Ny rapport: Overordnet risikoanalyse av pasientsikkerhet i digital samhandling om legemidler gjennom Reseptformidleren

Vista Analyse har i samarbeid med EY, og på oppdrag for Helsedirektoratet , gjennomført en overordnet risikoanalyse av pasientsikkerhet i digital samhandling om legemidler gjennom Reseptformidleren. Formålet med analysen er å identifisere og vurdere forhold som kan påvirke pasientsikkerheten og riktig legemiddelbruk. Dette skal gi Helsedirektoratet et bedre grunnlag for prioritering, styring og videre oppfølging av samhandlingskjeden om pasientens legemiddelbruk . Funnene er sammenstilt og analysert i et verdikjedeperspektiv, med særlig vekt på risiko i grenseflatene mellom aktører, systemer og ansvarsområder. På dette grunnlaget er det utarbeidet et overordnet risikobilde og forslag til risikoreduserende tiltak og virkemidler.

Vi har identifisert betydelig risikoer for pasientsikkerheten og den digitale samhandlingen. Den største risikoen er knyttet til mangelfull overordnet styring og uklar ansvars- og beslutningsfordeling mellom Helsedirektoratet og Norsk Helsenett. Denne risikoen vurderes som stor fordi den også bidrar til å øke sannsynligheten for at andre risikoer inntreffer. Samtidig gir tidvis lav datakvalitet og ufullstendig informasjonsflyt risiko for feil ved forskrivning, utlevering og administrering av legemidler, særlig ved overganger i behandlingsforløpet og i multidoseprosessen. Risikoen forsterkes av utilstrekkelige og lite håndhevede krav, fragmentert avvikshåndtering, svak beredskap og manglende støtte til dialog mellom aktørene.

Vi anbefaler at det iverksettes tiltak for å redusere risikoene. Vi anbefaler totalt 11 tiltak, hvorav 6 er vurdert å ha kritisk eller høy kritikalitet. De viktigste tiltakene vi anbefaler er:

• Etablere en tydelig og bindende styrings- og beslutningsmodell for verdikjeden for digital samhandling på legemiddelområdet. Fordi legemiddelhåndtering er en av helsevesenets mest komplekse prosesser vil vesentlige svakheter i styringen medføre svekket forvaltning, samhandling, rolleforståelse og evne til prioritering av tiltak i verdikjeden. Modellen må tydeliggjøre hvem som har ansvar for hva, hvem som beslutter hva, og hvordan uenighet avsluttes.
• Etablere en nasjonal beredskapsplan. Formålet med en beredskapsplan er å sikre at reserveprosessene som allerede finnes lokalt er samordnet, faktisk innøvd og kjent på tvers av virksomhetene, slik at pasientsikkerheten ivaretas også når digitale løsninger er utilgjengelige.
• Sørge for at alle aktører i samhandlingskjeden får tilgang til samme oppdaterte informasjonsgrunnlag. Formålet er å gi helsepersonell bedre forutsetninger for å oppdage feil, gjennomføre nødvendige kontroller og vurdere behovet for kontakt med forskriver
• Styrke samarbeidet mellom teknologi og helsefag. Helsedirektoratet og NHN bør etablere faste og forpliktende arbeidsprosesser for saker som berører begge virksomhetenes ansvarsområder. Et tettere og mer strukturert samarbeid mellom medisin, helsefag og teknologi vil kunne styrke kvaliteten i beslutningene og bidra til raskere gjennomføring av nødvendige forbedringer. Det vil også gi helsevirksomheter og leverandører større forutsigbarhet om hvilke behov som skal løses, hvilke rammer som gjelder, og hvordan endringer i verdikjeden skal prioriteres og gjennomføres.
• Etablere felles rammeverk for avvikshåndtering. Et felles rammeverk for avvikshåndtering vil sikre at avvik som kan ha betydning på tvers av aktører, blir fanget opp, sammenstilt og fulgt opp, slik at systematiske svakheter kan avdekkes og korrigeres tidligere enn i dag.
• Helsedirektoratet og NHN må ha tilstrekkelige virkemidler for å ivareta sine oppgaver. Formålet er å sikre sammenheng mellom ansvar, myndighet og gjennomføringsevne. Virkemidler, eventuelle sanksjoner, kompetanse og finansiering bør derfor utformes etter at ansvars- og beslutningsmyndigheten er avklart.

Rapporten kan leses her.

Vi ønsker å takke Helsedirektoratet for et meget spennende oppdrag med stor betydning for helse- og omsorgstjenestene. For mer informasjon om analysen ta kontakt med prosjektleder Kristian Roksvaag, kristian.berg.roksvaag@vista-analyse.no eller telefon 41442771.