen ila 2020	-	2021
Tabell 	D	1 	 	Virkestoff som overføres fra blåreseptordningen til de regionale helseforetakene
ATC_kode	 	Status 	for 	overføring til de regionale
helseforetakene
Refusjonsbeløp 2019 (mill. kroner)
L03AB03	 	Foreslått	 o	verføres ila 2021 	 	0.4
N06BA07	 	Foreslått	 o	verføres ila 2021 	 	6.7
N07XX04	 	Foreslått	 o	verføres ila 2021 	 	13.4
N07XX07	 	 Foreslått	 o	verføres ila 2021 	 	36.1
S01EC02	 	 Foreslått	 o	verføres ila 2021 	 	6.7
A02AH	 	 Overføres september 2020 	 	9.4
A11EX	 	 Overføres september 2020 	 	1.0
H05BX01	 	 Overføres september 2020 	 	8.8
H05BX02	 	 Overføres september 2020 	 	4.3
J06BA01	 	 Overføres september 2020 	 	123.7
J06BA02	 	 Overføres september 2020 	 	0.8
L04AA06	 	 Overføres september 2020 	 	45.5
L04AA10	 	 Overføres september 2020 	 	7.2
L04AA18	 	 Overføres september 2020 	 	37.1
L04AA28	 	 Overføres september 2020 	 	0.1
L04AD01	 	 Overføres september 2020 	 	37.0
L04AD02	 	 Overføres september 2020 	 	102.7
N07XX02	 	 Overføres september 2020 	 	3.7
V03AC01	 	 Overføres september 2020 	 	0.8
V03AC02	 	 Overføres september 2020 	 	0.7
V03AE01	 	 Overføres september 2020 	 	1.1
V03AE02	 	 Overføres september 2020 	 	9.3
V03AE03	 	 Overføres september 2020 	 	9.0
V03AE05	 	 Overføres september 2020 	 	1.2
V03AE09	 	 Overføres september 2020 	 	13.4
V03AE10	 	 Overføres september 2020 	 	2.9
V04CD01	 	 Overføres september 2020 	 	1.2
Kilde: Helsedirektoratet

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	232

E	 	Metode framskrivinger
E.1	 	Prisutvikling rensket for valutakurseffekt
For hvert legemiddelområde beregnes årlig gjennomsnittspris	 	(kroneomsetning delt på volumomset-
ning i DDD for ATC2	-	gruppen per år). Siden kronen har svekkes seg i løpet av tiåret, drar det isolert sett
opp snittprisen. Denne valutakurseffekten ønsker vi å renske ut av den historiske prisutviklingen, da
beste anslag 	for valutakursutviklingen framover er dagens kurs. For å renske ut kronesvekkelsen fra
prisutviklingen har vi benyttet et vektet snitt av historiske månedlige 	valutakurser (	dataserie 	fra SLV med
deres vekting av valutakursene	, hhv. 6/9	-	dels vekt på euro og	 	1/9 på hver av DKK, SEK og GBP	). Basert
på denne indeksserien fra SLV har vi beregnet gjennomsnittskurs per år og vekst fra år til år i snittkursen
(tabell under). Disse årlige vekstratene i den vektede valutakursen er benyttet til å renske ut valutakurs-
e	ffekten fra prisutviklingen.
Valutakursen har betydning for prisen på legemidler for det første ved å ha direkte betydning for mak-
simalprisen for en rekke legemidler. Videre påvirkes legemiddelprodusentenes prissetting av valutakur-
sen. Legemidler på trinnp	ris 	påvirkes imidlertid ikke av valutakursutviklingen, da trinnpriser beregnes ut
ifra historisk pris for maksimal AUP ved innføring av trinnpris. I anslagene hensyntas dette ved å beregne
andelen trinnprisvolum per legemiddelområde	 per år, og benytte dett	e som vekting for i hvor stor grad
valutakursutviklingen har slått inn. Dersom 30 pst. av volumet er trinnprislegemidler, renskes 70 pst. av
valutakursutviklingen ut av prisutviklingen.
Tabell E1	.1	 	Valutakursutvikling i forhold til referanselandene
År	 	Be	regnet vekst i gjennom-
snittskurs (t/t	-	1)
Gjennomsnittlig indekskurs (vektet snitt av
euro, DKK, SEK, GBP fra SLV)
2011	 	 	0.98
 95.44
2012	 	 	0.97
 92.48
2013	 	 	1.04
 96.23
2014	 	 	1.07
 102.86
2015	 	 	1.08
 110.78
2016	 	 	1.03
 113.80
2017	 	 	1.00
 113.34
2018	 	 	1.02
 115.54
2019	 	 	1.03
 118.45
Kilde: Vista Analyse, basert på valutakursindeks fra Legemiddelverket (SLV)

Tabellen under viser hvor stor andel av blåreseptomsetningen i 2019 som tilskrives legemidler utenfor
trinnprissystemet, som i hovedsak selges til makspris og følgelig 	påvirkes av valutakursen opp mot refe-
ranselandene. Omsetning av v	irkestoff 	som er besluttet overført til de	 regionale helseforetakene	 i løpet
av 2020	-	21 er ekskludert fra oversikten.

Riktige legemidler til rett	 pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	233

Tabell E	1.	2 	 	Andel legemidler 	utenfor 	trinnprissystemet i 	blåreseptordningen
ATC1	 	Omsetning uten trinnpris
2019 (kroner)
Omsetning totalt
2019 (kroner)
Andel ikke trinnpris 2019
(basert på kr	-	omsetning)
A	 	 1 498 861 301 	 	 1 785 462 701 	 	84 %
B	 	 1 329 753 439 	 	 1 423 746 269 	 	93 %
C	 	 671 865 407 	 	 1 683 543 611 	 	40 %
D	 	 326 156 463 	 	 327 264 085 	 	100 %
G	 	 314 272 260 	 	 408 321 229 	 	77 %
H	 	 209 759 456 	 	 209 759 456 	 	100 %
J	 	 123 201 927 	 	 175 489 711 	 	70 %
L	 	 278 790 369 	 	 337 679 864 	 	83 %
M	 	 240 957 170 	 	 293 919 867 	 	82 %
N	 	 1 513 052 190 	 	 2 196 645 896 	 	69 %
P	 	 5 023 596 	 	 5 029 158 	 	100 %
R	 	 1 053 687 981 	 	 1 543 483 885 	 	68 %
S	 	 329 748 083 	 	 352 871 931 	 	93 %
V	 	 170 890 346 	 	 170 890 346 	 	100 %
SUM	 	 8 066 019 989 	 	 10 914 108 008 	 	74 %
Kilde: Vista Analyse, basert 	på rådata fra Farmalogg	. Ekskl. virkestoff besluttet overført til de regionale helsefore-
takene ila 2020	-	21.
E.2	 	Overgang til trinnpris for patenterte legemidler
Det er hensyntatt at ikke	-	biologiske patenterte legemidler vil innføres i trinnprissystemet ved pat	entut-
løp ved å gjøre en vektet nedjustering av snittprisen i 2019 med 80 pst. Vekten er andelen legemidler i
2019 målt i volumomsetning som er ikke	-	biologiske orginal	-	legemidler og ikke har trinnpris.
Tabellen under viser hvor stor andel av blåresept	-	volu	m	-	omsetningen i 2019 som er orginalprodukter
(patenter) uten trinnpris per legemiddelområdet. Omsetning av v	irkestoff 	som er besluttet overført til
de	 regionale helseforetakene	 i løpet av 2020	-	21 er ekskludert fra oversikten.
Tabell E	2	 	Andel 	patent	-	omsetning 	i blåreseptordningen
ATC1	 	Ikke	-	biologisk 	orginalprod	ukter	 uten
trinnpris (	Volum DDD	)
Volumomsetning
totalt 2019 	(DDD)
Andel 	ikke	-	biologisk 	patent
(basert på volumomsetning)
A	 	 49 333 560 	 	 249 272 792 	 	20 %
B	 	 48 516 164 	 	 129 678 131 	 	37 %
C	 	 58 846 599 	 	 827 996 546 	 	7 %
D	 	 256 795 	 	 2 685 216 	 	10 %
G	 	 26 078 390 	 	 53 610 723 	 	49 %
H	 	 54 650 049 	 	 68 091 205 	 	80 %
J	 	 420 131 	 	 9 119 870 	 	5 %
L	 	 4 693 153 	 	 23 350 535 	 	20 %
M	 	 17 907 768 	 	 58 944 153 	 	30 %
N	 	 67 703 985 	 	 236 129 679 	 	29 %
P	 	 -	 	 	 836 157 	 	0 %

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	234

ATC1	 	Ikke	-	biologisk 	orginalprod	ukter	 uten
trinnpris (	Volum DDD	)
Volumomsetning
totalt 2019 	(DDD)
Andel 	ikke	-	biologisk 	patent
(basert på volumomsetning)
R	 	 97 161 916 	 	 291 614 094 	 	33 %
S	 	 21 258 511 	 	 35 301 945 	 	60 %
V	 	 -	 	 	 1 757 	 	0 %
SUM	 	 446 827 022 	 	 1 986 632 804 	 	22 %
Kilde: Vista Analyse, basert på rådata fra Farmalogg	. Ekskl. virkestoff besluttet 	overført til de regionale helsefore-
takene ila 2020	-	21.

Riktige legemidler til rett pris

Vista Analyse	 & EY	 	|	 	978	-	82	-	8126	-	504	-	2	2021/01	 	235

Vista Analyse AS
Meltzers gate 4
0257 Oslo

post@vista	-	analyse.no
vista	-	analyse.no